(醫(yī)院感染管理 40分)

河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標準（醫(yī)院感染管理40分）1、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立健全醫(yī)院感染管理組織和規(guī)章制度，加強醫(yī)院感染管理工作

（10分）1-1、醫(yī)院感染管理組織建設：（1）成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院院長（或主管醫(yī)療工作的副院長）擔任主任委員（2）醫(yī)院感染管理委員會成員符合《醫(yī)院感染管理辦法》要求（3）醫(yī)院感染管理委員會建立會議制度，主任委員參加會議（4）定期研究、協(xié)調(diào)和解決本院有關醫(yī)院感染管理工作的具體問題（＞1次/季度）（5）核查醫(yī)院正式文件3分做不到不得分一項做不到扣0.5分感染1-2、三級網(wǎng)絡體系建設：（1）健全醫(yī)院、醫(yī)院感染管理科和臨床科室三級醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責任制（2）分工明確，職責、任務落實到位。抽查2～3個科室1分一項做不到扣0.5分一個科室做不到扣0.5分感染1-3、科室隸屬及設置：（1）設立由醫(yī)院院長（或主管醫(yī)療工作的副院長）直接領導的醫(yī)院感染管理科。查醫(yī)院正式文件（2）醫(yī)院感染管理科獨立設置、定位明確（A.獨立的一級科室；B.二級科室；C.非獨立科室）2分一項做不到扣1分感染1-4、專職人員繼續(xù)教育醫(yī)院感染管理專職人員應經(jīng)省級以上醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓；專業(yè)崗位培訓證書有效期三年2分一人無培訓證書扣1分，可以倒扣分

感染1-5、規(guī)章制度及工作計劃（1）依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法釋義及使用指南》要求，結(jié)合醫(yī)院實際及時修訂完善醫(yī)院感染管理、消毒隔離等各項規(guī)章制度（2）醫(yī)院感染管理科有年度工作計劃（3）依據(jù)計劃開展各項工作，有實施、有評價、有總結(jié)2分缺一項制度扣0.5分，一項不詳實扣0.3分2、落實目標管理責任制

（1分）

2-1、醫(yī)院與醫(yī)院感染管理科簽訂的目標責任書須結(jié)合本院醫(yī)院感染管理工作實際，體現(xiàn)本專業(yè)職能，責任落實到位0.5分感染2-2、建立醫(yī)院感染管理工作持續(xù)改進機制，結(jié)合本單位實際制定并落實持續(xù)改進措施查改進措施落實情況及效果評價0.5分3、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及國家和相關部門頒布的有關規(guī)范、標準等開展各項監(jiān)測工作

