醫(yī)療質(zhì)量體系建設(shè)

醫(yī)療質(zhì)量體系建設(shè)隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)療需求的變化，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員素質(zhì)、服務(wù)態(tài)度、工作效率、對(duì)病人權(quán)益和價(jià)值觀的尊重、環(huán)境設(shè)施條件、技術(shù)服務(wù)水平、費(fèi)用水平、管理水平等方面的綜合體現(xiàn)。有鑒于此，我院充分研究新形勢(shì)下醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢(shì)，積極借鑒質(zhì)量管理方面的經(jīng)典理論及先進(jìn)管理方法，針對(duì)醫(yī)療工作中的隱患、質(zhì)控工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)，在全院范圍內(nèi)構(gòu)建一個(gè)以病人為中心、六個(gè)方位（質(zhì)量文化建設(shè)、規(guī)章制度建設(shè)、組織機(jī)構(gòu)建設(shè)、病種質(zhì)量控制、信息體系建設(shè)、管理系統(tǒng)建設(shè)）、四個(gè)層次（四級(jí)質(zhì)控組織）的164”立體網(wǎng)狀式全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系，推行量化管理，突出全程全時(shí)的質(zhì)量監(jiān)控，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、加強(qiáng)質(zhì)量文化建設(shè)，樹立質(zhì)量戰(zhàn)略意識(shí)（一）加強(qiáng)職業(yè)道德建設(shè)，營(yíng)造良好質(zhì)量文化氛圍（1）圍繞“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”原則，對(duì)醫(yī)務(wù)人員積極開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，灌輸醫(yī)患溝通技巧和人本管理思想，培育質(zhì)量心態(tài)，充分調(diào)動(dòng)全員參與質(zhì)量管理的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)、責(zé)任意識(shí)及標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)；（2）開展醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)月活動(dòng)，組織全院職工學(xué)習(xí)先進(jìn)的服務(wù)理念、服務(wù)文化及服務(wù)藝術(shù)，使醫(yī)療質(zhì)量貫穿到每個(gè)工作角落，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員自覺地規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，在全院形成一個(gè)質(zhì)量就是生命、質(zhì)量就是效益的共識(shí)。（二）根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量教育計(jì)劃，開展全方位、多途徑、多層面的質(zhì)控教育工作（1）將國(guó)家衛(wèi)生法律法規(guī)、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)規(guī)章制度、質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估方法等醫(yī)療質(zhì)量的文件匯編成冊(cè)下發(fā)到各科室， 并在質(zhì)控科網(wǎng)站發(fā)布衛(wèi)生法規(guī)及信息，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)討論；（ 2）各科室主任根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題，結(jié)合每季度醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有的放矢地進(jìn)行質(zhì)量教育及講評(píng)；（3）為醫(yī)護(hù)人員定期開展醫(yī)療法律法規(guī)、維權(quán)自律及醫(yī)療安全講座，開展質(zhì)量控制及品質(zhì)管理圈活動(dòng)培訓(xùn)課程，組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《處方管理辦法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及《醫(yī)院感染管理規(guī)范》等衛(wèi)生法規(guī)及醫(yī)療糾紛防范與處理的方法，加強(qiáng)依法行醫(yī)法制觀念，增強(qiáng)防范醫(yī)療差錯(cuò)事故的能力。（三）加強(qiáng)崗前培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)（1）對(duì)新臨床醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)和考核，加強(qiáng)基礎(chǔ)理論、基本操作、基本技能的學(xué)習(xí)；（2）認(rèn)真抓好在崗人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地進(jìn)行形式多樣的新知識(shí)、新技術(shù)培訓(xùn)，對(duì)住院醫(yī)師加強(qiáng)以“三基”、“三嚴(yán)”為重點(diǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)?？迫藛T突出“高、精、尖”腫瘤專科技術(shù)培訓(xùn)，選派技術(shù)骨干到國(guó)內(nèi)外進(jìn)修，提高腫瘤學(xué)專業(yè)技能水平；（3）對(duì)不具備執(zhí)業(yè)資格或達(dá)不到執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)務(wù)人員有計(jì)劃、有針對(duì)性地加強(qiáng)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)和考核。