防范不良事件持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量分析

防范不良事件連續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量美國調(diào)查報(bào)告在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)、事故發(fā)生率統(tǒng)計(jì)中醫(yī)師38%藥師11%護(hù)士38%但其別人發(fā)生的差錯(cuò)、事故中與護(hù)士有關(guān)2%全球關(guān)注病人安全歐盟委員會(huì)指出每年8%～12%住院患者因?yàn)樵悍皆蚴艿絺ι婕白o(hù)理不當(dāng)引起的感染、誤診、用藥錯(cuò)誤澳洲醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會(huì)報(bào)告每10個(gè)患者中就有一種患者遭受應(yīng)可預(yù)防的傷害及與醫(yī)療護(hù)理有關(guān)的不良后果加拿大醫(yī)療不良事件發(fā)生率約10%全球關(guān)注病人安全我國文件顯示護(hù)理不良事件發(fā)生率2.9～16.6％用藥錯(cuò)誤14.9～28.2%跌倒墜床20%皮膚壓傷2.5～11.6％非計(jì)劃性拔管1.胸腔引流管拔脫率3.8%2.氣管插管拔脫率3～22.5%全球關(guān)注病人安全每天10%剛?cè)朐夯颊咴庥鲠t(yī)院不良事件20%患者住院期間遭遇過至少一件不良事件每年幾千萬患者殘疾甚至死亡每年醫(yī)療費(fèi)用增漲高達(dá)幾百億美金國外大型流行病學(xué)調(diào)查顯示：住院患者發(fā)生的醫(yī)療不良事件中30~50%能夠經(jīng)過系統(tǒng)的介入加以防止全球關(guān)注病人安全海恩法則（金字塔理論）事故的發(fā)生是量的積累的成果；再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無法取代人本身的素質(zhì)和責(zé)任心。海恩法則的警示：任何不安全事故都是能夠預(yù)防的！對于工作現(xiàn)場存在的安全隱患任何時(shí)候都不能疏忽！有人說：是人都會(huì)犯錯(cuò)誤，不犯錯(cuò)誤不是人，是天使的夢想。我們不是天使，被稱做白衣天使，所以我們只能努力預(yù)防錯(cuò)誤的發(fā)生。突破經(jīng)驗(yàn)性思維定勢

細(xì)節(jié)決定成敗

惰性

與生俱來的個(gè)性

克服它

因?yàn)橐馔鈺?huì)發(fā)生在我們疏忽的時(shí)候

憑感覺做事情

必將是異想天開因此護(hù)理不良事件有關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容護(hù)理不良事件的定義及分類1護(hù)理不良事件的分級2護(hù)理不良事件發(fā)生的相關(guān)原因4護(hù)理不良事件發(fā)生的人員特點(diǎn)5護(hù)理不良事件報(bào)告激勵(lì)制度流程6護(hù)理不良事件的影響3護(hù)理不良事件防范措施7護(hù)理不良事件分享8一、護(hù)理不良事件的定義及分類不良事件定義：是指在護(hù)理過程中發(fā)生的，不在計(jì)劃中，無法估計(jì)到的或一般不希望發(fā)生的事件，一般稱為護(hù)理差錯(cuò)或事故。為精確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵及降低差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理承擔(dān)與壓力，科學(xué)合理看待護(hù)理缺陷，所以常用護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。不良事件分類：涉及患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、壓瘡、誤吸或窒息、墜床、管路滑脫、燙傷、患者自殺及其他與患者安全有關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。護(hù)理不良事件的分級

