外科管道護(hù)理

外科各類導(dǎo)管護(hù)理目錄CONTENTS概述一般護(hù)理管道風(fēng)險(xiǎn)管理特殊管道護(hù)理1324目錄CONTENTS概述一般護(hù)理管道風(fēng)險(xiǎn)管理特殊管道護(hù)理1324概述分類監(jiān)測(cè)性感到綜合性管道供給性管道排出性管道

。

目的分類概述分類綜合性管道：具有以上三者的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能，如鼻胃腸管供給性管道：指通過管道將氧氣、能量、水分或藥物補(bǔ)充到體內(nèi)。如：氧氣、鼻飼管、輸液管、透析管、氣管插管。排出性管道：指通過專用管道引流出液體、氣體等，常作為治療和判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。各種引流管檢測(cè)性管道：放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站，如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測(cè)壓管、動(dòng)脈測(cè)壓管概述分類引流管心包縱膈、胸腔閉式引流、腋窩、胸骨旁負(fù)壓引流膀胱造瘺、盆腔引流、尿管、肛管腎盂造瘺、腎周、腹腔引流、T管引流、腹腔沖洗創(chuàng)口引流、傷口負(fù)壓引流、VSD引流胸部腦室外、硬膜外、硬膜下創(chuàng)腔、頸部引流管胃腸減壓、胃腸造瘺十二指腸營(yíng)養(yǎng)頭部盆腔胃部腹部、背部傷口引流目錄CONTENTS概述一般護(hù)理管道風(fēng)險(xiǎn)管理特殊管道護(hù)理1324一般護(hù)理梳理通暢、合理放置1234妥善固定、防止脫落明確標(biāo)識(shí)、嚴(yán)防差錯(cuò)嚴(yán)密觀察、防止感染5根據(jù)患者依從性健康宣教根據(jù)各管道的走向，順勢(shì)放置，保證各管道不打折、不彎曲、不相互纏繞，保持通暢、避免逆流。將導(dǎo)管分為無菌性和有菌性：A無菌性包括各類動(dòng)靜脈置管等各種輸入型管道。B有菌性是各類引流管、尿管兩類導(dǎo)管保持一定距離、不可捆綁固定，避免污染1231，梳理通暢、合理放置妥善固定、防止脫落各管道都，要留有足夠的長(zhǎng)度，便與病人翻身、拍背、接受治療、翻身前后均應(yīng)該放置好管道。床上活動(dòng)的患者留適宜的長(zhǎng)度。同時(shí)對(duì)易脫落的高危管道二次固定（保留胃管、氣管插管等）明確標(biāo)識(shí)、嚴(yán)防差錯(cuò)病人攜帶的管道繁多時(shí)，會(huì)造成護(hù)理觀察不便，引起護(hù)理差錯(cuò)，因此要對(duì)各個(gè)管道明確標(biāo)識(shí)。靜脈高營(yíng)養(yǎng)與胃腸營(yíng)養(yǎng)、腹腔沖洗、膀胱沖洗與靜脈輸液。應(yīng)明確標(biāo)示出來。腹腔、盆腔、顱腦、尿管、膀胱造瘺管要標(biāo)示清楚。多個(gè)靜脈通道也應(yīng)分為普通輸液、輸血、特殊用藥通路（升壓、擴(kuò)血管、鎮(zhèn)靜）。嚴(yán)密觀察、防止感染進(jìn)行不間斷的病情觀察，定時(shí)檢查各管道，保持管道通暢有效，及時(shí)觀察，準(zhǔn)確記錄輸入液量及引流液的色澤及流量。觀察貼膜、膠帶及固定帶，受潮、松脫會(huì)及時(shí)更換。查看引流管固定用縫針針眼處有無膿液，縫線有無脫落。有無感染。對(duì)于昏迷、躁動(dòng)、瞻妄、意識(shí)不清者要是用約束帶將患者妥善固定，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜根據(jù)患者及家屬依從性進(jìn)行健康宣教告知病人及家屬管道的作用及重要性。告知家屬引流管如何護(hù)理：管道的位置、避免打折、彎曲、折疊、帶管道的臥位、帶管床上翻身、帶管下床活動(dòng)如何觀察管道是否通暢、引流物是否正常。什么時(shí)間、什么狀態(tài)可以拔管。根據(jù)患者及家屬的依從性進(jìn)行宣教。導(dǎo)管固定圖片\宣教目錄CONTENTS概述一般護(hù)理管道風(fēng)險(xiǎn)管理特殊管道護(hù)理1324管道風(fēng)險(xiǎn)管理病人以性命相托，我們?cè)跄懿徽\(chéng)惶誠(chéng)恐，如臨深淵，如臨薄冰。----張孝騫新的2019版中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)：提升管路安全導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)管理常見的風(fēng)險(xiǎn)問題12345管道脫出連接錯(cuò)誤管道堵塞受壓及扭曲并發(fā)癥如何提升導(dǎo)管護(hù)理非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施評(píng)估內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)年齡?≥70歲?<5歲1高危導(dǎo)管（Ⅰ類導(dǎo)管）氣管插管/切開3非高危導(dǎo)管（Ⅱ類導(dǎo)管）導(dǎo)尿管1腦室引流管3鼻腸管2心包引流管3胸腔引流管3盆/腹引流管2T管引流管3胃腸減壓管2動(dòng)靜脈插管3深靜脈置管2?？聘呶?dǎo)管5PICC2

