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文檔簡介
PAGEPAGE1病案室工作制度第一篇:病案室工作制度病案室工作制度病案是醫(yī)護(hù)技人員醫(yī)療活動(dòng)中形成的應(yīng)歸檔保存的醫(yī)療信息載體,病案管理是醫(yī)院科學(xué)管理的重要組成部分,是醫(yī)院工作的基礎(chǔ),為管理好本院病案資料,最大限度地開發(fā)利用并按信息資源,更好地為醫(yī)、教、研提供服務(wù),特制定病案管理系列規(guī)章制度。1.病案保管制度(1)出院病歷集中到病案室后,統(tǒng)一由病案室保存與管理,原則上為永久保存。(2)病案室應(yīng)嚴(yán)格病歷管理,對(duì)所有病案嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。(3)在醫(yī)院范圍以外不得擅自談?wù)?,泄漏院?nèi)患者醫(yī)療秘密,注意保護(hù)患者隱私。(4)嚴(yán)格借閱制度2.病案借閱制度(1)再入院患者病案由本院醫(yī)生辦理借閱手續(xù)后借閱,患者出院之前歸還。(2)死亡討論、教學(xué)、疑難病討論病案由本院醫(yī)生辦理借閱手續(xù)后借閱,一周內(nèi)歸還。(3)研究生、進(jìn)修生使用病案,以及科研、統(tǒng)計(jì)或撰寫論文等需要的病案,只可在病案室使用,不得帶出病案室。(4)凡本院工作人員辭職,調(diào)離或出差,進(jìn)修,出國學(xué)習(xí)前均應(yīng)歸還所借病案。(5)凡借用的病案應(yīng)妥善保管和愛護(hù),不得涂改,轉(zhuǎn)借,拆散和丟失。如擅自將借出的病案借給與此病案無關(guān)人員或擅自涂改、偽造、復(fù)印、泄露病案內(nèi)容者經(jīng)查實(shí)將上報(bào)醫(yī)政科進(jìn)行嚴(yán)肅處理。閱后需在規(guī)定之日內(nèi)歸還,如逾期不還者,將取消其下次借閱資格。(6)凡涉及醫(yī)療糾紛病案不外借。(7)非醫(yī)務(wù)人員一律不代辦病案借閱手續(xù)。3.病案復(fù)印制度(1)根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》制定病案復(fù)印制度。(2)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng):①患者本人,提供本人有效身份證明。②患者代理人,提供患者及其代理人有效身份證明及患者委托書。③死亡患者近親屬或其代理人,提供患者死亡證明及其近親屬或其代理人的有效身份證明。④保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),應(yīng)提供機(jī)構(gòu)查閱介紹信,承辦人有效身份證明,患者本人有效身份證明及查詢委托書復(fù)印件。⑤公安、司法機(jī)關(guān),需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。(3)根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。(4)復(fù)印病案資料經(jīng)核對(duì)無誤后,加蓋病案室公章證明。(5)復(fù)印病案資料,按規(guī)定收取工本費(fèi)。(6)復(fù)印流程見《病歷復(fù)印程序》。4.病案庫房管理制度(1)非本室人員,不得進(jìn)入庫房。(2)庫房內(nèi)嚴(yán)禁吸煙,使用電器、存放易燃易爆物品。(3)做好庫房防霉、蟲、蛀,控制溫度、濕度,做好清潔工作。(4)保持庫房整潔,注意電源安全并定期檢查。第二篇:病案室工作制度病案室工作制度一、貫徹落實(shí)國家法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院的規(guī)章制度。二、制定并落實(shí)病案科管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé),每一崗位有具體明確的工作描述。工作人員必須堅(jiān)守崗位,不得隨意脫崗,管好病案,防止丟失。三、負(fù)責(zé)病案資料的收集、整理、歸檔、借閱供應(yīng)、對(duì)外復(fù)印、分類編碼、質(zhì)量監(jiān)控、索引登記、存儲(chǔ)等,滿足患者、醫(yī)務(wù)人員、行政部門、保險(xiǎn)及法律等對(duì)病案的需求。(一)嚴(yán)格遵守病案回收制度、借閱制度、復(fù)印制度等,熱情接待外來查訪人員。(二)保守病案的一切秘密,不得隨意泄露患者隱私,不許利用工作之便隨意借閱病案。(三)按規(guī)定外借的病案,應(yīng)定期催還、歸檔,保管好病案信息資料。(四)各種編碼要認(rèn)真仔細(xì),遇到模糊的編碼分類,應(yīng)閱讀病程記錄或與臨床醫(yī)師聯(lián)系,保證編碼準(zhǔn)確,減少誤差。(五)定期檢查上架的病案,對(duì)插錯(cuò)、漏檔、破損的病案及時(shí)糾正和修復(fù)。(六)住院病案要長期保存。應(yīng)保持病案庫房清潔、病案排放整齊,做到室內(nèi)通風(fēng)、干燥,防止病案腐爛、蟲蛀、火災(zāi)。四、依法收集醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并及時(shí)提供各種病案信息。五、負(fù)責(zé)審核病案中的各種病歷紙張是否符合醫(yī)院要求。六、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí),提高病案管理質(zhì)量。第三篇:病案室工作制度自治區(qū)維吾爾醫(yī)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)負(fù)責(zé)全院病案的技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和質(zhì)量管理,組織檢查評(píng)比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)組織檢查評(píng)比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。二、病案室負(fù)責(zé)做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。三、病案上架前,由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)病案書寫質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審,對(duì)不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見。