I級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能失實(shí)。護(hù)理不良事件的分級II級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。1、發(fā)錯(cuò)藥，打錯(cuò)針，給患者增長痛苦者。2、發(fā)生Ⅱ度壓瘡。3、造成Ⅱ度燙傷。4、未執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)前準(zhǔn)備不合格，造成推遲手術(shù)還未造成嚴(yán)重后果。5、執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)。6、多種管道引流不暢及多種非正常拔管。7、靜脈注射外滲外漏，造成不良后果者。8、未留取標(biāo)本，影響診療治療。9、其他:自殺、走失、針刺傷、跌倒、墜床、輸血輸液反應(yīng)、器械不良反應(yīng)等非正常事件。護(hù)理不良事件的分級Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。1、標(biāo)本留取不及時(shí)，無正當(dāng)理由，還未影響診療治療。2、打錯(cuò)針，發(fā)錯(cuò)藥（一般藥物），還未發(fā)生任何不良反應(yīng)，無不良后果。3、多種檢驗(yàn)前準(zhǔn)備未達(dá)要求，還未影響診療。4、靜脈注射外滲外漏（一般藥物)，5cm<面積<10cm但未造成不良后果者。5、術(shù)前準(zhǔn)備不及時(shí)，還未影響診療。護(hù)理不良事件的分級Ⅳ級事件(隱患事件）：因?yàn)榧皶r(shí)發(fā)覺錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。不良事件分類1類，不良治療：涉及給藥錯(cuò)誤、輸血錯(cuò)誤、醫(yī)療感染暴發(fā)、手術(shù)身份部位辨認(rèn)錯(cuò)誤、體內(nèi)遺留手術(shù)器械、輸液輸血反應(yīng)；2類，意外事件：涉及跌倒、墜床、走失、燙傷、燒傷、自殘、自殺、火災(zāi)、失竊、咬破體溫表、約束不良；3類，醫(yī)患溝通事件：涉及醫(yī)患爭吵、身體攻擊、打架、暴力行為等；4類，飲食、皮膚護(hù)理不良事件：涉及誤吸/窒息、咽入異物、院內(nèi)壓瘡、醫(yī)源性皮膚損傷；5類，不良輔助診查、病人轉(zhuǎn)運(yùn)事件：含身份辨認(rèn)錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、檢驗(yàn)或運(yùn)送中或后病情突變或出現(xiàn)意外；不良事件分類6類，管道護(hù)理不良事件：含管道滑脫、病人自拔；7類，職業(yè)暴露：含針刺傷、割傷；8類，公共設(shè)施事件：涉及醫(yī)院建筑毀損、病房設(shè)施故障、蓄意破壞、有害物質(zhì)泄露；9類，醫(yī)療設(shè)備器械事件：涉及醫(yī)療材料故障、儀器故障、器械不符合無菌要求；10類，供給室不良事件：涉及消毒物品未達(dá)要求、熱源試驗(yàn)陽性、操作中發(fā)覺器械包器械物品不符。非以上所列內(nèi)容則注明是其他情況。發(fā)生護(hù)理不良事件的影響延長病人住院時(shí)間增加病人痛苦增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響醫(yī)院形象影響護(hù)理隊(duì)伍形象護(hù)理不良事件發(fā)生的原因1、評估不足2、溝通不良3、疾病原因4、管理不當(dāng)5、違規(guī)操作12345不良事件的發(fā)生主要與如下原因有關(guān)：護(hù)理不良事件發(fā)生的原因6、培訓(xùn)不到位及個(gè)人能力欠缺7、個(gè)人自律性差8、醫(yī)囑錯(cuò)誤9、設(shè)備設(shè)施缺陷10、其他原因678910不良事件的發(fā)生主要與如下原因有關(guān)引起護(hù)理不良事件的有關(guān)原因主要是與護(hù)理人員本身有關(guān)的原因1、責(zé)任心不強(qiáng)，三查七對制度執(zhí)行不到位3、工作經(jīng)驗(yàn)不足5、護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)格，獎(jiǎng)罰力度不夠

