骨科糖尿病圍手術(shù)期的護理

2023/10/101

骨科糖尿病患者

圍手術(shù)期的護理

主要內(nèi)容

概述糖尿病患者圍手術(shù)期間的管理2023/10/102糖尿病流行病學(xué)2023年IDF《糖尿病地圖》第七版2023/10/103糖尿病流行病學(xué)

2023/10/104概述伴隨糖尿病患病率的迅速增長，需外科擇期手術(shù)和急診手術(shù)的糖尿病患者也在不斷增長。約50%的糖尿病患者一生中要接受至少1次外科手術(shù)，而在接受外科手術(shù)治療的老年患者中約有10%合并有糖尿病，在接受如白內(nèi)障、截肢、腎移植等手術(shù)的患者中糖尿病患者的比率更高。有研究表白，合并有糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病患者的5~6倍。糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理正日益受到注重，它是決定糖尿病患者能否安全度過手術(shù)危險期、影響手術(shù)成敗及預(yù)后的關(guān)鍵原因。2023/10/105手術(shù)有關(guān)原因加重糖代謝紊亂

患者術(shù)前的焦急情緒、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉和術(shù)后疼痛等應(yīng)激可造成胰島素拮抗激素（如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長激素等）分泌增長，加重胰島素分泌障礙和胰島素抵抗。同步，炎癥因子（如白細胞介素-1、腫瘤壞死因子等）過分釋放，血管加壓素、泌乳素等水平升高，造成糖原分解增多，肝糖輸出增長和糖異生作用增強，從而進一步加重糖代謝紊亂。正常人體每天約需100~125g外源性葡萄糖作為能量支持。圍手術(shù)期禁食、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后分解代謝增長，造成蛋白質(zhì)、脂肪的迅速動員和分解利用，使患者發(fā)生酮癥酸中毒的危險增長。麻醉造成患者對低血糖反應(yīng)性降低，以及禁食、術(shù)前對血糖的嚴格控制、胰島素劑量的不合適調(diào)整等原因均可造成糖尿病患者低血糖發(fā)生率增長。2023/10/106糖尿病增長手術(shù)風(fēng)險合并糖尿病使得外科手術(shù)的危險性明顯增長，且病程較長的糖尿病患者往往合并冠心病、高血壓、腦血管疾病以及糖尿病腎病等慢性并發(fā)癥，手術(shù)耐受性較差，手術(shù)意外和麻醉風(fēng)險均明顯高于非糖尿患者群。應(yīng)激、失血、麻醉、酮癥傾向及低血糖反應(yīng)等均可使處于邊沿狀態(tài)的心腎功能失代償，從而造成糖尿病患者圍手術(shù)期死亡率增長。另外，糖尿病患者術(shù)后易發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性脫水等代謝性紊亂，以及感染和傷口愈合延遲，從而影響了預(yù)后。2023/10/107注重術(shù)前評估降低手術(shù)風(fēng)險

全方面評價糖代謝水平研究表白，與未接受正規(guī)胰島素治療、血糖未控制或控制不佳有關(guān)，伴有未診療的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。糖尿病的漏診、漏治將使患者的手術(shù)風(fēng)險大大增長，甚至危及生命。所以，全部手術(shù)患者的完整術(shù)前評估均應(yīng)涉及糖代謝水平的檢測。2023/10/108充分評估糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險對糖尿病患者的手術(shù)治療應(yīng)以安全、簡樸為基本原則，術(shù)前對患者接受手術(shù)和麻醉的耐受性進行充分評估是保障手術(shù)安全的主要環(huán)節(jié)?；颊吣挲g＞65歲、糖尿病病程超出5年、空腹血糖＞13.9mmol/L、合并心腦血管疾病或糖尿病腎病、手術(shù)時間＞90min、全身麻醉等均是糖尿病患者發(fā)生手術(shù)風(fēng)險的主要危險原因。合并的上述危險原因越多，術(shù)中、術(shù)后的代謝紊亂對患者預(yù)后的不利影響越大，發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險和死亡率越高。2023/10/109糖尿病患病率和手術(shù)率