四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護(hù)士,負(fù)責(zé)做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責(zé):(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細(xì)核對(duì)住院病案首頁各項(xiàng)目的填寫是否正確、完整,如發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求,應(yīng)及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補(bǔ)或更正。對(duì)問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應(yīng)提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時(shí)性。(三)對(duì)病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的病案,在兩周內(nèi)完成修改、訂正,做到病案不缺項(xiàng)、書寫規(guī)范、裝訂符合要求,檢查評(píng)分達(dá)到90分以上。(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。五、病案質(zhì)量檢查與獎(jiǎng)罰(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級(jí)。各科室病案質(zhì)量專管員應(yīng)對(duì)每份出院病歷先進(jìn)行自查,確認(rèn)達(dá)標(biāo)后,在五個(gè)工作日內(nèi)送到病案室。(二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機(jī)抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運(yùn)行病案,檢查評(píng)分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤,獎(jiǎng)罰結(jié)果公開。(三)除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對(duì)歸檔病案抽查外,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)不定期對(duì)各病區(qū)的歸檔病案和運(yùn)行病案組織抽查,抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤,獎(jiǎng)罰結(jié)果公開。自治區(qū)維吾爾醫(yī)醫(yī)院病案管理制度一、醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)做好全院住院病案的收集、整理、存檔、保管工作。門診病案由門診病人自行保管,急診觀察病案由觀察室保管。二、病案統(tǒng)計(jì)室工作人員每天收集病案,在病區(qū)依序整理的基礎(chǔ)上,對(duì)病案進(jìn)行復(fù)核、整理,將符合要求和稍加整理就符合要求的病案裝訂成冊,及時(shí)做好計(jì)算機(jī)的病案首頁內(nèi)容輸入和計(jì)算機(jī)分類索引輸出工作。三、病案統(tǒng)計(jì)室工作人員要將不符合要求的病案及時(shí)反饋給各病區(qū)的病案質(zhì)量專管員,在兩周內(nèi)病區(qū)完善后,再及時(shí)收回,并做好登記、簽名手續(xù)。四、每月定期按病案借閱制度清理借條或借閱登記本一次,對(duì)到期或超期未還者進(jìn)行催討。五、建立病案歸檔獎(jiǎng)罰制度。住院病歷應(yīng)在病人出院后5個(gè)工作日內(nèi)送交病案室,節(jié)假日順延。六、建立醫(yī)院病案質(zhì)量管理、病案借閱、復(fù)印等規(guī)章制度(另訂)。七、住院病案原則上保存30年。第四篇:病案室工作制度病案室工作制度一、病案室主要負(fù)責(zé)全院的病案管理,包括對(duì)病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復(fù)印,為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時(shí)進(jìn)行病案質(zhì)量控制,提高病案書寫水平。二、觀察室和住院病員應(yīng)有完整的病案,病員出院(死亡)時(shí)由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫,病案室定期回收并注意檢查各項(xiàng)、各欄是否完整,整理裝訂、編碼、微機(jī)首頁錄入、裝袋上架存檔。三、歸檔病案不得私自復(fù)印,外借,特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可進(jìn)行。四、按醫(yī)院規(guī)定對(duì)各科室病案進(jìn)行評(píng)審、判分。反映存在問題及改進(jìn)意見。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作,保證病案質(zhì)量。五、認(rèn)真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼,首頁微機(jī)錄入。六、查找兩次住院和復(fù)診病人的病案號(hào),保證病案的供應(yīng)、辦理借閱手續(xù)。七、提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、辦案人員等使用的病案,需要時(shí)經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)給予復(fù)印。八、保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥,防止病案腐爛、蟲蛀和火災(zāi)。九、病案裝訂崗位職責(zé):(一)負(fù)責(zé)對(duì)每份出院病案進(jìn)行整理,按省“病案書寫規(guī)范”要求,按程序進(jìn)行編排,保證病案完整,不錯(cuò)裝、漏裝。(二)對(duì)缺損病案,進(jìn)行修補(bǔ),不能修補(bǔ)的通知該病區(qū)進(jìn)行更換。(三)要熟練、準(zhǔn)確掌握中醫(yī)病癥分類與編碼及ICD—10編碼。準(zhǔn)確率達(dá)98%,對(duì)每份出院病案,其主要診斷及手術(shù)名稱,進(jìn)行編碼,同時(shí)做好損傷、形態(tài)及補(bǔ)充編碼。(四)字跡工整、清晰、清潔、不準(zhǔn)涂抹。(五)為醫(yī)療、科研、教學(xué)迅速準(zhǔn)確提供資料。第五篇:病案室工作制度病案室工作制度一.病案室主要負(fù)責(zé)全院的病案管理,包括對(duì)病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復(fù)印,為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時(shí)進(jìn)行病案質(zhì)量控制,提高病案書寫水平。