2、專業(yè)理論及技能水平低下4、護(hù)理安全意識缺乏6、護(hù)理人力資源配置不足，工作繁忙引起不良事件有關(guān)原因責(zé)任心不強(qiáng)、核對制度執(zhí)行不到位缺乏工作熱情缺乏自覺遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位對不能自理病人過于依賴家眷（昏迷、癱瘓、骨折）規(guī)章制度執(zhí)行不力（核對制度落實(shí)、巡視、醫(yī)囑執(zhí)行）病情觀察不仔細(xì)對新藥種類、配伍禁忌掌握不夠引起不良事件有關(guān)原因理論技術(shù)水平、工作經(jīng)驗(yàn)不足專業(yè)理論與臨床實(shí)踐脫節(jié)，對培訓(xùn)、考核抱有抵觸情緒；經(jīng)驗(yàn)不足、工作無序、條理不清，不能及時(shí)發(fā)覺病情變化，應(yīng)變、應(yīng)急能力缺乏。引起不良事件有關(guān)原因安全防范意識不強(qiáng)護(hù)士不了解“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無處不在”，忽視醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)這一特殊的職業(yè)特征，不仔細(xì)執(zhí)行三查七對，對患者實(shí)施治療和護(hù)理時(shí)，沒有及時(shí)推行告知義務(wù)，忽視患者的知情同意權(quán)。不堅(jiān)持原則，盲目執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑。書寫護(hù)理文件不規(guī)范。護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上的統(tǒng)計(jì)，在核對時(shí)發(fā)覺未記，但確實(shí)做了，護(hù)理管理上就視為“統(tǒng)計(jì)不全”。護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上的任何文字統(tǒng)計(jì)都是主要的法律證據(jù)，不論什么原因造成的“統(tǒng)計(jì)不全”，在法庭上就會(huì)因證據(jù)不足而敗訴，有理難辯。引起不良事件有關(guān)原因管理人員素質(zhì)有待提升

不注重缺陷管理、管理制度不健全、對缺陷的出現(xiàn)缺乏客觀認(rèn)識

（多以經(jīng)驗(yàn)管理為主，缺乏護(hù)理安全的超前管理意識）易出問題環(huán)節(jié)①危險(xiǎn)時(shí)刻：節(jié)假日、雙休日（人員少，工作忙）②危險(xiǎn)人員：新上崗、實(shí)習(xí)生（生活干擾大、生理周期）③危險(xiǎn)治療：輸血、青霉素注射、氯化鉀、氨茶堿靜脈點(diǎn)滴④對新護(hù)士和護(hù)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)未及時(shí)跟上（新業(yè)務(wù)、技術(shù))引起不良事件有關(guān)原因護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)，獎(jiǎng)罰力度不夠護(hù)士長管理不嚴(yán)，檢驗(yàn)不細(xì)，考核講情面，未能嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量考核原則，考核成果缺乏真實(shí)性。護(hù)士應(yīng)付檢驗(yàn)，日常護(hù)理質(zhì)量原則落實(shí)不到位，敷衍了事，心存僥幸。病房管理不周，地面濕滑造成跌傷，缺乏床擋躁動(dòng)患者墜床，熱水瓶放置不合理造成燙傷等，都是安全隱患。引起不良事件有關(guān)原因護(hù)際關(guān)系不協(xié)調(diào)護(hù)理工作是一項(xiàng)群體性工作，具有廣泛的聯(lián)絡(luò)性。假如護(hù)士之間關(guān)系不協(xié)調(diào)，在工作中不能相互配合，相互照應(yīng)，相互提醒，并及時(shí)發(fā)覺不安全原因，及時(shí)彌補(bǔ)漏洞，易造成護(hù)理不良事件的發(fā)生。護(hù)士與醫(yī)生之間配合不好，醫(yī)囑不能精確實(shí)施，病情變化不能及時(shí)反應(yīng)，也易發(fā)生護(hù)理不良事件。引起不良事件有關(guān)原因心身健康的影響因?yàn)樽o(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，加之目前多數(shù)醫(yī)院護(hù)士缺編，病人、醫(yī)生和醫(yī)院對護(hù)理期望值較高造成護(hù)士工作繁忙，思想壓力大，情緒易波動(dòng)，也易使護(hù)士產(chǎn)生悲觀倦怠心理，體現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，看待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)