造瘺管2

?？品歉呶?dǎo)管2意識(shí)狀態(tài)煩躁/嗜睡/譫妄/意識(shí)模糊/精神障礙5

管路刀口粘貼固定局部多汗、滲血或分泌物多2

非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表二12分類1高危導(dǎo)管：非計(jì)劃性拔管(UnplannedExtubation，UEX)發(fā)生后導(dǎo)致生命危險(xiǎn)或病情加重的導(dǎo)管，如氣管導(dǎo)管、胸引管、T管、腦室引流管和動(dòng)靜脈插管；另外各?？朴捎诩膊『褪中g(shù)的特殊性，可根據(jù)其特點(diǎn)列出?？聘呶?dǎo)管，病情是決定因素。如胃和食道術(shù)后的胃管及鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的尿管等非高危導(dǎo)管：UEX發(fā)生后不會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)或?qū)Σ∏橛绊懖淮蟮膶?dǎo)管，如普通導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管等高危導(dǎo)管與非高危導(dǎo)管導(dǎo)管分類風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別量表得分干預(yù)措施低風(fēng)險(xiǎn)1-3基礎(chǔ)護(hù)理中風(fēng)險(xiǎn)4-6非計(jì)劃性拔管標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)高風(fēng)險(xiǎn)≥7非計(jì)劃性拔管高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防性干預(yù)

風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別評(píng)估時(shí)機(jī)1低風(fēng)險(xiǎn)23中風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)每周至少評(píng)估1次每周至少評(píng)估2次每24小時(shí)評(píng)估1次評(píng)估時(shí)機(jī)：再次評(píng)估112323入院后、轉(zhuǎn)病區(qū)后病情發(fā)生變化后：置管后、手術(shù)后發(fā)生非計(jì)劃拔管后預(yù)防措施

有效固定常規(guī)護(hù)理措施高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理措施警示標(biāo)識(shí)

導(dǎo)管標(biāo)識(shí)

