病案室工作制度

PAGEPAGE1病案室工作制度第一篇：病案室工作制度病案室工作制度病案是醫(yī)護(hù)技人員醫(yī)療活動(dòng)中形成的應(yīng)歸檔保存的醫(yī)療信息載體，病案管理是醫(yī)院科學(xué)管理的重要組成部分，是醫(yī)院工作的基礎(chǔ)，為管理好本院病案資料，最大限度地開發(fā)利用并按信息資源，更好地為醫(yī)、教、研提供服務(wù)，特制定病案管理系列規(guī)章制度。1.病案保管制度(1)出院病歷集中到病案室后，統(tǒng)一由病案室保存與管理，原則上為永久保存。(2)病案室應(yīng)嚴(yán)格病歷管理，對(duì)所有病案嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。(3)在醫(yī)院范圍以外不得擅自談?wù)摚孤┰簝?nèi)患者醫(yī)療秘密，注意保護(hù)患者隱私。(4)嚴(yán)格借閱制度2.病案借閱制度(1)再入院患者病案由本院醫(yī)生辦理借閱手續(xù)后借閱，患者出院之前歸還。(2)死亡討論、教學(xué)、疑難病討論病案由本院醫(yī)生辦理借閱手續(xù)后借閱，一周內(nèi)歸還。(3)研究生、進(jìn)修生使用病案，以及科研、統(tǒng)計(jì)或撰寫論文等需要的病案，只可在病案室使用，不得帶出病案室。(4)凡本院工作人員辭職,調(diào)離或出差,進(jìn)修,出國(guó)學(xué)習(xí)前均應(yīng)歸還所借病案。(5)凡借用的病案應(yīng)妥善保管和愛護(hù),不得涂改,轉(zhuǎn)借,拆散和丟失。如擅自將借出的病案借給與此病案無關(guān)人員或擅自涂改、偽造、復(fù)印、泄露病案內(nèi)容者經(jīng)查實(shí)將上報(bào)醫(yī)政科進(jìn)行嚴(yán)肅處理。閱后需在規(guī)定之日內(nèi)歸還，如逾期不還者，將取消其下次借閱資格。(6)凡涉及醫(yī)療糾紛病案不外借。(7)非醫(yī)務(wù)人員一律不代辦病案借閱手續(xù)。3.病案復(fù)印制度(1)根據(jù)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》制定病案復(fù)印制度。(2)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：①患者本人，提供本人有效身份證明。②患者代理人，提供患者及其代理人有效身份證明及患者委托書。③死亡患者近親屬或其代理人，提供患者死亡證明及其近親屬或其代理人的有效身份證明。④保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)提供機(jī)構(gòu)查閱介紹信，承辦人有效身份證明，患者本人有效身份證明及查詢委托書復(fù)印件。⑤公安、司法機(jī)關(guān)，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。(3)根據(jù)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。(4)復(fù)印病案資料經(jīng)核對(duì)無誤后，加蓋病案室公章證明。(5)復(fù)印病案資料，按規(guī)定收取工本費(fèi)。(6)復(fù)印流程見《病歷復(fù)印程序》。4.病案庫(kù)房管理制度(1)非本室人員，不得進(jìn)入庫(kù)房。(2)庫(kù)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁吸煙，使用電器、存放易燃易爆物品。(3)做好庫(kù)房防霉、蟲、蛀，控制溫度、濕度，做好清潔工作。(4)保持庫(kù)房整潔，注意電源安全并定期檢查。第二篇：病案室工作制度病案室工作制度一、貫徹落實(shí)國(guó)家法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院的規(guī)章制度。二、制定并落實(shí)病案科管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，每一崗位有具體明確的工作描述。工作人員必須堅(jiān)守崗位，不得隨意脫崗，管好病案，防止丟失。三、負(fù)責(zé)病案資料的收集、整理、歸檔、借閱供應(yīng)、對(duì)外復(fù)印、分類編碼、質(zhì)量監(jiān)控、索引登記、存儲(chǔ)等，滿足患者、醫(yī)務(wù)人員、行政部門、保險(xiǎn)及法律等對(duì)病案的需求。（一）嚴(yán)格遵守病案回收制度、借閱制度、復(fù)印制度等，熱情接待外來查訪人員。（二）保守病案的一切秘密，不得隨意泄露患者隱私，不許利用工作之便隨意借閱病案。（三）按規(guī)定外借的病案，應(yīng)定期催還、歸檔，保管好病案信息資料。（四）各種編碼要認(rèn)真仔細(xì)，遇到模糊的編碼分類，應(yīng)閱讀病程記錄或與臨床醫(yī)師聯(lián)系，保證編碼準(zhǔn)確，減少誤差。（五）定期檢查上架的病案，對(duì)插錯(cuò)、漏檔、破損的病案及時(shí)糾正和修復(fù)。（六）住院病案要長(zhǎng)期保存。應(yīng)保持病案庫(kù)房清潔、病案排放整齊，做到室內(nèi)通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀、火災(zāi)。四、依法收集醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并及時(shí)提供各種病案信息。五、負(fù)責(zé)審核病案中的各種病歷紙張是否符合醫(yī)院要求。六、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高病案管理質(zhì)量。第三篇：病案室工作制度自治區(qū)維吾爾醫(yī)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)負(fù)責(zé)全院病案的技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和質(zhì)量管理，組織檢查評(píng)比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)組織檢查評(píng)比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。二、病案室負(fù)責(zé)做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。三、病案上架前，由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)病案書寫質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審，對(duì)不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見。