實(shí)施臨床路徑2

腦血管疾病臨床路徑琿春市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

（一）適用對(duì)象。第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘，并在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。3.神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.進(jìn)行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查，制定治療策略。2.抗血小板聚集治療。3.頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作者應(yīng)予抗凝治療。4.病因、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥的治療。5.明確有血管狹窄并達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者予手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后的檢查項(xiàng)目。1.必需檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心電圖；（4）頭顱MRI或CT，頸動(dòng)脈血管超聲。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：超聲心動(dòng)圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。（七）選擇用藥。1.抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌癥后可給予①肝素加華法令；②單獨(dú)口服華法令；③單獨(dú)用低分子肝素。2.抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。3.必要時(shí)可予他汀類降血脂藥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。2.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。3.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。4.短暫性腦缺血發(fā)作病因明確，反復(fù)發(fā)作并且有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科或介入科進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)治療路徑。5.若住院期間轉(zhuǎn)為腦梗塞者轉(zhuǎn)入腦梗塞臨床路徑。適用對(duì)象：第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天二、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑表單時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□詢問病史，體格檢查□查看既往輔助檢查：頭顱CT或MRI□初步診斷，確定藥物治療方案□向患者及家屬交待病情□開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單□ABCD評(píng)價(jià)□神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)價(jià)□完成首次病程記錄和病歷記錄□上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□評(píng)估輔助檢查結(jié)果，分析病因□向患者及家屬介紹病情□根據(jù)病情調(diào)整治療方案□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□必要時(shí)相應(yīng)科室會(huì)診□上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治療方案□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié)果等，決定是否請(qǐng)外科或介入科會(huì)診□記錄會(huì)診意見□必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食□既往基礎(chǔ)用藥□抗凝藥物或抗血小板藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□

肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查□抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白C□胸片、心電圖、頭顱MRI或CT，頸動(dòng)脈血管超聲□根據(jù)情況可選擇：超聲心動(dòng)圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI長期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食□既往基礎(chǔ)用藥□抗凝藥物或抗血小板藥臨時(shí)醫(yī)囑：□必要時(shí)復(fù)查異常的檢查□如果使用華法令，每日測(cè)PT/INR；若使用普通肝素，每日監(jiān)測(cè)APTT□根據(jù)特殊病史選擇相應(yīng)檢查□相關(guān)科室會(huì)診長期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食□既往基礎(chǔ)用藥□抗凝藥物或抗血小板藥臨時(shí)醫(yī)囑：□必要時(shí)復(fù)查異常的檢查□如果使用華法令，每日測(cè)PT/INR，若使用普通肝素，每日監(jiān)測(cè)APTT□依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作□入院宣教及護(hù)理評(píng)估□正確執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化□正確執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化□正確執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．**簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6天住院第5-7天（出院日）主要診療工作□

****醫(yī)生查房□

評(píng)估輔助檢查結(jié)果，評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□

有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)科治療□

通知患者及其家屬明天出院□

向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期□

如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案?！?/p>

再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng)□

患者辦理出院手續(xù)，出院□

轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□一～二級(jí)護(hù)理□飲食□既往基礎(chǔ)用藥□抗凝藥物或抗血小板藥臨時(shí)醫(yī)囑：□如果使用華法令，每日測(cè)PT/INR，若使用普通肝素，每日監(jiān)測(cè)APTT□明日出院或轉(zhuǎn)科出院醫(yī)囑：□出院帶藥主要護(hù)理工作□正確執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化□出院帶藥服用指導(dǎo)□特殊護(hù)理指導(dǎo)□告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)□交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．****簽名醫(yī)師簽名腦出血臨床路徑（一）適用對(duì)象。第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)頭痛伴或不伴意識(shí)障礙，并伴有局灶癥狀和體征者。2.頭顱CT證實(shí)腦內(nèi)出血改變。一、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.一般治療：臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治感染。2.控制血壓。3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。4.控制體溫。5.防治癲癇。6.必要時(shí)外科手術(shù)。7.早期康復(fù)治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：I61腦出血疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后檢查的項(xiàng)目。1.必需檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）頭顱CT、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺（繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病腦出血者）。（七）選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降壓藥物：按照《中國腦血管病防治指南》執(zhí)行。3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。4.緩瀉藥。5.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥，根據(jù)實(shí)際情況選用胰島素、抑酸劑等對(duì)癥治療藥物。（八）監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能和生命體征。1.生命體征監(jiān)測(cè)。2.NIH卒中量表和GCS量表評(píng)分。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.腦出血病情危重者需轉(zhuǎn)入ICU或NICU，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。適用對(duì)象：第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：8-14天時(shí)間住院第1天（急診室到病房或直接到卒中單元）住院第2天住院第3天主要診療工作□詢問病史與體格檢查（包括NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分及Bathel評(píng)分）□完善病歷□醫(yī)患溝通，交待病情□監(jiān)測(cè)并管理血壓（必要時(shí)降壓）□氣道管理：防治誤吸，必要時(shí)經(jīng)鼻插管及機(jī)械通氣□控制體溫，可考慮低溫治療、冰帽、冰毯□防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥□