健康教育

010203040506警示標(biāo)識(shí)評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)在床邊或其它醒目位置放置預(yù)防非計(jì)劃性拔管警示標(biāo)識(shí)導(dǎo)管固定導(dǎo)管固定原則為固定有效，保證引流通暢；導(dǎo)管固定用敷料具有皮膚友好性：無浸漬、低敏、低殘膠、高通透性；避免導(dǎo)致器械相關(guān)性壓瘡；操作便利；患者舒適。導(dǎo)管固定材料更換原則：當(dāng)固定材料出現(xiàn)污染、潮濕、粘性下降、卷邊甚至脫落等不能有效固定管道時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換導(dǎo)管名稱固定方法(所需用物)裁剪固定流程鼻胃管“Ｔ”型＋“Ｉ”加強(qiáng)固定1.取一條7.5cm×4cm大小彈力膠帶2.將彈力膠布裁剪成為“T”型（分為兩部分：上部分2.5cm×4cm，下部分5cm×4cm）3.取一條4cm×3cm大小彈力膠帶4.將彈力膠布裁剪成為“I”型(左右兩邊的中間分別剪開長(zhǎng)1cm寬1cm的開口）1.清潔鼻部及面頰處皮膚，待干;2去除固定于鼻翼部分膠布背面的離型紙；3.將“T”型膠布寬部位固定于鼻翼，使分叉處位于胃管正上方（分為左右兩翼）。4.彈性拉直“T”型膠布的右翼，在胃管與鼻之間塑形，使胃管與鼻之間嵌入膠布，以保護(hù)鼻粘膜；5.將“T”型膠布右翼自胃管下方按順時(shí)針方向無縫隙螺旋纏繞于胃管上，尾端反折；6.同樣方法，將“T”型膠布左翼自胃管下方按逆時(shí)針方向無縫隙螺旋纏繞于胃管上，尾端反折；7.將“I”型膠布一分為二，去掉一側(cè)背面的離型紙；8.胃管自然彎曲后，將去掉離型紙的部分固定于面頰處；9.“I”型膠布中間全部包裹胃管，另一部分固定于面頰，并塑形導(dǎo)管固定圖片\鼻胃管固定線繩固定一次性頭皮針、線繩1.根據(jù)患者情況，取一定長(zhǎng)度的線繩2.在胃管下方及上方各打一單結(jié)；3.將線繩繞患者頭部一圈（在耳朵上方），在一側(cè)面頰處打活結(jié)。4.將頭皮針剪開后，依次套于線繩，以免線繩磨損皮膚；鼻胃管/十二指腸管雙管“Ｔ”型＋雙“Ｉ”加強(qiáng)固定1.取一條7.5cm×4cm大小彈力膠帶2.將彈力膠布裁剪成為“T”型（分為兩部分：上部分2.5cm×4cm，下部分5cm×4cm）3.取一條5cm×4cm大小彈力膠帶4.將彈力膠布裁剪成為雙“I”型(左右兩邊分別剪開長(zhǎng)1cm寬1cm的兩個(gè)開口）1.清潔鼻部及面頰處皮膚，待干;2去除固定于鼻翼部分膠布背面的離型紙；3.將“T”型膠布寬部位固定于鼻翼，使分叉處位于胃管正上方（分為左右兩翼）。4.彈性拉直“T”型膠布的右翼，在胃管/十二指腸管與鼻之間塑形，使胃管/十二指腸管與鼻之間嵌入膠布，以保護(hù)鼻粘膜；5.將“T”型膠布右翼自胃管/十二指腸管下方按順時(shí)針方向無縫隙螺旋纏繞于十二指腸管上，尾端反折；6.同樣方法，將膠布左翼自胃管下方按逆時(shí)針方向縫隙螺旋纏繞于胃管上，尾端反折；7.將雙“I”型膠布一分為三，去掉外側(cè)1/3背面的離型紙；8.胃管/十二指腸管自然彎曲后，將去掉離型紙的1/3膠布固定于面頰處；9.雙“I”型膠布第一開口處先全部包裹胃管，中間1/3膠布固定于面頰處，并塑形；引流管螺旋形固定1.取兩條15cm×6cm大小彈力膠帶；2.左右旁開2cm剪開兩條10cm的開口；1.去掉未裁剪的5cm處離型紙，并粘貼于皮膚上（粘貼部分需超過敷料部分）；2.去掉邊緣兩條膠布粘貼于敷料上同樣需蓋過敷料緊貼于皮膚；3.中間一條膠布先與引流管塑形，后拉直方向螺旋式纏繞固定；4.同樣方法用另一條膠布對(duì)側(cè)固定引流管；導(dǎo)管固定圖片\引流管螺旋固定固定“I”型膠布固定1.取一條7cm×6cm大小彈力膠帶；2.將彈力膠布裁剪成為“I”型(左右兩邊的中間分別剪開長(zhǎng)1.5cm寬2cm的開口）1.將“I”型膠布一分為二，去掉一側(cè)背面的離型紙；2.將去掉離型紙的部分粘貼于引流管開口下方10cm左右處；3.將引流管放于“I”型膠帶中間，并全部包裹管路，塑形；導(dǎo)管固定圖片\引流管I固定氣管插管“Y”型膠布固定1.取兩條15cm×3cm大小彈力膠帶（可根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)整尺寸）；2.從中間1.5cm處剪開10cm長(zhǎng)的開口；1.去掉未剪裁的5cm處離型紙，（雙人合作），1人固定氣管插管至門齒刻度，另1人將彈力膠帶粘于面頰部，膠帶開口距嘴角1-2cm。2.先將上面一條膠帶在開口處對(duì)折2cm的粘性部分，然后從氣管插管上方彈性拉直按順時(shí)針方向螺旋纏繞氣管套管及牙墊；再將下面一條膠布在開口處對(duì)折2cm的粘性部分，然后從氣管插管下方彈性拉直按順時(shí)針方向螺旋纏繞氣管套管及牙墊；3.