46.27％發(fā)生在護(hù)齡5年內(nèi)；

52.54％發(fā)生在護(hù)士職稱；

護(hù)士的評估和溝通能力

直接影響護(hù)理質(zhì)量。

2023年度我院護(hù)理不良事件發(fā)生上報(bào)情況類型

查對不嚴(yán)實(shí)習(xí)生帶教不嚴(yán)

交接班不仔細(xì)漏用、錯(cuò)用藥藥液外滲跌倒墜床其它總計(jì)第一季度7210211730第二季度8540201433第三季度132911825第四季度930030722小計(jì)2513798246110季度護(hù)理不良事件報(bào)告及鼓勵(lì)制度一、報(bào)告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬主動(dòng)報(bào)告的范圍。二、護(hù)理不良事件上報(bào)程序：1、一般不良事件（III、IV級事件）：立即報(bào)告護(hù)士長，24-48小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》上報(bào)護(hù)理部。2、嚴(yán)重不良事件(I、II級事件)：當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長，同步上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部核實(shí)成果后上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士長于6小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》。報(bào)告形式口頭報(bào)告：發(fā)生嚴(yán)重不良事件時(shí)，知情人員立即向護(hù)士長、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報(bào)告事件情況。書面報(bào)告：知情人員書面填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》，由護(hù)士長審閱后上報(bào)護(hù)理部。獎(jiǎng)罰機(jī)制1、鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對主動(dòng)報(bào)告且主動(dòng)并有效實(shí)施整改者予以100元獎(jiǎng)勵(lì)，視情節(jié)輕重可減輕或免于處分，并按照報(bào)告人的意愿對報(bào)告人行為予以保密。2、對阻止重大安全事故發(fā)生的報(bào)告者予以200-500元現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。3、隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重予以50-2023元處分，由此引起的糾紛或事故按《醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故責(zé)任人處理措施（試行）》處理。護(hù)理不良事件上報(bào)流程5、遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)定、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物。6、必要時(shí)進(jìn)行四肢輪番結(jié)扎，每隔5～10分鐘輪番放松一側(cè)肢體止血帶可有效地降低回心血量。7、仔細(xì)統(tǒng)計(jì)患者急救過程。8、患者病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，要點(diǎn)交接班。

不良事件發(fā)生立即報(bào)告護(hù)士長立即采取補(bǔ)救措施護(hù)理部Ⅰ、Ⅱ級6小時(shí)內(nèi)報(bào)告；Ⅲ、Ⅳ級24-48小時(shí)內(nèi)報(bào)告，如情況緊急立即先口頭再書面報(bào)告減輕和消除不良事件造成的不良后果現(xiàn)場查看、處理完善和保管好相關(guān)的記錄和材料針對缺陷進(jìn)行流程及系統(tǒng)再造對不良事件提出處理意見上報(bào)護(hù)理部，討論、提出意見后返回科室進(jìn)行整改科室根據(jù)不良事件情況進(jìn)行原因分析，提出整改措施按性質(zhì)、情節(jié)輕重分別組織本科室甚至全院相關(guān)人員討論（一周內(nèi)）科室每月在護(hù)士會(huì)議上反饋處理結(jié)果科室組織相關(guān)質(zhì)控組成員進(jìn)行檢查，及時(shí)調(diào)整、完善各項(xiàng)制度怎樣防范

護(hù)理不良事件

護(hù)理不良事件的防范措施GrowthStartJump1

2

3

提升對高危患者的觀察能力加強(qiáng)安全教育，提升護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識提升護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平護(hù)理不良事件的防范措施GrowthStartJump4