四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護(hù)士，負(fù)責(zé)做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責(zé)：（一）做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細(xì)核對(duì)住院病案首頁(yè)各項(xiàng)目的填寫是否正確、完整，如發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求，應(yīng)及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補(bǔ)或更正。對(duì)問題較多需部分或大部分重寫的病歷，應(yīng)提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。（二）做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作，防止病案積壓，保證歸檔病案流程的及時(shí)性。（三）對(duì)病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的病案，在兩周內(nèi)完成修改、訂正，做到病案不缺項(xiàng)、書寫規(guī)范、裝訂符合要求，檢查評(píng)分達(dá)到90分以上。（四）做好本科室病案的收集、保管工作，確保住院病案不遺失、不缺損。五、病案質(zhì)量檢查與獎(jiǎng)罰（一）病案質(zhì)量檢查分院、科兩級(jí)。各科室病案質(zhì)量專管員應(yīng)對(duì)每份出院病歷先進(jìn)行自查，確認(rèn)達(dá)標(biāo)后，在五個(gè)工作日內(nèi)送到病案室。（二）醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機(jī)抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運(yùn)行病案，檢查評(píng)分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤，獎(jiǎng)罰結(jié)果公開。（三）除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對(duì)歸檔病案抽查外，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)不定期對(duì)各病區(qū)的歸檔病案和運(yùn)行病案組織抽查，抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤，獎(jiǎng)罰結(jié)果公開。自治區(qū)維吾爾醫(yī)醫(yī)院病案管理制度一、醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)做好全院住院病案的收集、整理、存檔、保管工作。門診病案由門診病人自行保管，急診觀察病案由觀察室保管。二、病案統(tǒng)計(jì)室工作人員每天收集病案，在病區(qū)依序整理的基礎(chǔ)上，對(duì)病案進(jìn)行復(fù)核、整理，將符合要求和稍加整理就符合要求的病案裝訂成冊(cè)，及時(shí)做好計(jì)算機(jī)的病案首頁(yè)內(nèi)容輸入和計(jì)算機(jī)分類索引輸出工作。三、病案統(tǒng)計(jì)室工作人員要將不符合要求的病案及時(shí)反饋給各病區(qū)的病案質(zhì)量專管員，在兩周內(nèi)病區(qū)完善后，再及時(shí)收回，并做好登記、簽名手續(xù)。四、每月定期按病案借閱制度清理借條或借閱登記本一次，對(duì)到期或超期未還者進(jìn)行催討。五、建立病案歸檔獎(jiǎng)罰制度。住院病歷應(yīng)在病人出院后5個(gè)工作日內(nèi)送交病案室，節(jié)假日順延。六、建立醫(yī)院病案質(zhì)量管理、病案借閱、復(fù)印等規(guī)章制度(另訂)。七、住院病案原則上保存30年。第四篇：病案室工作制度病案室工作制度一、病案室主要負(fù)責(zé)全院的病案管理，包括對(duì)病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復(fù)印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時(shí)進(jìn)行病案質(zhì)量控制，提高病案書寫水平。二、觀察室和住院病員應(yīng)有完整的病案，病員出院（死亡）時(shí)由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項(xiàng)、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機(jī)首頁(yè)錄入、裝袋上架存檔。三、歸檔病案不得私自復(fù)印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可進(jìn)行。四、按醫(yī)院規(guī)定對(duì)各科室病案進(jìn)行評(píng)審、判分。反映存在問題及改進(jìn)意見。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作，保證病案質(zhì)量。五、認(rèn)真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁(yè)微機(jī)錄入。六、查找兩次住院和復(fù)診病人的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)、辦理借閱手續(xù)。七、提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、辦案人員等使用的病案，需要時(shí)經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)給予復(fù)印。八、保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災(zāi)。九、病案裝訂崗位職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)對(duì)每份出院病案進(jìn)行整理，按省“病案書寫規(guī)范”要求，按程序進(jìn)行編排，保證病案完整，不錯(cuò)裝、漏裝。