一側(cè)固定妥善，將另一條彈力膠帶粘于對(duì)側(cè)面頰部，膠布開口距嘴角1-2cm；4.先將上面一條膠布在開口處對(duì)折2cm的粘性部分，然后從氣管插管上方彈性拉直后按逆時(shí)針方向螺旋纏繞氣管套管及牙墊；再將下面一條膠帶在開口處對(duì)折2cm的粘性部分，然后從氣管插管下方彈性拉直后按順時(shí)針方向螺旋纏繞氣管套管及牙墊；“H”型膠布固定1.取兩條14cm×3cm大小彈力膠帶（可根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)整尺寸）；2.從彈力膠帶左右兩端的中間位置，各裁剪6cm開口；1.去掉一側(cè)離型紙，貼于患者嘴唇上方；2.去掉剩余的離型紙，將中間未裁剪的2cm與插管和牙墊粘貼；3.將左右兩側(cè)膠布彈性拉直，按逆時(shí)針方向螺旋纏繞于插管和牙墊上；4.將另一根膠布去掉一半的離型紙，貼于患者嘴唇下方；5.去掉剩余的離型紙，將中間未裁剪的2cm與插管和牙墊粘貼，將左右兩側(cè)膠布彈性拉直，螺旋纏繞于插管和牙墊上；1關(guān)注患者對(duì)留置導(dǎo)管的耐受性及依從性2每班觀察導(dǎo)管位置、深度及固定情況3保持導(dǎo)管的通暢，避免扭曲、打折或堵塞4觀察留置導(dǎo)管引流液的量、色、性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄5密切觀察導(dǎo)管周圍皮膚、敷料有無滲血滲液的情況6導(dǎo)管標(biāo)識(shí)是否規(guī)范7查看引流裝置的壓力是否正常，如常壓或負(fù)壓等8向患者和家屬提供非計(jì)劃性拔管預(yù)防宣教，評(píng)估并記錄患者和家屬的接受情況低風(fēng)險(xiǎn)非計(jì)劃性拔管標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施常規(guī)護(hù)理措施：做好留置導(dǎo)管患者“七巡視”（包括：依從性、固定、通暢、引流液、敷料、標(biāo)識(shí)、壓力）即：關(guān)注患者對(duì)留置導(dǎo)管的耐受性及依從性；每班觀察導(dǎo)管位置、深度及固定情況；保持導(dǎo)管的通暢，避免扭曲、打折或堵塞；定時(shí)觀察留置導(dǎo)管引流液的量、色、性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄；密切觀察導(dǎo)管周圍皮膚、敷料有無滲血滲液的情況；查看導(dǎo)管標(biāo)識(shí)是否規(guī)范；查看引流裝置的壓力是否正常，如常壓或負(fù)壓等。1執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理及非計(jì)劃性拔管標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施2在床頭牌做明顯標(biāo)記3實(shí)行床頭接交班4每小時(shí)巡視1次5如患者神志障礙，必要采取適當(dāng)有效約束6注意觀察約束部位皮膚情況高風(fēng)險(xiǎn)防范措施高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理措施：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，在床邊或其它醒目位置放置預(yù)防非計(jì)劃性拔管警示標(biāo)識(shí)；床頭進(jìn)行交接班；每小時(shí)巡視一次。健康教育病人及家屬重要性個(gè)性化健康教育：對(duì)于清醒患者或家屬告知留置導(dǎo)管的目的和重要性，保護(hù)導(dǎo)管、防止意外脫出的方法及注意事項(xiàng)，達(dá)到患者及家屬知曉相關(guān)內(nèi)容并配合導(dǎo)管標(biāo)識(shí)導(dǎo)管標(biāo)識(shí)：采用導(dǎo)管護(hù)理標(biāo)識(shí)是一種行之有效的護(hù)理安全管理措施，從而起到提醒和警示作用，形成安全有效的預(yù)警機(jī)制。建議高危導(dǎo)管采用紅色標(biāo)識(shí)，非高危導(dǎo)管采用黃色標(biāo)識(shí)。我們醫(yī)院不同的管道，用不同的標(biāo)識(shí)。標(biāo)識(shí)放置及填寫：患者置管后，應(yīng)在第一時(shí)間由責(zé)任護(hù)士選擇正確的管道標(biāo)識(shí)貼，并在標(biāo)識(shí)貼上填寫管道名稱、日期，常規(guī)貼于距離各管道末端5～10cm處，如標(biāo)識(shí)出現(xiàn)污染或破損，應(yīng)及時(shí)更換。記錄置管時(shí)間記錄插余長(zhǎng)度（外留長(zhǎng)度）操作者簽名尿管目錄CONTENTS概述一般護(hù)理管道風(fēng)險(xiǎn)管理特殊管道護(hù)理1324特殊管道的護(hù)理越高越好？