二、抓規(guī)章制度建設(shè)，完善各項(xiàng)質(zhì)量（一）健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、評(píng)價(jià)與改進(jìn)，使工作規(guī)范化、管理制度化根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生法律法規(guī)如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、 《病歷書寫規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等為依據(jù)，結(jié)合實(shí)際情況，組織各部門制定和完善一系列科學(xué)的、合理的、可操作的醫(yī)療規(guī)章制度，健全各級(jí)人員崗位職責(zé)。同時(shí)加強(qiáng)制度創(chuàng)新，對(duì)頻發(fā)的醫(yī)療缺陷問題出臺(tái)相應(yīng)的具體可操作的管理制度，如針對(duì)質(zhì)量管理工作的薄弱環(huán)節(jié)，制定《門診小手術(shù)管理制度》、《送檢標(biāo)本工作制度》、《病歷書寫制度》、《缺陷管理制度》、《差錯(cuò)事故登記、報(bào)告、處理制度》等管理制度，落實(shí)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)、權(quán)、禾建立預(yù)防措施監(jiān)控和防范醫(yī)療質(zhì)量管理中可能出現(xiàn)的危機(jī)，有效控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。（二）建立專業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使操作常規(guī)化、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化（1）制定具體、明確和可衡量的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)如診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作量和工作效率指標(biāo)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)指標(biāo)、病人效用指標(biāo)、病歷質(zhì)量指標(biāo)、質(zhì)量成本控制指標(biāo)、機(jī)器運(yùn)作指標(biāo)等，組織專家修訂各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，如制定各種醫(yī)療文件（處方、門診病歷、放療門診病歷、檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單等）的書寫規(guī)范及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，使業(yè)務(wù)活動(dòng)納入標(biāo)準(zhǔn)化管理軌道，規(guī)范各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的操作程序、診療行為，促進(jìn)醫(yī)護(hù)文書的水平；（2）根據(jù)三甲醫(yī)院評(píng)審制度、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》、《廣東省二、三級(jí)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施則》，各項(xiàng)工作規(guī)章制度、各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)和考核標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，結(jié)合腫瘤?？漆t(yī)院的特點(diǎn)，整合、修訂一套醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估體系，涵蓋了三級(jí)醫(yī)療管理（基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量）的定量與定性指標(biāo)及各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)流程的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；（3）在質(zhì)控內(nèi)容上強(qiáng)調(diào)對(duì)質(zhì)量問題是否有整改措施、改進(jìn)措施是否及時(shí)，突出對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，形成質(zhì)控的良性循環(huán)。（三） 嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)要素的準(zhǔn)入管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)’保證醫(yī)療安全（1）嚴(yán)格各級(jí)醫(yī)務(wù)人員尤其是腫瘤?？漆t(yī)師的準(zhǔn)入管理，醫(yī)務(wù)科定期組織執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和注冊(cè)，嚴(yán)格規(guī)定從事診療工作的醫(yī)務(wù)人員必須有足夠的業(yè)務(wù)水平持證上崗，并根據(jù)個(gè)人工作時(shí)間和工作能力授予不同的診療工作權(quán)限[1]； （2）健全各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)應(yīng)用的準(zhǔn)入制度，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)，認(rèn)真執(zhí)行各級(jí)手術(shù)準(zhǔn)入制度，規(guī)定引進(jìn)應(yīng)用的新技術(shù)、新項(xiàng)目必須符合國(guó)家的有關(guān)法律法規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學(xué)倫理道德，并嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)論證制度，在技術(shù)隊(duì)伍、設(shè)備、醫(yī)療安全、應(yīng)急措施等方面做好充分調(diào)查和論證評(píng)估。