合理使用脫水藥物□

早期腦疝積極考慮手術(shù)治療□

記錄會(huì)診意見□主治醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□評(píng)估輔助檢查結(jié)果□繼續(xù)防治并發(fā)癥□必要時(shí)多科會(huì)診□開始康復(fù)治療□需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科□記錄會(huì)診意見□主任醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□繼續(xù)防治并發(fā)癥□必要時(shí)會(huì)診□康復(fù)治療□需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科二、腦出血臨床路徑表單重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□

神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□

一級(jí)護(hù)理□

低鹽低脂飲食□

安靜臥床□

監(jiān)測(cè)生命體征□

依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：□

血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□

肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查□

頭顱CT、胸片、心電圖□

根據(jù)病情選擇：頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手術(shù)）□

根據(jù)病情下達(dá)病危通知□

神經(jīng)外科會(huì)診長期醫(yī)囑：□

神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□

一級(jí)護(hù)理□

低鹽低脂飲食□

安靜臥床□

監(jiān)測(cè)生命體征□

基礎(chǔ)疾病用藥□

依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：□

復(fù)查異?；?yàn)□

復(fù)查頭CT（必要時(shí)）□

依據(jù)病情需要長期醫(yī)囑：□

神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□

一級(jí)護(hù)理□

低鹽低脂飲食□

安靜臥床□

監(jiān)測(cè)生命體征□

基礎(chǔ)疾病用藥□

依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：□

異常化驗(yàn)復(fù)查□

依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作□

入院宣教及護(hù)理評(píng)估□

正確執(zhí)行醫(yī)囑□

觀察患者病情變化□

正確執(zhí)行醫(yī)囑□

觀察患者病情變化□

正確執(zhí)行醫(yī)囑□

觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1．2．

□無□有，原因：1．2．

□無□有，原因：1．2．

****簽名醫(yī)師簽名時(shí)間第4-6天第7-13天第8-14天（出院日）主要診療工作□

各級(jí)醫(yī)生查房□

評(píng)估輔助檢查結(jié)果□

評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□

繼續(xù)防治并發(fā)癥□

必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診□

康復(fù)治療□

通知患者及其家屬明天出院□

向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期□

如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案□

再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng)，出院后治療及家庭保健□

患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□

神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□

二～****護(hù)理□

低鹽低脂飲食□

安靜臥床□

基礎(chǔ)疾病用藥□

依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：□

異常檢查復(fù)查□

必要時(shí)行DSA、CTA、MRA檢查□

明日出院出院醫(yī)囑：□

通知出院□

依據(jù)病情給予出院帶藥及建議□

出院帶藥長期醫(yī)囑：□

神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□

一～二級(jí)護(hù)理□

低鹽低脂飲食□

安靜臥床□

基礎(chǔ)疾病用藥□

依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：□

異常檢查復(fù)查□

復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)□

必要時(shí)復(fù)查CT□

依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作□

正確執(zhí)行醫(yī)囑□

觀察患者病情變化□

正確執(zhí)行醫(yī)囑□

觀察患者病情變化□

出院帶藥服用指導(dǎo)□

特殊護(hù)理指導(dǎo)□

告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)□

交待常見的藥物不良反應(yīng)□

囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．****簽名醫(yī)師簽名（一）適用對(duì)象。第一診斷為癲癇（ICD-10：G40）：部分性癲癇發(fā)作，全面性癲癇發(fā)作（二）診斷依據(jù)