（二）對(duì)缺損病案，進(jìn)行修補(bǔ)，不能修補(bǔ)的通知該病區(qū)進(jìn)行更換。（三）要熟練、準(zhǔn)確掌握中醫(yī)病癥分類與編碼及ICD—10編碼。準(zhǔn)確率達(dá)98%，對(duì)每份出院病案，其主要診斷及手術(shù)名稱，進(jìn)行編碼，同時(shí)做好損傷、形態(tài)及補(bǔ)充編碼。（四）字跡工整、清晰、清潔、不準(zhǔn)涂抹。（五）為醫(yī)療、科研、教學(xué)迅速準(zhǔn)確提供資料。第五篇：病案室工作制度病案室工作制度一．病案室主要負(fù)責(zé)全院的病案管理，包括對(duì)病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復(fù)印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時(shí)進(jìn)行病案質(zhì)量控制，提高病案書寫水平。二．觀察室和住院病員應(yīng)有完整的病案，病員出院（死亡）時(shí)由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項(xiàng)、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機(jī)首頁(yè)錄入、裝袋上架存檔。三．歸檔病案不得私自復(fù)印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)方可進(jìn)行。四．按醫(yī)院規(guī)定對(duì)各科室病案進(jìn)行評(píng)審、判分。反映存在問題及改進(jìn)意見。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作，保證病案質(zhì)量。五．認(rèn)真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁(yè)微機(jī)錄入。六．查找兩次住院和復(fù)診病人的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)、辦理借閱手續(xù)。七．提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、辦案人員等使用的病案，需要時(shí)經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)給予復(fù)印。八．保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災(zāi)。九．病案裝訂崗位職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)對(duì)每份出院病案進(jìn)行整理，按省“病案書寫規(guī)范”要求，按程序進(jìn)行編排，保證病案完整，不錯(cuò)裝、漏裝。（二）對(duì)缺損病案，進(jìn)行修補(bǔ)，不能修補(bǔ)的通知該病區(qū)進(jìn)行更換。（三）要熟練、準(zhǔn)確掌握ICD—10編碼。準(zhǔn)確率達(dá)98%，對(duì)每份出院病案，其主要診斷及手術(shù)名稱，進(jìn)行編碼，同時(shí)做好損傷、形態(tài)及補(bǔ)充編碼。（四）字跡工整、清晰、清潔、不準(zhǔn)涂抹。（五）為醫(yī)療、科研、教學(xué)迅速準(zhǔn)確提供資料。病案歸檔制度一、經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)在患者出院后及時(shí)將出院病歷交給科室質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行出科質(zhì)控，再由專人交給病案室。任何人不得隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。二、患者出院后，3日內(nèi)將出院病歷送交病案室，如延長(zhǎng)送出時(shí)間，則給予當(dāng)事人相應(yīng)處罰。三、要求出院病歷三個(gè)工作日歸檔率達(dá)到100%，未按時(shí)歸檔的病歷，每延遲一天，每份扣科室綜合考評(píng)分1分。四、死亡患者病歷要求也執(zhí)行3日歸檔制。進(jìn)行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。五、出院病歷要求是原件和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的相關(guān)資料一并歸檔，書寫要求使用藍(lán)黑色水筆書寫，符合檔案要求的耐久字跡材料。六、各科室在固定地點(diǎn)設(shè)立病歷回收站，患者辦理出院后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，由病案室工作人員每日上午9：00至各科室進(jìn)行病歷回收工作。病案室工作人員僅回收病歷回收站內(nèi)病歷，不再對(duì)病歷進(jìn)行催討。病歷歸檔時(shí)間以收取站內(nèi)病歷時(shí)間為準(zhǔn)。七、所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。主任醫(yī)師首頁(yè)部分的簽字可在1周內(nèi)到病案室完成，但病程部分應(yīng)在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時(shí)歸檔病歷處理。八、超過時(shí)限未能歸檔的病歷進(jìn)行未歸檔病歷登記，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)納入病歷質(zhì)量總評(píng)內(nèi)實(shí)施相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。九、對(duì)已歸檔的病歷而滯留在病房的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單，病房應(yīng)每天移交給病案室收集人員，保證病歷完整性。十、病案室收集人員負(fù)責(zé)將已歸檔而滯留在病房的各種檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單粘貼和歸入該患者的病歷中。十一、病案室每月中下旬對(duì)上月的出院病歷進(jìn)行核對(duì)，對(duì)破損的病歷袋或病歷進(jìn)行修補(bǔ)，核對(duì)正確后上架入庫(kù)。十二、上架時(shí)要認(rèn)真細(xì)致，看準(zhǔn)病案號(hào)，堅(jiān)持核對(duì)制。