（四） 建立有效的醫(yī)患溝通機(jī)制，保障患者知情同意權(quán)利我院統(tǒng)一了各項(xiàng)診療操作《知情同意書》的內(nèi)容和格式，規(guī)范了接待和處理患者投訴的工作流程，并規(guī)定患者入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康教育，介紹醫(yī)院的規(guī)章制度及入院后注意事項(xiàng)，并由主管醫(yī)師向病人介紹病情、診斷、檢查項(xiàng)目、治療方案、注意事項(xiàng)、手術(shù)方式、并發(fā)癥、預(yù)后等，在整個(gè)診療過程中醫(yī)務(wù)人員要隨時(shí)與病人進(jìn)行溝通。通過制定職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)、健全規(guī)章制度、建立監(jiān)督機(jī)制、加強(qiáng)行政制約，使醫(yī)務(wù)人員在專業(yè)工作和日常事務(wù)中有章可循、有法可依、有責(zé)可查，確保了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與考評(píng)工作的順利實(shí)施。三、完善質(zhì)控體系，強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)督（一）健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織，各級(jí)組織嚴(yán)格履行職責(zé)我院構(gòu)筑了一個(gè)全員參與、多層次的動(dòng)態(tài)四級(jí)醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)（院級(jí)質(zhì)控、職能部門質(zhì)控、科室質(zhì)控、醫(yī)護(hù)技質(zhì)控員自查互控），制定質(zhì)控目標(biāo)，明確各個(gè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的工作職能及責(zé)任分工，各級(jí)組織定期開展監(jiān)督檢查，有效地進(jìn)行自控和互控，實(shí)施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)控，促進(jìn)了院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和業(yè)務(wù)科室之間管理上的互動(dòng)，形成全員共參與、全院齊抓共管醫(yī)療質(zhì)量的良好格局。（1）一級(jí)網(wǎng)絡(luò)的自控和互控使科室每個(gè)醫(yī)務(wù)人員切實(shí)做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。各科質(zhì)控員（質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)師、質(zhì)控技師）嚴(yán)格按照醫(yī)院的規(guī)章制度、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和《質(zhì)控員工作表》實(shí)時(shí)監(jiān)控本科和相關(guān)部門的醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，如檢查各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，報(bào)告本科的醫(yī)療差錯(cuò)情況以及提出改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議。（2）由各科室主任、科護(hù)長(zhǎng)、技術(shù)組組長(zhǎng)組成的科室質(zhì)控小組實(shí)施第二級(jí)質(zhì)控， 每月有計(jì)劃地組織本科室醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)質(zhì)量的自測(cè)自評(píng)工作，根據(jù)相應(yīng)質(zhì)控指標(biāo)隨時(shí)檢查全科醫(yī)務(wù)人員履行工作職責(zé)的情況，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣，在科內(nèi)通報(bào)正反典型及抓重點(diǎn)教育講評(píng)，并及時(shí)制定質(zhì)量改進(jìn)方案、措施和設(shè)計(jì)新的質(zhì)量目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴(yán)密性、規(guī)章制度的嚴(yán)肅性、技術(shù)操作的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性 [2]。（3）第三級(jí)質(zhì)控為與醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理工作有關(guān)的職能部門，如信息科及時(shí)準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)各科室的基礎(chǔ)質(zhì)量、終末質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)；護(hù)理部每季度進(jìn)行一次院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量檢查；預(yù)防保健科對(duì)院內(nèi)感染進(jìn)行全面綜合性的監(jiān)控和目標(biāo)監(jiān)控，隨時(shí)掌握醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，并做好院內(nèi)感染的調(diào)查、預(yù)防、消毒、隔離等控制工作；質(zhì)控科負(fù)責(zé)督促、協(xié)調(diào)上述職能部門對(duì)各科室的考評(píng)工作，收集反饋各層面質(zhì)控信息，定期或不定期有重點(diǎn)地深入科室開展醫(yī)療調(diào)研工作，調(diào)查核實(shí)醫(yī)療缺陷情況，將檢查結(jié)果及時(shí)書面反饋至有關(guān)科室，并制訂考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制方案，組織每季度一次的醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)檢查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文件的書寫質(zhì)量及醫(yī)生值班在崗情況等。