成人社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南解讀

成人小區(qū)取得性肺炎(CAP)診療與治療指南解讀延時(shí)符1精選pptCAP病原學(xué)特點(diǎn)CAP抗菌藥物選用小結(jié)目錄延時(shí)符3214目錄CAP流行病學(xué)及診療22精選ppt指南合用范圍延時(shí)符合用范圍：年齡18周歲及以上的非免疫缺陷的CAP患者不合用或僅作參照：HIV感染，粒細(xì)胞缺乏，血液系統(tǒng)腫瘤，腫瘤放化療，器官移植，激素治療的患者的肺炎33精選ppt1延時(shí)符CAP流行病學(xué)及診療44精選pptCAP的定義延時(shí)符小區(qū)取得性肺炎（Communityacquiredpneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（涉及肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）的炎癥，涉及具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。55精選pptHAP的定義延時(shí)符醫(yī)院取得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后發(fā)生的，由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒或原蟲(chóng)等病原體引起的多種類型的肺實(shí)質(zhì)炎癥。66精選pptCAP流行病學(xué)成人住院CAP發(fā)病率平均為2.5/1000人/年，65-79歲為6.3/1000人/年，年齡≥80歲發(fā)病率最高，達(dá)16.4/1000人/年目前僅有CAP年齡構(gòu)成比的研究，尚無(wú)成人CAP發(fā)病率數(shù)據(jù)。2023年國(guó)內(nèi)研究，16585例住院的CAP患者中>65歲占28.7%，<5歲占37.3%，26-45歲青壯年9.2%。國(guó)家成人CAP發(fā)病率為5-11/1000人/年，伴隨年齡增長(zhǎng)而逐漸升高研究顯示：年齡15-64歲，65-74歲，≥75歲CAP發(fā)病率分別為3.4，10.7和42.9/1000人/年77精選pptCAP病死率隨患者年齡增長(zhǎng)而升高日本報(bào)道15-44歲、45-64歲、65-74歲和≥75歲住院CAP患者的病死率分別為1.4%、3.3%、6.9%和9.3%CAP的病死率亦與患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)德國(guó)CAP監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，成人CAP患者的30天病死率為8.6%，門診及住院患者病死率分別為0.8%和12.2%而多項(xiàng)研究表白，ICU重癥CAP患者30天病死率達(dá)23%-47%2023年我國(guó)肺炎的死亡率平均為17.46/10萬(wàn)，65-69歲死亡率23.55/10萬(wàn)，>85歲死亡率864.17/10萬(wàn)。CAP流行病學(xué)病死率88精選pptCAP臨床診療原則1、小區(qū)發(fā)病2、肺炎有關(guān)臨床體現(xiàn)胸部影像學(xué)檢驗(yàn)顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉/段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性變化，伴或不伴胸腔積液3、胸部影像學(xué)檢驗(yàn)CAP的臨床診療原則新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血發(fā)燒肺實(shí)變體征和(或)聞及濕啰音外周血白細(xì)胞(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移符合1、3及2中任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診療強(qiáng)調(diào)小區(qū)發(fā)病99精選ppt辨別肺部感染和非感染性疾?。涸囼?yàn)室檢驗(yàn)降鈣素原急診臨床應(yīng)用教授共識(shí)組.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2023,9;21(9):944-951王肖,尹文.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2023,6;32(6):481-485范方松,杜萬(wàn)紅.中華老年多器官疾病雜志,

2023(9):693-696CRPPCT用于幫助判斷病原體是細(xì)菌性或病毒感染，PCT水平與肺炎的嚴(yán)重程度呈正有關(guān)1PCT>1μg/L對(duì)診療CAP的敏感性為90%、特異性為83%2病毒性疾病時(shí)PCT不增高或僅輕度增高，一般不會(huì)超出1-2μg/L1CRP是經(jīng)典的炎性標(biāo)志物，在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)其血濃度急劇升高，升高幅度與感染程度呈正有關(guān)3CRP>6mg/L，其診療CAP敏感性90%，特異性38%2PCTPCT：降鈣素原CRP：C反應(yīng)蛋白1010精選ppt2延時(shí)符CAP病原學(xué)特點(diǎn)1111精選ppt推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)1是常見(jiàn)的病原體還是少見(jiàn)的病原體？革蘭氏陰性菌在CAP中地位怎樣？2CAP常見(jiàn)病原體耐藥情況？