病歷上架時(shí)要認(rèn)真核對(duì)架上前后病歷的病案號(hào)，實(shí)行留尾核對(duì)制，按順序排放，防止病歷錯(cuò)位歸檔（病案號(hào)印跡較淡，發(fā)生辨認(rèn)錯(cuò)誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差；病歷較薄，出現(xiàn)夾帶）。十三、保持病歷排放整齊和美觀，歸檔時(shí)應(yīng)隨手將架上的病歷排齊。病歷排放過緊，應(yīng)及時(shí)移動(dòng)、調(diào)整，保持松緊適度。十四、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，每月催還外借病歷。歸還的病歷要勤于上架，以便于病歷的查找和供應(yīng)。病案借閱管理制度一、為了加強(qiáng)管理和充分利用病案，特定本制度。二、病案室應(yīng)清潔衛(wèi)生，嚴(yán)禁煙火，嚴(yán)禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。三、病案一律在病案室內(nèi)借閱，病案帶出病案室需由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，病案室備案方可帶出病案室。三、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批方可借閱。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師借閱病案時(shí)須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準(zhǔn)后，方可借閱。四、為了保證病案的有序供應(yīng)，大批量或多部門集中借閱需事先預(yù)約，病案室按優(yōu)先原則、時(shí)間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。五、公、檢、法、司等法律工作者查閱、復(fù)印病案資料時(shí)須單位介紹信或有效證件，填寫申請(qǐng)單，經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)審批，方可查閱病案資料，復(fù)印國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復(fù)印的病歷資料。六、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。七、借閱病案過程中，借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過程中核對(duì)病案號(hào)與數(shù)量是否相符，并簽字。八、借閱者應(yīng)妥善保管和愛護(hù)病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標(biāo)注、污損、撕毀或遺失。不得私自復(fù)印、不得超越借閱的目的、不得進(jìn)行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為。九、病案庫(kù)應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位臵，由病案管理人員歸檔上架。十、院外不予借閱和借出，如確有特殊情況者，借閱時(shí)必須持有關(guān)單位介紹信、身份證、工作證，方可摘錄病史，不得復(fù)印。如需借出，必須經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并同時(shí)交押金100元。一周內(nèi)按時(shí)歸還，如數(shù)退還押金。病案復(fù)印管理制度一、根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、湖北省《病歷書寫規(guī)范》、《病案科（室）建設(shè)管理規(guī)范》的要求，結(jié)合本院實(shí)際制定本制度。二、下列人員和機(jī)構(gòu)如需要可以申請(qǐng)復(fù)印或者復(fù)制《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的病歷資料：（一）患者本人或者代理人；（二）死亡患者近親屬或者代理人；（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；（四）公、檢、法、司等司法機(jī)關(guān)。三、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（一）患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；病案封存、啟封制度一、報(bào)告。當(dāng)患方要求封存病案（或病歷，以下統(tǒng)稱病歷）時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)科，病歷意見歸檔到病案室的，同時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科通知病案室協(xié)助辦理。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷，發(fā)生搶奪病歷情形的立即報(bào)保衛(wèi)科，由保衛(wèi)科視情況處理或直接報(bào)警。病歷原件、復(fù)印件應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員保管，并同患者或近親屬一起到醫(yī)療安全科，在醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情況下進(jìn)行封存。二、復(fù)印。封存時(shí)，應(yīng)在醫(yī)患雙方都在場(chǎng)的情況下，復(fù)印需要封存的病歷資料。曾發(fā)生搶奪病歷情形或患方在場(chǎng)在3人或3人以上時(shí)，應(yīng)報(bào)保衛(wèi)科安排人員護(hù)送?；挤揭罅舸娌v復(fù)印件的，應(yīng)按病歷復(fù)印制度執(zhí)行。三、封存。為避免影響診療及其他工作，封存的病歷一般為復(fù)印件，醫(yī)患雙方可視需要在復(fù)印件是按手印或做其他標(biāo)記。必要時(shí)經(jīng)請(qǐng)示分管院領(lǐng)導(dǎo)也可以封存原件，嚴(yán)禁涂改或做任何標(biāo)記。醫(yī)療安全科工作人員在封存件正面寫清病案號(hào)、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章。辦理封存事宜的醫(yī)務(wù)人員在封存件上簽字、按手印確定封存內(nèi)容?