腦室引流袋位置應(yīng)該放在哪T型引流管每天的引流量是多少？為什么是這樣？胸腔閉式引流為什么要接水封瓶？越低越好？腦室外引流硬膜外、下引流腰大池引流創(chuàng)瘤腔引流

。腦室外引流是經(jīng)顱腦鉆孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管，將腦脊液引流至體外。顱腦手術(shù)后常用的降低顱內(nèi)壓、排除腦室積血、降低腦脊液漏的治療措施之一，是神經(jīng)外科臨床上常用的治療方法。適應(yīng)癥:腦積水、腦室內(nèi)占位性病變、后顱窩占位性巨大手術(shù)前減壓、高血壓腦出血破入腦室。禁忌癥：凝血功能障礙、穿刺部位感染、臨死危重患者腦室引流控制引流速度和量：術(shù)后早期不宜過快（導(dǎo)致腦移位）可抬高引流瓶位置、每日小于500毫升，代腦壓力平衡后在降低引流瓶保持引流通暢：不可受壓折疊、適當(dāng)限制頭部活動(dòng)、抬高床頭10-30°利于靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。觀察并記錄引流液的顏色性狀：正常是無色透明、無沉淀。術(shù)后1-2日略帶血性，以后為橙黃色。有大量血液，提示出血，有絮狀物、混濁、提示有感染嚴(yán)格無菌操作：每日更換引流瓶時(shí)，止血鉗夾住引流管防逆流和進(jìn)入空氣到顱內(nèi)。21345引流管的安置：病人回病室后妥善固定引流管機(jī)引流瓶、并標(biāo)記好，引流管開口高于側(cè)腦室10-15cm（外耳道水平）、需要搬動(dòng)時(shí)將引流管暫時(shí)夾閉護(hù)理要點(diǎn)6拔管指征：1一般放置3-4天，腦水腫消失、顱內(nèi)壓降低（意識(shí)改善、腦脊液好轉(zhuǎn)），不超過5-7天，避免感染2行頭顱CT檢查，抬高引流瓶或試夾管24小時(shí)試驗(yàn)，了解腦脊液循環(huán)是否通暢。無頭疼、嘔吐可拔管。3拔管時(shí)先夾閉引流管、防逆流進(jìn)腦室。若拔管后切口處有漏出，告知醫(yī)師處理，以免引起顱內(nèi)感染7.引流不暢原因及處理顱內(nèi)壓過低（小于120-150毫米水柱），將引流瓶放低后有腦脊液流出。引流管在腦室內(nèi)盤區(qū)成角，可請(qǐng)醫(yī)師對(duì)照X線片將過長(zhǎng)的引流管緩慢向外抽出至有腦脊液露出。管口吸附于腦室壁、可將管口輕輕旋轉(zhuǎn)、使管口離開腦室壁。引流管被小凝血塊或挫碎的腦組織阻塞，可在嚴(yán)格消毒管口后，用無菌注射器輕輕向外抽吸，切不可注入無菌生理鹽水沖洗顱腦術(shù)后各種引流管的護(hù)理注意事項(xiàng)1腰大池引流：去枕平臥六小時(shí)。引流管同創(chuàng)口平齊，病程隨顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)。，2-5滴每分鐘為引流量每天控制在40-350毫升為宜。2硬膜外引流袋與頭顱平齊。3硬膜下血腫清除術(shù)后的硬膜下引流管低于創(chuàng)腔30厘米，頭低腳高位患側(cè)臥位或平臥位，術(shù)后不用脫水劑，不過分限制飲水。其它術(shù)后與引流管平齊，并隨顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)。創(chuàng)腔引流管：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)與頭部創(chuàng)腔保持一致高度，避免腦移位，絕對(duì)不可以隨意放低。如早期引流量多，應(yīng)適當(dāng)抬高引流瓶。48小時(shí)后，可將引流瓶略放低，以期較快引流出殘腔內(nèi)的液體。胸腔閉式引流的護(hù)理胸腔閉式引流的目的引流出胸膜腔內(nèi)積氣、血液和滲液；重建胸膜負(fù)壓，保持縱膈正常位置；促進(jìn)肺膨脹。位置胸腔閉式引流的護(hù)理措施：保持管道密閉性1引流管周圍應(yīng)用油紗嚴(yán)密包裹，隨時(shí)檢查引流裝置及引流管有無脫落；若從胸腔脫落用手立即捏緊傷口處皮膚凡士林紗布封閉傷口，引流瓶損壞或連接處脫落，立即雙鉗夾閉，更換引流瓶。2水封瓶長(zhǎng)管沒入水中3-4厘米。并保持直立。更換引流瓶或搬動(dòng)病人時(shí)，先用雙向止血鉗夾引流管。防氣體進(jìn)入。妥善固定，二次固定。體位半臥位，以利于呼吸和引流，鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，促進(jìn)肺膨脹嚴(yán)格無菌操作，防逆行感染保持胸腔閉式引流裝置無菌，