（4）第四級(jí)質(zhì)控為醫(yī)療技術(shù)咨詢委員會(huì)，作為院級(jí)咨詢、督查及決策層，定期召開會(huì)議研討、分析、處理質(zhì)量管理工作中的重要問題，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量典型案例進(jìn)行評(píng)議，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，制定質(zhì)量管理戰(zhàn)略、質(zhì)量方針目標(biāo)、質(zhì)量管理方案、質(zhì)量體系建設(shè)等醫(yī)療管理決策。（二）突出重點(diǎn)，把握關(guān)鍵，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)控實(shí)施以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)的全程控制管理模式，尤其抓重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群，對(duì)易出醫(yī)療安全問題的重點(diǎn)質(zhì)量環(huán)節(jié)采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應(yīng)控制措施，及時(shí)糾正存在的質(zhì)量問題。（1）針對(duì)病歷質(zhì)量監(jiān)控不到位的情況，加強(qiáng)對(duì)病案文書的質(zhì)量管理，對(duì)住院病歷實(shí)施三級(jí)質(zhì)量控制：①科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)科室所有住院病歷歸檔前的質(zhì)量監(jiān)控工作；②病案室工作人員檢查病歷的完整性，嚴(yán)格按照《病歷退修標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不全等）及時(shí)登記并通知修正，經(jīng)再次質(zhì)檢合格后方能歸檔入庫；③由臨床專家組成的病歷質(zhì)量檢查小組每季度抽查運(yùn)行病歷和出院歸檔病歷，按病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，質(zhì)控科將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)科室，督促其提出整改措施，不斷提局病案書寫的完整性和準(zhǔn)確性。（2）實(shí)行每月一次的醫(yī)療質(zhì)量查房制度，檢查人員由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、藥劑科、控感部門等有關(guān)人員組成，主要內(nèi)容包括：①檢查各項(xiàng)規(guī)章制度如三級(jí)檢診制度、搶救制度、會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執(zhí)行情況；②檢查醫(yī)療護(hù)理文書質(zhì)量如疑難病例討論、會(huì)診記錄、病人診斷、檢查、治療是否合理有效、急危重病人搶救是否及時(shí)，在外科重點(diǎn)檢查圍手術(shù)期的處理及對(duì)并發(fā)癥、院內(nèi)感染的處理等；③對(duì)疑難、危重病人組織進(jìn)行專項(xiàng)檢查，共同分析診斷治療中的難點(diǎn)，提出處理意見。每次查房情況定期以通報(bào)形式下發(fā)各科室，互相學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，改正不足，共同提高醫(yī)療質(zhì)量。（三） 強(qiáng)化約束機(jī)制，嚴(yán)格實(shí)施獎(jiǎng)懲制度，做到獎(jiǎng)罰分明、責(zé)任明確（1）運(yùn)用激勵(lì)與約束相結(jié)合的方式，將每季度醫(yī)療質(zhì)量交叉檢查的考評(píng)分?jǐn)?shù)納入科室綜合目標(biāo)考核，作為科室的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，與科室獎(jiǎng)金分配、人員評(píng)聘晉升晉級(jí)掛鉤，增強(qiáng)質(zhì)控工作的約束力；（2）設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量?jī)?yōu)勝獎(jiǎng)、質(zhì)量控制獎(jiǎng)，每年評(píng)選一次，并對(duì)質(zhì)量管理工作突出的科室和個(gè)人給予精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)；（3）建立醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制度，對(duì)違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅(jiān)決嚴(yán)肅處理，視情節(jié)輕重按《缺陷管理規(guī)定》給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，延遲責(zé)任人評(píng)聘及晉升，對(duì)發(fā)生重大醫(yī)療糾紛、嚴(yán)重差錯(cuò)事故的科室，取消年終評(píng)優(yōu)資格并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。