3CAP診療過(guò)程中最難是對(duì)病原體的判斷，常需考慮如下問(wèn)題1212精選ppt可能病原體臨床特征細(xì)菌支原體、衣原體病毒急性起病，高熱，可伴有寒戰(zhàn)，膿痰，褐色痰或血痰，胸痛，外周血白細(xì)胞明顯升高，CRP升高，肺部實(shí)變體征或濕性啰音，影像學(xué)可表現(xiàn)為肺泡浸潤(rùn)或?qū)嵶兂嗜~段分布年齡<60歲，基礎(chǔ)病少，持續(xù)咳嗽，無(wú)痰或痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，肺部體征少，外周血白細(xì)胞<10x109/L,影像學(xué)可表現(xiàn)為上肺野合雙肺病灶，小葉中心性結(jié)節(jié)，樹(shù)芽征，磨玻璃影以及支氣管壁增厚.多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病學(xué)接觸史，急性上呼吸道感染癥狀，肌肉疼痛，外周血白細(xì)胞正常或降低，降鈣素原<0.1ug/L,抗菌治療無(wú)效，影像學(xué)可表現(xiàn)為雙側(cè)，多葉間質(zhì)性滲出，磨玻璃影。推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)1313精選pptCAP主要病原體延時(shí)符

肺炎鏈球菌與肺炎支原體是我國(guó)成人CAP主要病原體其他常見(jiàn)病原體涉及流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌，肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌，但銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌少見(jiàn)。劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2023;29(1):3-8BaoZ,YuanX,WangL,etal.ExpBiolMed(Maywood),2023,237(11)1256-1261.納入2023年12月至2023年11月中國(guó)7個(gè)城市12個(gè)中心的665例CAP患者，進(jìn)行病原體檢測(cè)1一項(xiàng)納入首都醫(yī)科大學(xué)北京世紀(jì)壇醫(yī)院6539例發(fā)燒門診患者，其中確診為CAP患者402例21414精選pptCAP主要病原體全球非經(jīng)典病原體發(fā)生率總體為22%銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌少見(jiàn)革蘭氏陰性菌(大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌)檢出率較低對(duì)于特殊人群：高齡，存在基礎(chǔ)疾病（心力衰竭，腎功能衰竭，慢性呼吸系統(tǒng)疾病，糖尿?。┑姆窝卓死装拙按竽c埃希菌等革蘭陰性菌更常見(jiàn)延時(shí)符病毒:我國(guó)成人CAP呼吸道病毒檢出率為15%-34.9%，流感病毒占首位，副流感病毒，鼻病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒。1515精選ppt軍團(tuán)菌肺炎是重癥CAP主要病原體軍團(tuán)菌是引起重癥肺炎的主要病原體：居SCAP病原體第二位住院患者近50%需入住ICU，病死率達(dá)5%-30%在亞洲占CAP病原的6.6%，在我國(guó)占CAP病原的5.1%1.ArancibiaF,etal.Chest,2023,145(2)290-296.2.YuY,etal.BiosciTrends.2023;10:7-131616精選ppt軍團(tuán)菌篩查人群延時(shí)符軍團(tuán)菌感染高危原因：可疑環(huán)境接觸史：接觸被污染的空調(diào)或空調(diào)冷卻塔，被污染的飲用水，溫泉洗浴，園藝工作，管道修理，軍團(tuán)菌病源地旅游史等軍團(tuán)菌肺炎易感染群：吸煙、酗酒，慢性心肺疾病，腎功能或肝功能衰竭、糖尿病以及惡性腫瘤，使用糖皮質(zhì)激素，腫瘤壞死因子克制劑，高齡、免疫功能下降指南推薦對(duì)如下人群常規(guī)篩查軍團(tuán)菌：群居性發(fā)病、初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效、重癥肺炎、合并胸腔積液、雙肺多葉病灶、免疫缺陷發(fā)病期前兩周內(nèi)外出旅行史1.EngelMF,etal.JClinPathol,2023,66:797-8022.PhinN,etal.LancetInfectDis,2023,14(10)1011-1021.1717精選ppt我國(guó)肺炎鏈球菌耐藥情況納入2023年12月至2023年11月中國(guó)7個(gè)城市12個(gè)中心的665例CAP患者，并進(jìn)行病原體檢測(cè)22023年6月至2023年8月，在我國(guó)(16個(gè)省份、22個(gè)城市、36個(gè)中心)進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性監(jiān)測(cè)研究，共納入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原體分布和耐藥性1TaoLLetal.ChinMedJ(Engl),2023,125(17):2967-2972劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2023,29(01):3-82023-2023年兩項(xiàng)全國(guó)多中心成人CAP調(diào)查研究顯示：我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率為63.2%-75.4%1818精選ppt紅霉素耐藥率(%)我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高趙春江等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2023,38(1):18-22CillonizCetal.AmJRespirCritCareMed,2023,191(11):1265-1272.YayanJ.DrugDesDevelTher,2023,8:1733-1743.TorresAetal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2023,33(7):1065-1079.