我國成人糖尿病患病率9.7%，9240萬糖尿病患者手術(shù)機會大25%-50%的多種手術(shù)糖尿病患者一生中會經(jīng)歷多種手術(shù)外科手術(shù)中的中老年患者有10%-15%為糖尿病患者急診手術(shù)病人23%合并高血糖2023/10/1010手術(shù)患者血糖控制不良手術(shù)并發(fā)癥↑風(fēng)險大死亡率高代謝紊亂住院期延長急慢性并發(fā)癥手術(shù)復(fù)雜性↑組織修復(fù)能力差易感染抵抗力下降糖尿病患者血糖控制對手術(shù)預(yù)后2023/10/1011糖尿病+手術(shù)內(nèi)憂外患雪上加霜糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理是決定糖尿病患者能否安全度過手術(shù)危險期、影響手術(shù)成敗及預(yù)后的關(guān)鍵原因注重圍手術(shù)期血糖的管理，為糖尿病手術(shù)患者保駕護航手術(shù)和糖尿病之間相互影響糖尿病患者圍手術(shù)期并發(fā)癥是非糖尿病患者的5倍2023/10/1012手術(shù)對糖尿病的影響(一)血糖↑中小手術(shù)能夠使血糖升高1.11mmol/L大手術(shù)能夠使血糖升高2.45-4.48mmol/L麻醉劑能夠使血糖升高0.55-2.75mmol/L一般覺得2023/10/1013手術(shù)對糖尿病的影響（二）易發(fā)生非酮癥高滲性昏迷和血栓，是造成死亡的主要原因之一糖尿病酮癥：手術(shù)應(yīng)激造成升糖激素升高，刺激脂肪分解死亡率↑：應(yīng)激、失血、麻醉、術(shù)后用藥→可是原有處于邊沿狀態(tài)的心、腎功能失代償發(fā)生低血糖↑:手術(shù)前對血糖的嚴格控制胰島素未及時調(diào)整腸道及大中型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食易引起嚴重的心血管并發(fā)癥2023/10/1014糖尿病對手術(shù)的影響

糖脂代謝的紊亂：輕易誘發(fā)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥和腦血管意外胰島素相對不足：手術(shù)時易誘發(fā)酮癥酸中毒手術(shù)切口機內(nèi)臟縫合創(chuàng)面愈合能力下降，易造成傷口的延遲愈合或不愈合高血糖有利于細菌的生長、繁殖，易造成多種感染合并神經(jīng)病變時：手術(shù)可造成尿潴留，急性胃擴張和麻痹性腸梗阻2023年《中國糖尿病護理教育指南》2023/10/1015血糖控制目的分層術(shù)

前管理（一）代謝有關(guān)檢驗：血、尿常規(guī)、糖化血紅蛋白、血脂、電解質(zhì)等；心臟、腎臟、眼底、神經(jīng)系統(tǒng)檢驗；了解患者是否有上述器官的并發(fā)癥血糖控制：擇期手術(shù)：空腹＜7.8mmol/L、餐后＜10mmol/L，沒有糖尿病急性并發(fā)癥的情況下急診手術(shù)：HbA1c＞9%，隨機血糖≥13.9mmol/L，應(yīng)推遲手術(shù)的時間加強血糖的控制直至血糖＜11.1mmol/L，注意糾酮控酸眼科手術(shù)：5.8～6.7mmol/L2023/10/1017術(shù)

前管理（二）預(yù)防和控制感染營養(yǎng)管理：補充分夠的蛋白質(zhì)及必要的熱量以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)藥物管理原用的長久有效或中效胰島素術(shù)前2-3天改為短效胰島素原口服較大劑量降糖藥者，于術(shù)前3-5天改為短效胰島素原口服降糖藥劑量不大，又為一般手術(shù)，維持原方案接受大中手術(shù)應(yīng)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療2023/10/1018術(shù)中管理飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術(shù)治療手術(shù)日上午停止原有的口服降糖藥術(shù)中防止靜脈輸入含葡萄糖的液體，必要時可使用葡萄糖、胰島素、鉀治療方案恢復(fù)進食后再恢復(fù)原治療接受胰島素治療或血糖控制不滿意或接受大手術(shù)治療患者手術(shù)當(dāng)日上午停用皮下胰島素手術(shù)當(dāng)日上午開始輸液，可采用含葡萄糖-胰島素-鉀的液體靜脈輸液恢復(fù)進食后,將胰島素改為皮下注射2023/10/1019術(shù)中管理血糖及尿酮體的監(jiān)測大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時測毛細血管葡萄糖一次血糖應(yīng)控制在5.0-11.0mmoL/l,預(yù)防低血糖應(yīng)監(jiān)測尿酮體告知麻醉醫(yī)生，盡量防止術(shù)中使用對糖代謝影響較大的藥物；延遲手術(shù)時防止低血糖的發(fā)生盡量縮短手術(shù)時間，以免并發(fā)術(shù)中、術(shù)后感染2023/10/1020術(shù)后管理禁食：嚴格控制血糖、輸液速度嚴密觀察傷口的變化恢復(fù)飲食后，予胰島素皮下注射，應(yīng)控制血糖在正常范圍，空腹血糖<7.8mmol/l,隨機血糖<10mmol/l嚴密監(jiān)