全院各級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)成員履行各自職責(zé)，層級(jí)質(zhì)控，四級(jí)檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)控，一級(jí)向一級(jí)負(fù)責(zé)雙向反饋，各個(gè)環(huán)節(jié)緊密結(jié)合，形成分片、分點(diǎn)自查互控的閉環(huán)監(jiān)控體系，加大了日常質(zhì)控工作的督查力度。（四） 制定單病種規(guī)范，構(gòu)建病種質(zhì)控平臺(tái)為凸現(xiàn)腫瘤醫(yī)院專科專治的特色，由對(duì)各病種有深入研究、豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和較高學(xué)術(shù)造詣的正高職稱專家擔(dān)任單病種首席專家，負(fù)責(zé)牽頭組織單病種治療規(guī)范的制訂、設(shè)計(jì)，定期組織診療和科研最新動(dòng)態(tài)的學(xué)術(shù)研討會(huì)，加強(qiáng)技術(shù)創(chuàng)新和學(xué)科建設(shè)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)，發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，形成特色，樹立品牌，保證單病種診療規(guī)范的先進(jìn)性和示范性。單病種診療小組積極開展多學(xué)科協(xié)作，為患者制定一套具有規(guī)范性、先進(jìn)性的診療方案，完善單病種診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，更直觀地將質(zhì)量評(píng)價(jià)落實(shí)到疾病的診療過程中，明確各單病種檢查診斷質(zhì)量、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用成本控制標(biāo)準(zhǔn)，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥、合理治療，提高了治療效果，縮短了平均住院日，促進(jìn)了醫(yī)療費(fèi)用合理化，使患者得到優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、適宜的專科診療服務(wù)。加強(qiáng)病種質(zhì)量管理，針對(duì)病種建立全面質(zhì)量監(jiān)控體系。醫(yī)院統(tǒng)計(jì)部門定期統(tǒng)計(jì)、報(bào)告各病種質(zhì)控信息尤其是病種費(fèi)用情況；醫(yī)院質(zhì)控部門定期向相關(guān)臨床科室通報(bào)主要病種的質(zhì)控指標(biāo)，評(píng)價(jià)醫(yī)院各病種的診療護(hù)理質(zhì)量；科主任護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)抓疑難病種質(zhì)控，定期召開病種質(zhì)量分析會(huì)和重點(diǎn)病例討論會(huì)，通過醫(yī)護(hù)查房、上級(jí)醫(yī)師查房、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房等多種形式檢查單病種診療措施的科學(xué)性、合理性、執(zhí)行情況及治療效果。四、健全質(zhì)量信息體系，拓寬質(zhì)控信息渠道（一） 收集內(nèi)部質(zhì)量信息（1）建立友科投訴機(jī)制，通過多途徑、多層面、多形式收集來自各臨床醫(yī)技科室、職能部門、后勤科室員工反饋的準(zhǔn)確、及時(shí)的質(zhì)量信息；（2）要求科室及醫(yī)護(hù)人員在診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療工作請(qǐng)示報(bào)告制度；（3）在質(zhì)控科網(wǎng)站上開設(shè)電子公告板（BBS）形式的醫(yī)療質(zhì)量論壇，為醫(yī)務(wù)人員提供在網(wǎng)上交流醫(yī)療質(zhì)量信息的討論平臺(tái)，并有利于質(zhì)控科實(shí)時(shí)收集來自醫(yī)院內(nèi)部各層面的反饋信息。（二） 收集外部質(zhì)量信息（1）從有關(guān)部門、單位聘請(qǐng)了多名社會(huì)監(jiān)督員，每半年組織召開傳媒和社會(huì)監(jiān)督員的座談會(huì)，反饋外界對(duì)醫(yī)療質(zhì)量方面的意見建議，（2）每季度開展門診及住院病員的問卷調(diào)查工作，每半年組織召開病人或病人家屬的座談會(huì)，認(rèn)真分析和評(píng)價(jià)病人滿意度的調(diào)查結(jié)果，及時(shí)了解患者對(duì)醫(yī)院的需求和查找質(zhì)量隱患。同時(shí)建立病人投訴制度，醫(yī)務(wù)科設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量投訴電話、熱情接待群眾來訪，加強(qiáng)信訪工作。通過建立有效的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控信息體系，多渠道征求意見和建議，加強(qiáng)監(jiān)控信息反饋［3］及時(shí)掌握環(huán)節(jié)質(zhì)量問題。（三）加強(qiáng)信息管理系統(tǒng)建設(shè)，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控是近年來的一個(gè)新的趨勢(shì)，我院根據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)和風(fēng)險(xiǎn)回避計(jì)劃每個(gè)單元的程序建立計(jì)算機(jī)醫(yī)療缺陷監(jiān)控及環(huán)節(jié)質(zhì)量警示分析系統(tǒng)， 隨時(shí)準(zhǔn)確地捕捉和報(bào)告相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)過程，加強(qiáng)各醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷的防范，使醫(yī)院質(zhì)量管理