5

6

建立不良事件主動(dòng)上報(bào)鼓勵(lì)機(jī)制根據(jù)工作量合理配置護(hù)理人力資源實(shí)施人性化的護(hù)理管理加強(qiáng)安全教育，提升護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識提升護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑.樹立職業(yè)安全意識，強(qiáng)化“病人第一，安全第一”的職業(yè)理念。提升護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平主動(dòng)學(xué)習(xí)與工作有關(guān)的法律法規(guī)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理人員執(zhí)業(yè)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程注重繼續(xù)教育培訓(xùn)，提升護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)強(qiáng)調(diào)新技術(shù)、新設(shè)備的全員操作培訓(xùn)、考核定時(shí)組織理論、操作考試，以老帶新難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的操作由資深護(hù)士完畢護(hù)理不良事件的有關(guān)防范措施提升對高?；颊叩挠^察能力：高度關(guān)注：危重、大手術(shù)、新入院、老年、小兒、心理障礙（重度煩躁，不明原因入睡困難）潛在醫(yī)療糾紛的患者要點(diǎn)觀察：患者年齡、既往史、活動(dòng)能力、意識情況、視力聽力、情緒、心理，對高危人群，增長巡視頻率護(hù)理工作量受多種原因影響，根據(jù)各科工作量及疾病的季節(jié)性合理調(diào)配護(hù)理人力資源，同步應(yīng)兼顧各類職稱，各層次護(hù)理人員百分比，做到老、中、青搭配。一依據(jù)患者的實(shí)際需要、護(hù)理工作量安排各個(gè)時(shí)段的護(hù)理力量，各病區(qū)護(hù)士長進(jìn)行彈性排班，確保護(hù)理安全。二根據(jù)工作量合理調(diào)配護(hù)理人力資源護(hù)理不良事件的有關(guān)防范措施☆實(shí)施人性化的護(hù)理管理以尊重人性為前提杜絕刻板靈活利用但不放任自流發(fā)揮長項(xiàng)發(fā)展個(gè)性但須執(zhí)行規(guī)范注重培養(yǎng)注重信任注重責(zé)任建立不良事件自愿上報(bào)鼓勵(lì)機(jī)制轉(zhuǎn)變觀念變化手段健全機(jī)制鼓勵(lì)報(bào)告建立一套完整有效的自愿報(bào)告系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)覺整體系統(tǒng)中的安全隱患，加強(qiáng)患者安全管理。管理者轉(zhuǎn)變觀念“犯錯(cuò)必罰”使部分錯(cuò)誤難以浮出水面報(bào)告多寡不代表科室安全的程度分析問題是管理的主要工作護(hù)士轉(zhuǎn)變觀念變化獨(dú)自修正錯(cuò)誤問題的措施有義務(wù)說出安全隱患或虛驚事件轉(zhuǎn)變觀念布置工作同步強(qiáng)調(diào)安全特殊時(shí)間點(diǎn)加強(qiáng)提醒夜班、交接班、節(jié)假日工作特忙、特閑、護(hù)士考試、病房活動(dòng)制定與反復(fù)演練預(yù)案，總有一天可能遇到！教育與培訓(xùn)杜絕“說起來主要、做起來次要、忙起來不要”工作負(fù)荷大會(huì)增長違規(guī)的可能違規(guī)變成習(xí)慣，因?yàn)檫`規(guī)能夠節(jié)省時(shí)間對違規(guī)行為視而不見，等于默許違規(guī)行為存在，即埋下安全隱患人們一般會(huì)低估違規(guī)的危險(xiǎn)，但實(shí)際上危險(xiǎn)比估計(jì)的要大墨菲法則：事情假如有變壞的可能，不論這種可能性有多小，它總會(huì)發(fā)生。對違規(guī)的認(rèn)識加大質(zhì)控扣分力度同一科室反復(fù)出現(xiàn)同一質(zhì)量問題，成倍扣分牢固樹立執(zhí)行法規(guī)、規(guī)章、常規(guī)就是在執(zhí)法，就是推行法律職責(zé)糾正違規(guī)

抓實(shí)六個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)確保護(hù)理安全關(guān)鍵關(guān)鍵制度關(guān)鍵人員

關(guān)鍵病人

關(guān)鍵環(huán)節(jié)