二.觀察室和住院病員應(yīng)有完整的病案,病員出院(死亡)時(shí)由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫,病案室定期回收并注意檢查各項(xiàng)、各欄是否完整,整理裝訂、編碼、微機(jī)首頁錄入、裝袋上架存檔。三.歸檔病案不得私自復(fù)印,外借,特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)方可進(jìn)行。四.按醫(yī)院規(guī)定對(duì)各科室病案進(jìn)行評(píng)審、判分。反映存在問題及改進(jìn)意見。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作,保證病案質(zhì)量。五.認(rèn)真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼,首頁微機(jī)錄入。六.查找兩次住院和復(fù)診病人的病案號(hào),保證病案的供應(yīng)、辦理借閱手續(xù)。七.提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、辦案人員等使用的病案,需要時(shí)經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)給予復(fù)印。八.保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥,防止病案腐爛、蟲蛀和火災(zāi)。九.病案裝訂崗位職責(zé):(一)負(fù)責(zé)對(duì)每份出院病案進(jìn)行整理,按省“病案書寫規(guī)范”要求,按程序進(jìn)行編排,保證病案完整,不錯(cuò)裝、漏裝。(二)對(duì)缺損病案,進(jìn)行修補(bǔ),不能修補(bǔ)的通知該病區(qū)進(jìn)行更換。(三)要熟練、準(zhǔn)確掌握ICD—10編碼。準(zhǔn)確率達(dá)98%,對(duì)每份出院病案,其主要診斷及手術(shù)名稱,進(jìn)行編碼,同時(shí)做好損傷、形態(tài)及補(bǔ)充編碼。(四)字跡工整、清晰、清潔、不準(zhǔn)涂抹。(五)為醫(yī)療、科研、教學(xué)迅速準(zhǔn)確提供資料。病案歸檔制度一、經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)在患者出院后及時(shí)將出院病歷交給科室質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行出科質(zhì)控,再由專人交給病案室。任何人不得隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。二、患者出院后,3日內(nèi)將出院病歷送交病案室,如延長送出時(shí)間,則給予當(dāng)事人相應(yīng)處罰。三、要求出院病歷三個(gè)工作日歸檔率達(dá)到100%,未按時(shí)歸檔的病歷,每延遲一天,每份扣科室綜合考評(píng)分1分。四、死亡患者病歷要求也執(zhí)行3日歸檔制。進(jìn)行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出,借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。五、出院病歷要求是原件和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的相關(guān)資料一并歸檔,書寫要求使用藍(lán)黑色水筆書寫,符合檔案要求的耐久字跡材料。六、各科室在固定地點(diǎn)設(shè)立病歷回收站,患者辦理出院后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站,由病案室工作人員每日上午9:00至各科室進(jìn)行病歷回收工作。病案室工作人員僅回收病歷回收站內(nèi)病歷,不再對(duì)病歷進(jìn)行催討。病歷歸檔時(shí)間以收取站內(nèi)病歷時(shí)間為準(zhǔn)。七、所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。主任醫(yī)師首頁部分的簽字可在1周內(nèi)到病案室完成,但病程部分應(yīng)在歸檔前完成簽字,不能完成者按未及時(shí)歸檔病歷處理。八、超過時(shí)限未能歸檔的病歷進(jìn)行未歸檔病歷登記,按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)納入病歷質(zhì)量總評(píng)內(nèi)實(shí)施相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。九、對(duì)已歸檔的病歷而滯留在病房的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單,病房應(yīng)每天移交給病案室收集人員,保證病歷完整性。十、病案室收集人員負(fù)責(zé)將已歸檔而滯留在病房的各種檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單粘貼和歸入該患者的病歷中。十一、病案室每月中下旬對(duì)上月的出院病歷進(jìn)行核對(duì),對(duì)破損的病歷袋或病歷進(jìn)行修補(bǔ),核對(duì)正確后上架入庫。十二、上架時(shí)要認(rèn)真細(xì)致,看準(zhǔn)病案號(hào),堅(jiān)持核對(duì)制。病歷上架時(shí)要認(rèn)真核對(duì)架上前后病歷的病案號(hào),實(shí)行留尾核對(duì)制,按順序排放,防止病歷錯(cuò)位歸檔(病案號(hào)印跡較淡,發(fā)生辨認(rèn)錯(cuò)誤;視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差;病歷較薄,出現(xiàn)夾帶)。十三、保持病歷排放整齊和美觀,歸檔時(shí)應(yīng)隨手將架上的病歷排齊。病歷排放過緊,應(yīng)及時(shí)移動(dòng)、調(diào)整,保持松緊適度。十四、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的借閱登記制度,每月催還外借病歷。歸還的病歷要勤于上架,以便于病歷的查找和供應(yīng)。病案借閱管理制度一、為了加強(qiáng)管理和充分利用病案,特定本制度。二、病案室應(yīng)清潔衛(wèi)生,嚴(yán)禁煙火,嚴(yán)禁喧嘩,保持安靜,為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。三、病案一律在病案室內(nèi)借閱,病案帶出病案室需由醫(yī)務(wù)科科長或業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn),病案室備案方可帶出病案室。