；颊呋蚪H屬在封口處簽字、按手印或做其他標(biāo)記。四、保管。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管，任何人不得私自拆封。五、啟封。當(dāng)患方要求啟封封存病歷時(shí)，或因鑒定或訴訟程序需要啟封封存病歷時(shí)，患方應(yīng)表示同意并簽字、按手印確認(rèn)，在醫(yī)患雙方再次的情況下現(xiàn)場(chǎng)啟封，醫(yī)務(wù)科保留啟封簽字記錄，病歷啟封后恢復(fù)啟封前的管理狀態(tài)，繼續(xù)納入正常的病歷管理程序。病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度一、病歷書寫基本要求各級(jí)醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí)，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《江蘇省病歷書寫規(guī)范》、“江蘇省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求，真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。二、住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核制度（一）考核目的為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，全面促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。（二）考核標(biāo)準(zhǔn)以“沭陽(yáng)仁慈醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”和“沭陽(yáng)仁慈醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評(píng)分表”為標(biāo)準(zhǔn)。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整沭陽(yáng)仁慈醫(yī)院運(yùn)行病歷評(píng)分表的評(píng)分內(nèi)容和分值。（三）三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核方法一級(jí)質(zhì)控：為科級(jí)質(zhì)控，本級(jí)質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識(shí)，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“江蘇省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級(jí)醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對(duì)下級(jí)醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改。修改時(shí)，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁(yè)修改達(dá)3處及以上，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級(jí)醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對(duì)本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率必須達(dá)到90%以上，無丙級(jí)病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級(jí)職稱當(dāng)年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控，并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。二級(jí)質(zhì)控：為院級(jí)質(zhì)控，主要由醫(yī)教科組織落實(shí)執(zhí)行，包括：（1）由院病歷質(zhì)控辦每月對(duì)各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室10～20XX歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動(dòng)出院病例為必查。每月將考評(píng)、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。（2）專項(xiàng)檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，限期整改。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對(duì)各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對(duì)平均成績(jī)未達(dá)到甲級(jí)病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。三級(jí)質(zhì)控：由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。三、病歷質(zhì)控獎(jiǎng)懲辦法歸檔病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）、住院病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）按《江蘇省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎(jiǎng)勵(lì)20XX，≥96分每份獎(jiǎng)勵(lì)100元，入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎(jiǎng)勵(lì)比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經(jīng)院級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣20XX；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經(jīng)二級(jí)質(zhì)控復(fù)查，若評(píng)分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級(jí)病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評(píng)分分值與院級(jí)質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級(jí)質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁(yè)扣20XX，丟失整份病歷扣20XX元。