關(guān)鍵時(shí)間

終末質(zhì)量管理

保持良好心態(tài)護(hù)理人員主動(dòng)調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦急，提升承受多種壓力的能力，不要把不良情緒帶到工作中去，以主動(dòng)樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。善于主動(dòng)學(xué)習(xí)和借鑒別人經(jīng)驗(yàn)別人流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最小的教訓(xùn)。自己流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最大的教訓(xùn)。自己流血，別人得到了教訓(xùn)，自己還沒有得到教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)。安全100-1=0樹立安全第一觀念發(fā)生在外院護(hù)理不良事件案例分析不良事件護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑“20%甘露醇125mlivdripbid”僅對1袋的使用期進(jìn)行了核對將未核對使用期的甘露醇為患者輸入巡視時(shí)發(fā)覺甘露醇過期案例一：靜脈輸入過期甘露醇護(hù)理不良事件案例二

——用藥也“加餐”？+1床患者xx：于2023年3月22日14:00收入院，14:23醫(yī)生開具醫(yī)囑“強(qiáng)的松5ｍｇ口服ST”，值班護(hù)士核對并審核醫(yī)囑，告知責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士自備用藥中取強(qiáng)的松5ｍｇ（1片）并幫助患者服藥，在執(zhí)行單、醫(yī)囑單上署名。17：00，中心擺藥室發(fā)放強(qiáng)的松5ｍｇ，護(hù)士未償還備用藥，而是放于擺藥車上。P班護(hù)士核對18：00口服藥時(shí)，看到擺藥車+1床強(qiáng)的松5ｍｇ的口服藥，遂予以患者服下，后返回至臨時(shí)醫(yī)囑單署名時(shí)，發(fā)覺該臨時(shí)醫(yī)囑已執(zhí)行并署名。反復(fù)用藥，引起家眷不滿意。護(hù)理不良事件案例三---住院跌倒產(chǎn)婦于2023年1月8日晚上18時(shí)30分平產(chǎn)分娩，20時(shí)30分輪椅返回病房，囑盡早解小便。于23時(shí)，起床到衛(wèi)生間自解小便，從便器上站起時(shí)突感頭暈跌倒在地，致左臉顴骨處皮膚輕微擦傷。主訴：感臉頰部疼痛3分，無惡心、嘔吐，輕微頭暈，無頭痛。雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.25cm，對光反射敏捷，測P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。醫(yī)囑予碘伏消毒傷處皮膚，并用無菌紗布覆蓋，頭顱CT，親密觀察血壓、意識2小時(shí)?；颊呔茏鲱^顱CT，囑其安心臥床休息，小便暫用便盆，變更體位時(shí)動(dòng)作易緩慢，家眷加強(qiáng)陪護(hù)，如有惡心、嘔吐、頭痛癥狀及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。護(hù)士長調(diào)查經(jīng)過：當(dāng)班護(hù)士在產(chǎn)婦返回病房時(shí)曾經(jīng)詳細(xì)宣傳教育：產(chǎn)后體虛，起床時(shí)家眷予以扶持，體位從低到高時(shí)可能頭暈，等適應(yīng)后再走路。產(chǎn)婦及家眷示了解，但未引起足夠注重，造成產(chǎn)婦從廁所出來時(shí)跌倒。事情發(fā)生時(shí)夜班護(hù)士正在巡視其他病房。發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)原因跌倒病人因素家屬因素產(chǎn)后體虛產(chǎn)時(shí)消耗過大進(jìn)食過少臥床時(shí)間過久不夠重視未及時(shí)攙扶病房內(nèi)無衛(wèi)生間光線不足地面潮濕主動(dòng)服務(wù)意識不強(qiáng)人員少宣教力度不夠整改措施1、在心理上、精神上予以產(chǎn)婦和家眷支持和撫慰，讓他們認(rèn)識到因?yàn)楫a(chǎn)程中的消耗，產(chǎn)后普遍體虛，變更體位時(shí)輕易頭暈跌倒，但并不是疾病體現(xiàn)，這么一方面使其注重，另一方面消除其緊張情緒；2、加強(qiáng)護(hù)理人員健康宣傳教育能力的培訓(xùn)；3、改造衛(wèi)生設(shè)施；4、強(qiáng)化護(hù)理安全服務(wù)意識，讓科內(nèi)全部護(hù)士對跌倒防范有足夠的注重，加強(qiáng)自我保護(hù)意識，防止不必要的醫(yī)療糾紛發(fā)生。護(hù)理不良事件案例四—猝死護(hù)理不良事件實(shí)習(xí)護(hù)生在清晨測量血壓（電子血壓計(jì)）過程中成果顯示“E”，告知患者家眷，待患者清醒后再行測量。當(dāng)實(shí)習(xí)護(hù)生為其他患者操作完畢返回再行測量時(shí)，發(fā)覺患者面色不對，緊急告知帶教老師，當(dāng)老師到達(dá)現(xiàn)場時(shí)，患者生命體征消失，雖經(jīng)過全力急救，仍沒能挽留患者生命。造成患者家眷投訴、索賠。存在的問題1、管理者角度。2、猝死應(yīng)急處理角度。3、護(hù)理教學(xué)角度。4、帶教能力角度。5、護(hù)士、護(hù)生的關(guān)鍵能力角度。原因分析1、管理者角度。（1）實(shí)習(xí)生進(jìn)科是否對其進(jìn)行入科測驗(yàn)；（2）帶教老師是否有承擔(dān)教學(xué)的能力，經(jīng)過帶教培訓(xùn)，是否勝任護(hù)生帶教。（3）護(hù)理教學(xué)的規(guī)章、制度、流程是否健全，是否真正落到實(shí)處。（4）是否經(jīng)過教學(xué)評估，對帶教老師的能力、責(zé)任進(jìn)行評價(jià)。（5）管理者是否對護(hù)理帶教進(jìn)行過仔細(xì)的檢驗(yàn)。原因分析2、猝死應(yīng)急處理角度。（1）是否建立健全應(yīng)急處理預(yù)案，進(jìn)行過培訓(xùn)沒有。（2）是否對帶教老師、護(hù)生進(jìn)行過這方面的培訓(xùn)測試、實(shí)際演練、檢驗(yàn)落實(shí)，效果怎樣，是否做過評價(jià)。（3）多種急救設(shè)施、物品是否能夠到位、應(yīng)急。原因分析