三、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱,其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長或業(yè)務(wù)院長審批方可借閱。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師借閱病案時(shí)須經(jīng)帶教老師簽字同意后,經(jīng)病案室核準(zhǔn)后,方可借閱。四、為了保證病案的有序供應(yīng),大批量或多部門集中借閱需事先預(yù)約,病案室按優(yōu)先原則、時(shí)間順序、日閱讀量等,合理分批提供所需病案。五、公、檢、法、司等法律工作者查閱、復(fù)印病案資料時(shí)須單位介紹信或有效證件,填寫申請(qǐng)單,經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長審批,方可查閱病案資料,復(fù)印國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復(fù)印的病歷資料。六、患者及家屬不得借用病案,如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。七、借閱病案過程中,借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過程中核對(duì)病案號(hào)與數(shù)量是否相符,并簽字。八、借閱者應(yīng)妥善保管和愛護(hù)病案,任何人不得在原始病案資料上涂改、標(biāo)注、污損、撕毀或遺失。不得私自復(fù)印、不得超越借閱的目的、不得進(jìn)行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為。九、病案庫應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作,借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位臵,由病案管理人員歸檔上架。十、院外不予借閱和借出,如確有特殊情況者,借閱時(shí)必須持有關(guān)單位介紹信、身份證、工作證,方可摘錄病史,不得復(fù)印。如需借出,必須經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn),并同時(shí)交押金100元。一周內(nèi)按時(shí)歸還,如數(shù)退還押金。病案復(fù)印管理制度一、根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、湖北省《病歷書寫規(guī)范》、《病案科(室)建設(shè)管理規(guī)范》的要求,結(jié)合本院實(shí)際制定本制度。二、下列人員和機(jī)構(gòu)如需要可以申請(qǐng)復(fù)印或者復(fù)制《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的病歷資料:(一)患者本人或者代理人;(二)死亡患者近親屬或者代理人;(三)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);(四)公、檢、法、司等司法機(jī)關(guān)。三、受理申請(qǐng)時(shí),申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料:(一)患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;(二)申請(qǐng)人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料;病案封存、啟封制度一、報(bào)告。當(dāng)患方要求封存病案(或病歷,以下統(tǒng)稱病歷)時(shí),由主管醫(yī)師報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)科,病歷意見歸檔到病案室的,同時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科通知病案室協(xié)助辦理。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷,發(fā)生搶奪病歷情形的立即報(bào)保衛(wèi)科,由保衛(wèi)科視情況處理或直接報(bào)警。病歷原件、復(fù)印件應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員保管,并同患者或近親屬一起到醫(yī)療安全科,在醫(yī)患雙方共同在場的情況下進(jìn)行封存。二、復(fù)印。封存時(shí),應(yīng)在醫(yī)患雙方都在場的情況下,復(fù)印需要封存的病歷資料。曾發(fā)生搶奪病歷情形或患方在場在3人或3人以上時(shí),應(yīng)報(bào)保衛(wèi)科安排人員護(hù)送?;挤揭罅舸娌v復(fù)印件的,應(yīng)按病歷復(fù)印制度執(zhí)行。三、封存。為避免影響診療及其他工作,封存的病歷一般為復(fù)印件,醫(yī)患雙方可視需要在復(fù)印件是按手印或做其他標(biāo)記。必要時(shí)經(jīng)請(qǐng)示分管院領(lǐng)導(dǎo)也可以封存原件,嚴(yán)禁涂改或做任何標(biāo)記。醫(yī)療安全科工作人員在封存件正面寫清病案號(hào)、患者姓名、科室、封存日期,在封口處蓋章。辦理封存事宜的醫(yī)務(wù)人員在封存件上簽字、按手印確定封存內(nèi)容?;颊呋蚪H屬在封口處簽字、按手印或做其他標(biāo)記。四、保管。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管,任何人不得私自拆封。五、啟封。當(dāng)患方要求啟封封存病歷時(shí),或因鑒定或訴訟程序需要啟封封存病歷時(shí),患方應(yīng)表示同意并簽字、按手印確認(rèn),在醫(yī)患雙方再次的情況下現(xiàn)場啟封,醫(yī)務(wù)科保留啟封簽字記錄,病歷啟封后恢復(fù)啟封前的管理狀態(tài),繼續(xù)納入正常的病歷管理程序。病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度一、病歷書寫基本要求各級(jí)醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí),必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》、《江蘇省病歷書寫規(guī)范》、“江蘇省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求,真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。