（20分）3-1、前瞻性全面綜合性監(jiān)測（1）開展有效的前瞻性全面綜合性監(jiān)測（開展醫(yī)院感染監(jiān)測＜2年）（2）有監(jiān)測、分析、總結(jié)及反饋。內(nèi)容詳實1分未開展不得分，一項做不到扣0.5分感染3-2、患病率調(diào)查（1）每年至少進行一次患病率調(diào)查（2）有計劃、實施、總結(jié)、反饋。內(nèi)容詳實（3）實查率≥96%、醫(yī)院感染患病率≤10%1.5分未開展不得分，一項做不到扣0.5分感染3-3、目標性監(jiān)測與管理（1）針對年度患病率調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題及醫(yī)院感染重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)及高危因素選擇目標性監(jiān)測內(nèi)容，并開展有效的手術部位感染、呼吸機相關肺炎、導管相關泌尿道感染、成人及兒童重癥監(jiān)護病房、新生兒病房醫(yī)院感染及中心靜脈導管相關血流感染等監(jiān)測（操作流程見附件34-1～附件34-5）（2）定期進行分析、反饋、效果評價，有階段總結(jié)和終結(jié)報告（3）每項目標性監(jiān)測時間≥1年2分一項做不到扣0.5分感染3-4、醫(yī)院感染病例上報（1）制定并執(zhí)行醫(yī)院感染病例報告制度（2）發(fā)現(xiàn)疑似和確診醫(yī)院感染病例，主管醫(yī)師須在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科①隨機抽查2個科室運行病歷，查看醫(yī)院感染病例上報情況②隨機抽查10份已上報的醫(yī)院感染病歷，核查上報的準確性和及時性2分做不到扣1分。一例未及時上報扣0.5分,一例上報不準確扣0.3分感染3-5、多重、泛耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測與管理（1）結(jié)合醫(yī)院實際制定多重、泛耐藥菌監(jiān)測計劃并開展監(jiān)測（醫(yī)院多重、泛耐藥菌醫(yī)院感染控制操作流程見附件35）（2）開展耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性細菌、泛耐藥的鮑曼不動桿菌（PDR-AB）、泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA）監(jiān)測；有條件的醫(yī)院開展真菌醫(yī)院感染監(jiān)測。查看細菌室檢測結(jié)果登記本（3）須對多重、泛耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測資料定期進行匯總、分析、反饋。內(nèi)容詳實（4）醫(yī)院感染管理科根據(jù)全院多重、泛耐藥菌流行趨勢、檢測結(jié)果等制定預防與控制措施，指導臨床科室落實消毒隔離、標準預防措施5分無計劃或未結(jié)合實際不得分，一項不符合要求扣1分感染3-6、抗菌藥物合理使用管理醫(yī)院感染管理科參與抗菌藥物臨床應用的管理工作，協(xié)助藥劑科、醫(yī)務科進行抗菌藥物臨床應用的管理。查看相關記錄1分做不到不得分感染3-7、醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件處理（1）醫(yī)院依據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及應急處置管理規(guī)范》等有關要求，建立醫(yī)院感染暴發(fā)報告管理責任制，制定并執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件報告與控制的規(guī)章制度、工作程序和處置預案（2）了解評審評價周期內(nèi)是否發(fā)生過醫(yī)院感染暴發(fā)事件；是否依據(jù)報告程序在規(guī)定時限內(nèi)上報。查閱醫(yī)院感染管理科監(jiān)測資料或細菌室檢測結(jié)果登記本（3）針對暴發(fā)事件進行監(jiān)測，在規(guī)定的時限內(nèi)逐級上報至醫(yī)院相關部門、主管領導、轄區(qū)衛(wèi)生行政部門和CDC（4）針對暴發(fā)事件采取相應的控制措施；工作結(jié)束后有分析報告及總結(jié)1.5分一項做不到扣0.5分。核準一起醫(yī)院感染暴發(fā)事件漏報、瞞報倒扣5分；發(fā)生后果嚴重、影響惡劣的醫(yī)院感染事件，單項否決感染3-8、消毒、滅菌效果及必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測（見附件10）（1）對消毒、滅菌效果及重點部門必要的環(huán)境衛(wèi)生學檢測工作實施監(jiān)管。記錄詳實查看醫(yī)院感染管理科監(jiān)管計劃和督導記錄（2）不定期對消毒、滅菌效果及重點部門進行必要的環(huán)境衛(wèi)生學進行抽檢。查看監(jiān)測記錄（3）凡不達標監(jiān)測結(jié)果，醫(yī)院感染管理科應與重點部門共同進行原因分析，制定整改措施、督導實施，并有追溯記錄（4）當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生學相關時，須及時采集相關標本，采取措施并記錄（5）采用測試儀對使用中的紫外線燈管輻照強度進行監(jiān)測（1次/半年）；采用動態(tài)空氣消毒機的應有運行記錄。查看醫(yī)院感染管理科監(jiān)測記錄與所抽查科室記錄是否一致（6）監(jiān)測結(jié)果及時匯總、分析；發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施、督導實施，并進行效果評價、追溯，并有記錄。資料詳實（7）對科室標本采集的方法進行技術指導和培訓?，F(xiàn)場詢問醫(yī)護人員及模擬操作一項做不到扣1分4、加強消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品