出院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級(jí)醫(yī)師偽造上級(jí)醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室20XX。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯(cuò)誤，查實(shí)1次扣所在科室1000元。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報(bào)告，延期聘任中級(jí)職稱。運(yùn)行病歷所有運(yùn)行病歷的檢查，亦可按《沭陽(yáng)仁慈醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評(píng)分表》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，專項(xiàng)檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范，若檢查得分：≥48分，每份獎(jiǎng)勵(lì)50元；＞42.5分且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分且≤40.0分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣20XX；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實(shí)每份扣100元，扣款落實(shí)至個(gè)人。醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)管理辦法為了進(jìn)一步促進(jìn)我院醫(yī)療衛(wèi)生工作的發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)管理，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療工作質(zhì)量，在依法執(zhí)業(yè)方面嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行崗位職責(zé)和診療技術(shù)規(guī)范，做到人人知曉執(zhí)業(yè)要求，堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，確保持證上崗，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理?xiàng)l例》及上級(jí)衛(wèi)生行政部門有關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，對(duì)執(zhí)業(yè)資格實(shí)行嚴(yán)格管理。具體規(guī)定如下：一．醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理規(guī)定1．醫(yī)生必須依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后方可上崗工作。2．按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關(guān)規(guī)定：執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下按照其執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、醫(yī)學(xué)處臵（病歷、處方等）、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件。3．醫(yī)師上崗必須嚴(yán)格按照《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》上注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別和范圍進(jìn)行執(zhí)業(yè)，未經(jīng)注冊(cè)人員不得從事醫(yī)療、預(yù)防、保健活動(dòng)，從事母嬰保健的執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)依照母嬰保健法的規(guī)定，取得相應(yīng)的資格。4．醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中，按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)，要定期進(jìn)行“三基”、：“三嚴(yán)”訓(xùn)練和考試。考試不合格的醫(yī)師，醫(yī)院有權(quán)責(zé)令其暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)三個(gè)月至六個(gè)月；暫停職業(yè)活動(dòng)期滿，進(jìn)行考核，考核合格者，允許繼續(xù)執(zhí)業(yè)；對(duì)考核不合格的，可給予注銷注冊(cè)，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。二、護(hù)士執(zhí)業(yè)管理規(guī)定1．護(hù)士必須依法取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)過注冊(cè)，方可上崗工作。2．護(hù)士注冊(cè)的有效期為二年，未經(jīng)護(hù)士注冊(cè)者不得從事護(hù)士工作。中斷注冊(cè)五年以上者，必須按省、市相關(guān)規(guī)定參加臨床實(shí)踐三個(gè)月，并向注冊(cè)機(jī)關(guān)提交有關(guān)證明，方可辦理再次注冊(cè)。3．見習(xí)護(hù)士只能在注冊(cè)護(hù)士的指導(dǎo)下從事臨床護(hù)理工作4．護(hù)士在執(zhí)業(yè)過程中要定期進(jìn)行“三基、三嚴(yán)”訓(xùn)練和考試，對(duì)考試