3、護(hù)理教學(xué)角度。

（1）護(hù)生進(jìn)科后的評價(jià)是否落實(shí)，評價(jià)后對缺如的內(nèi)容是否進(jìn)行過充電。（2）本科室的教學(xué)能力和帶教老師是否得到充電。原因分析4、帶教能力角度。（1）帶教老師定時(shí)進(jìn)行評估、培訓(xùn)、檢驗(yàn)，對檢驗(yàn)中發(fā)覺的問題，是否對存在的問題及時(shí)進(jìn)行整改。（2）帶教老師是否對自己有一種精確的評估，能否勝任護(hù)生帶教，能力欠缺的是否進(jìn)行及時(shí)的充電。原因分析5、護(hù)士、護(hù)生的關(guān)鍵能力角度。護(hù)士關(guān)鍵能力培養(yǎng)護(hù)士關(guān)鍵能力是護(hù)理專業(yè)的焦點(diǎn)問題，是護(hù)理質(zhì)量控制的中心問題，它的主要性超出了護(hù)士條例和執(zhí)業(yè)考試所要求的范圍。護(hù)士關(guān)鍵能力涉及評估和干預(yù)、交流能力和信息處理能力、批判性思維能力、人際交往能力、管理能力、領(lǐng)導(dǎo)才干、教育能力和知識綜合能力。小結(jié)1、管理者：醫(yī)院、科室、教學(xué)秘書、帶教老師，在護(hù)生教學(xué)、帶教制度、流程、能力等方面，是否進(jìn)行過相應(yīng)的培訓(xùn)、考核、檢驗(yàn)，崗位職責(zé)是否落實(shí)，假如不到位，做的不好，怎么辦？類似的問題還能再發(fā)生嗎？2、實(shí)習(xí)護(hù)生：是否能夠仔細(xì)執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、流程、考核，是否定真參加想過的培訓(xùn)、考核，關(guān)鍵是能否落到實(shí)處！3、帶教老師：能否定真擔(dān)負(fù)帶教老師的職責(zé)，對護(hù)生是否做到放手不放眼，本身能力是否得到充電！護(hù)理不良事件案例五——誰漏了患者的藥？2023年3月2日，12：30連班護(hù)士為患者更換液體，換上標(biāo)簽上有NS500ml、5-FU1000mg的液體靜脈滴注，約4小時(shí)后，當(dāng)另一護(hù)士準(zhǔn)備加下一組藥液時(shí)，發(fā)覺5-氟脲嘧啶注射液未加入，立即報(bào)告護(hù)士長，檢驗(yàn)發(fā)覺正在滴注的液體標(biāo)簽做了③標(biāo)識，加藥者、核對者均未署名，此時(shí)發(fā)覺5-FU1000mg未加入液體，隨向患者及家眷道歉并有效溝通，取得諒解。護(hù)理不良事件案例六——張冠李戴要不得2023年2月5日下午值班護(hù)士對06床與09床床位互換，僅將服藥單的床號更改至新床位，而口服藥袋未更改床號，2月6日晨，夜班護(hù)士將06床口服藥拜新同30mg發(fā)給09床錯(cuò)服。