等的管理（2分）4-1、醫(yī)院感染管理科須對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具的相關證件進行審核1分未參加審核不得分感染4-2、醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具等應符合國家有關規(guī)定0.5分做不到不得分感染4-3、抽查臨床科室的樣品與藥劑科、器械科核對，證件齊全：（1）消毒藥械須有衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生許可批件（2）次氯酸鈉類、戊二醛類消毒劑須執(zhí)行衛(wèi)生部《次氯酸鈉類消毒劑衛(wèi)生質(zhì)量技術規(guī)范》和《戊二醛類消毒劑衛(wèi)生質(zhì)量技術規(guī)范》（衛(wèi)監(jiān)督發(fā)【2007】265號）要求（3）一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等須具備衛(wèi)生許可證、經(jīng)營許可證、注冊證0.5分發(fā)現(xiàn)一件產(chǎn)品不符合要求不得分，可以倒扣分5、醫(yī)院的建筑設計、重點科室、重點部門建設的基本標準、基本設施和工作流程符合醫(yī)院感染控制與管理要求對醫(yī)院新建、改建和擴建方案進行審查并提出意見。查閱相關記錄1分未審查不得分6、加強職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全（2分）6-1、手衛(wèi)生：（1）依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》制定并落實手衛(wèi)生制度（2）配備有效、便捷的手衛(wèi)生設施（設非手觸式流動水洗手、干手及手消毒設施）（3）醫(yī)務人員手衛(wèi)生操作規(guī)范?，F(xiàn)場抽查醫(yī)務人員操作（4）手消毒效果監(jiān)測符合要求（細菌菌落總數(shù)：衛(wèi)生手消毒≤10cfu/cm2、外科手消毒≤5cfu/cm2）1分一個科室一項做不到或一人操作不規(guī)范扣0.5分感染6-2、職業(yè)衛(wèi)生安全防護及職業(yè)暴露后處理（1）制定并執(zhí)行職業(yè)衛(wèi)生安全防護及職業(yè)暴露后處理制度、流程（醫(yī)務人員職業(yè)暴露處理流程圖見附件36）（2）發(fā)生職業(yè)暴露后按程序上報、處理、評估（3）根據(jù)職業(yè)暴露情況對暴露者進行追蹤。詢問并查看記錄（醫(yī)務人員職業(yè)暴露登記表參見附件37）（4）針對職業(yè)暴露實際情況，制定并落實改進措施1分一項做不到扣0.5分7、加強全院、全員醫(yī)院感染管理相關知識和技能培訓

（4分）

7-1、有年度全院各級、各類醫(yī)務人員和工作人員醫(yī)院感染管理相關知識和技能培訓計劃1分無計劃不得分感染7-2、根據(jù)不同專業(yè)分期、分批進行培訓（1）培訓計劃內(nèi)容詳實（目的、對象、內(nèi)容、形式），培訓教材完整（講義、課件），有實施、有考核、有記錄（2）現(xiàn)場隨機提問醫(yī)、護、技和行管、后勤人員相關知識掌握情況3分一項不詳實扣1分一人回答不正確扣1分，可以倒扣分

1、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立健全醫(yī)院感染管理組織和規(guī)章制度，加強醫(yī)院感染管理工作

（10分）1、醫(yī)院感染管理組織建設：（3分）（1）成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院院長（或主管醫(yī)療工作的副院長）擔任主任委員做不到不得分（2）醫(yī)院感染管理委員會成員符合《醫(yī)院感染管理辦法》要求（3）醫(yī)院感染管理委員會建立會議制度，主任委員參加會議（4）定期研究、協(xié)調(diào)和解決本院有關醫(yī)院感染管理工作的具體問題（＞1次/季度）（5）核查醫(yī)院正式文件一項做不到扣0.5分2、三級網(wǎng)絡體系建設：（1分）（1）健全醫(yī)院、醫(yī)院感染管理科和臨床科室三級醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責任制（2）分工明確，職責、任務落實到位。抽查2～3個科室一項做不到扣0.5分一個科室做不到扣0.5分3、科室隸屬及設置：（2分）（1）設立由醫(yī)院院長（或主管醫(yī)療工作的副院長）直接領導的醫(yī)院感染管理科。查醫(yī)院正式文件（2）醫(yī)院感染管理科獨立設置、定位明確（A.獨立的一級科室；B.二級科室；C.非獨立科室）一項做不到扣1分4、專職人員繼續(xù)教育（2分）醫(yī)院感染管理專職人員應經(jīng)省級以上醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓；專業(yè)崗位培訓證書有效期三年一人無培訓證書扣1分，可以倒扣分5、規(guī)章制度及工作計劃（2分）（1）依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法釋義及使用指南》要求，結(jié)合醫(yī)院實際及時修訂完善醫(yī)院感染管理、消毒隔離等各項規(guī)章制度（2）醫(yī)院感染管理科有年度工作計劃（3）依據(jù)計劃開展各項工作，有實施、有評價、有總結(jié)缺一項制度扣0.5分，一項不詳實扣0.3分2、落實目標管理責任制