二、住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核制度(一)考核目的為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,保障醫(yī)療安全,培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式,提高專業(yè)技術(shù)水平,全面促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。(二)考核標(biāo)準(zhǔn)以“沭陽仁慈醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”和“沭陽仁慈醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評(píng)分表”為標(biāo)準(zhǔn)。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整沭陽仁慈醫(yī)院運(yùn)行病歷評(píng)分表的評(píng)分內(nèi)容和分值。(三)三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核方法一級(jí)質(zhì)控:為科級(jí)質(zhì)控,本級(jí)質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識(shí),加大自控力度,要求做到:住院病歷須按“江蘇省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級(jí)醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論,對(duì)下級(jí)醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查,發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改。修改時(shí),修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名,并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達(dá)3處及以上,下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級(jí)醫(yī)師簽字必須履行職責(zé),不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療(病歷)質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對(duì)本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控,甲級(jí)病歷率必須達(dá)到90%以上,無丙級(jí)病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%,要求分析存在問題,提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級(jí)職稱當(dāng)年,必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控,并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。二級(jí)質(zhì)控:為院級(jí)質(zhì)控,主要由醫(yī)教科組織落實(shí)執(zhí)行,包括:(1)由院病歷質(zhì)控辦每月對(duì)各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室10~20XX歸檔病歷,其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動(dòng)出院病例為必查。每月將考評(píng)、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。(2)專項(xiàng)檢查:由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控,重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析(尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用)、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋,限期整改。(3)定向監(jiān)控:由醫(yī)教科對(duì)各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對(duì)平均成績未達(dá)到甲級(jí)病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。三級(jí)質(zhì)控:由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià),特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。三、病歷質(zhì)控獎(jiǎng)懲辦法歸檔病歷及運(yùn)行病歷(住院時(shí)間>7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷)、住院病歷及運(yùn)行病歷(住院時(shí)間>7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷)按《江蘇省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)二級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查,若檢查得分:≥98分每份獎(jiǎng)勵(lì)20XX,≥96分每份獎(jiǎng)勵(lì)100元,入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎(jiǎng)勵(lì)比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經(jīng)院級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查,若檢查得分:>85分且<90分,每份扣20XX;>80分且≤85分,每份扣400元;>75分且≤80分,每份扣600元;≤75分,每份扣1000元;入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經(jīng)二級(jí)質(zhì)控復(fù)查,若評(píng)分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致,每份扣病歷質(zhì)控者100元;經(jīng)上級(jí)病歷質(zhì)控檢查的病歷,若評(píng)分分值與院級(jí)質(zhì)控分值誤差≥3分,每份扣院級(jí)質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁扣20XX,丟失整份病歷扣20XX元。