缺乏有效觀察

盲目執(zhí)行醫(yī)囑糖尿病病人——三餐前注射胰島素某糖尿病病人，需在三餐前皮下注射胰島素控制血糖，病人在未正常進(jìn)食的情況下，護(hù)士照常按時(shí)為病人注射了胰島素，致使病人低血糖昏迷，經(jīng)過及時(shí)急救，才轉(zhuǎn)危為安。缺乏有效觀察

盲目執(zhí)行醫(yī)囑發(fā)生在我們身邊的護(hù)理不良事件—外用藥誤當(dāng)口服藥

患者于2023年08月02日在我院進(jìn)行手術(shù)治療，08月06日醫(yī)生開黏膜消毒劑“苯扎氯銨溶液”予患者外用，苯扎氯銨溶液”新藥包裝像止咳藥，護(hù)士交待實(shí)習(xí)生發(fā)藥，實(shí)習(xí)生發(fā)藥時(shí)沒聽清楚，也沒有再問老師，當(dāng)口服藥發(fā)給病人，病人喝了一口，無特殊不適，后經(jīng)患者女兒發(fā)覺，家眷提出異議，患者家眷要求：①院方予以賠禮道歉；②出具有關(guān)證明，證明后來如有不適經(jīng)鑒定是該藥引起的不適，由醫(yī)院負(fù)責(zé)；③免除相應(yīng)的住院費(fèi)用。經(jīng)調(diào)查，護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行核對制度，因交待實(shí)習(xí)生發(fā)藥不清楚，造成患者誤服藥液。因?yàn)樯鲜霾蛔愦嬖冢以涸诖舜卧\療糾紛中負(fù)有全部責(zé)任。經(jīng)屢次協(xié)調(diào)，予以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。發(fā)生在我們身邊的護(hù)理不良事件—更換過期藥物

患者入住我院，于12-2912：10予以更換輸液復(fù)方氨基酸溶液，12：30患者家眷發(fā)覺該復(fù)方氨基酸溶液使用期已過（使用期為2023.6.12-2023.6.12），當(dāng)即告知責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士立即予以停止輸液，更換輸液器及藥液，測量生命體征，病情無變化，告知護(hù)士長及科主任，護(hù)士長立即到病房向家眷解釋溝通，但病人及家眷仍表達(dá)不滿，覺得輸入該過期藥液會(huì)對患者病情有影響，并將藥液封存，要求處理。經(jīng)屢次協(xié)商，予以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。發(fā)生在我們身邊的護(hù)理不良事件—用錯(cuò)藥

醫(yī)囑予以5%GS250ml+10%NacL7ml+10%KCL4ml靜脈滴注，治療護(hù)士將5%GS250ml水貼在5%GS100ml水上，擺藥護(hù)士、加藥護(hù)士、更換補(bǔ)液