（1分）1、醫(yī)院與醫(yī)院感染管理科簽訂的目標責任書須結(jié)合本院醫(yī)院感染管理工作實際，體現(xiàn)本專業(yè)職能，責任落實到位（0.5分）2、建立醫(yī)院感染管理工作持續(xù)改進機制，結(jié)合本單位實際制定并落實持續(xù)改進措施查改進措施落實情況及效果評價（0.5分）做不到不得分，落實不到位扣0.3分3、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及國家和相關部門頒布的有關規(guī)范、標準等開展各項監(jiān)測工作

（20分）1、前瞻性全面綜合性監(jiān)測（1.5分）（1）開展有效的前瞻性全面綜合性監(jiān)測（開展醫(yī)院感染監(jiān)測＜2年）（2）有監(jiān)測、分析、總結(jié)及反饋。內(nèi)容詳實未開展不得分，一項做不到扣0.5分2、患病率調(diào)查（1.5分）（1）每年至少進行一次患病率調(diào)查（2）有計劃、實施、總結(jié)、反饋。內(nèi)容詳實（3）實查率≥96%、醫(yī)院感染患病率≤10%未開展不得分，一項做不到扣0.5分3、目標性監(jiān)測與管理（2分）（1）針對年度患病率調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題及醫(yī)院感染重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)及高危因素選擇目標性監(jiān)測內(nèi)容，并開展有效的手術部位感染、呼吸機相關肺炎、導管相關泌尿道感染、成人及兒童重癥監(jiān)護病房、新生兒病房醫(yī)院感染及中心靜脈導管相關血流感染等監(jiān)測（操作流程見附件34-1～附件34-5..\二級附件（附件）\8月25日附件35多重、泛耐藥菌株醫(yī)院感染監(jiān)控流程圖.doc）（2）定期進行分析、反饋、效果評價，有階段總結(jié)和終結(jié)報告（3）每項目標性監(jiān)測時間≥1年一項做不到扣0.5分4、醫(yī)院感染病例上報（2分）（1）制定并執(zhí)行醫(yī)院感染病例報告制度（2）發(fā)現(xiàn)疑似和確診醫(yī)院感染病例，主管醫(yī)師須在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科①隨機抽查2個科室運行病歷，查看醫(yī)院感染病例上報情況②隨機抽查10份已上報的醫(yī)院感染病歷，核查上報的準確性和及時性做不到扣1分。一例未及時上報扣0.5分,一例上報不準確扣0.3分5、多重、泛耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測與管理（5分）（1）結(jié)合醫(yī)院實際制定多重、泛耐藥菌監(jiān)測計劃并開展監(jiān)測（醫(yī)院多重、泛耐藥菌醫(yī)院感染控制操作流程見附件35..\二級附件（附件）\8月25日附件35多重、泛耐藥菌株醫(yī)院感染監(jiān)控流程圖.doc））（2）開展耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性細菌、泛耐藥的鮑曼不動桿菌（PDR-AB）、泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA）監(jiān)測；有條件的醫(yī)院開展真菌醫(yī)院感染監(jiān)測。查看細菌室檢測結(jié)果登記本（3）須對多重、泛耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測資料定期進行匯總、分析、反饋。內(nèi)容詳實（4）醫(yī)院感染管理科根據(jù)全院多重、泛耐藥菌流行趨勢、檢測結(jié)果等制定預防與控制措施，指導臨床科室落實消毒隔離、標準預防措施無計劃或未結(jié)合實際不得分，一項不符合要求扣1分6、抗菌藥物合理使用管理（1分）醫(yī)院感染管理科參與抗菌藥物臨床應用的管理工作，協(xié)助藥劑科、醫(yī)務科進行抗菌藥物臨床應用的管理。查看相關記錄做不到不得分

7、醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件處理（1.5分）（1）醫(yī)院依據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及應急處置管理規(guī)范》等有關要求，建立醫(yī)院感染暴發(fā)報告管理責任制，制定并執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件報