出院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)未上交,每份每超1天,扣所在科室50元。下級(jí)醫(yī)師偽造上級(jí)醫(yī)師簽名,每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室20XX。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯(cuò)誤,查實(shí)1次扣所在科室1000元。造成嚴(yán)重后果的,按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報(bào)告,延期聘任中級(jí)職稱。運(yùn)行病歷所有運(yùn)行病歷的檢查,亦可按《沭陽仁慈醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評(píng)分表》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),專項(xiàng)檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分,要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分;未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范,若檢查得分:≥48分,每份獎(jiǎng)勵(lì)50元;>42.5分且<45.0分,每份扣50元;>40.0分且≤42.5分,每份扣100元;>37.5分且≤40.0分,每份扣150元;≤37.5分,每份扣20XX;住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的,查實(shí)每份扣100元,扣款落實(shí)至個(gè)人。醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)管理辦法為了進(jìn)一步促進(jìn)我院醫(yī)療衛(wèi)生工作的發(fā)展,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)管理,強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)意識(shí),規(guī)范執(zhí)業(yè)行為,提高醫(yī)療工作質(zhì)量,在依法執(zhí)業(yè)方面嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和規(guī)章制度,嚴(yán)格執(zhí)行崗位職責(zé)和診療技術(shù)規(guī)范,做到人人知曉執(zhí)業(yè)要求,堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè),確保持證上崗,規(guī)范診療行為,保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理?xiàng)l例》及上級(jí)衛(wèi)生行政部門有關(guān)要求,結(jié)合我院實(shí)際情況,對(duì)執(zhí)業(yè)資格實(shí)行嚴(yán)格管理。具體規(guī)定如下:一.醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理規(guī)定1.醫(yī)生必須依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后方可上崗工作。2.按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關(guān)規(guī)定:執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下按照其執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè),不得獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、醫(yī)學(xué)處臵(病歷、處方等)、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件。3.醫(yī)師上崗必須嚴(yán)格按照《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》上注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別和范圍進(jìn)行執(zhí)業(yè),未經(jīng)注冊人員不得從事醫(yī)療、預(yù)防、保健活動(dòng),從事母嬰保健的執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)依照母嬰保健法的規(guī)定,取得相應(yīng)的資格。4.醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中,按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn),要定期進(jìn)行“三基”、:“三嚴(yán)”訓(xùn)練和考試??荚嚥缓细竦尼t(yī)師,醫(yī)院有權(quán)責(zé)令其暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)三個(gè)月至六個(gè)月;暫停職業(yè)活動(dòng)期滿,進(jìn)行考核,考核合格者,允許繼續(xù)執(zhí)業(yè);對(duì)考核不合格的,可給予注銷注冊,收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。二、護(hù)士執(zhí)業(yè)管理規(guī)定1.護(hù)士必須依法取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)過注冊,方可上崗工作。2.護(hù)士注冊的有效期為二年,未經(jīng)護(hù)士注冊者不得從事護(hù)士工作。中斷注冊五年以上者,必須按省、市相關(guān)規(guī)定參加臨床實(shí)踐三個(gè)月,并向注冊機(jī)關(guān)提交有關(guān)證明,方可辦理再次注冊。3.見習(xí)護(hù)士只能在注冊護(hù)士的指導(dǎo)下從事臨床護(hù)理工作4.護(hù)士在執(zhí)業(yè)過程中要定期進(jìn)行“三基、三嚴(yán)”訓(xùn)練和考試,對(duì)考試
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