各國(guó)肺炎鏈球菌、肺炎支原體耐藥情況19大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率(%)我國(guó)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高19精選ppt延時(shí)符CAP的常見(jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌和非經(jīng)典病原體，CAP與HAP的致病菌隨發(fā)病時(shí)間和場(chǎng)合而變化。ATS.AmJRespirCritCareMed.2023;171.388–41648h≤HAP早期<5天肺炎鏈球菌HAP中期≥5天HAP晚期MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP天數(shù)35101520CAP<48h多為非多重耐藥菌預(yù)后好肺炎支原體G+菌為主,G-菌比例較早發(fā)性HAP低20多為多重耐藥菌嗜肺軍團(tuán)菌入院時(shí)間MSSA：金黃色葡萄球菌MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌辨別CAP與HAP：病原體2020精選ppt3延時(shí)符CAP抗菌藥物選用2121精選pptCAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2023;39(4):253-279.病人類別用藥推薦門診治療（推薦口服給藥）無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌，肺炎支原體，流感嗜血桿菌，肺炎衣原體，流感病毒（1）氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）一代、二代頭孢菌素；（3）四環(huán)素類；（4）呼吸喹諾酮類；（5）大環(huán)內(nèi)酯類有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，肺炎克雷白等腸桿菌，肺炎衣原體，流感病毒（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）二代、三代頭孢菌素（口服）；（3）呼吸喹諾酮類；（4）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、二代頭孢菌素、

三代頭孢菌素聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星2222精選ppt延時(shí)符CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇病人類別用藥推薦需入院治療、但不必收住ICU（可選擇靜脈或者口服給藥）無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，肺炎支原體，肺炎衣原體，流感病毒。（1）青霉素G、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）二代、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類；（3）上述藥物聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（4）呼吸喹諾酮類；（5）四環(huán)素類；（6）大環(huán)內(nèi)酯類有基礎(chǔ)疾病或老年人（≥65歲），肺炎克雷白桿菌，肺炎鏈球菌，流感病毒，厭氧菌，軍團(tuán)菌。（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類；（3）上述藥物單用或者聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（4）呼吸喹諾酮類2323精選ppt延時(shí)符CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇病人類別用藥推薦需入住ICU（推薦靜脈給藥）無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌，金黃色葡萄球菌，流感病毒，腺病毒，軍團(tuán)菌。（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（2）呼吸喹諾酮類有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（2）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合呼吸喹諾酮類有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素CAP，需住院或者入住ICU（推薦靜脈給藥）有結(jié)構(gòu)性肺病患者銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒（1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類；（2）有抗假單胞菌活性的喹諾酮類；（3）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合有抗假單胞菌活性的喹諾酮類或氨基糖苷類；（4）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類三藥聯(lián)合2424精選ppt根據(jù)病原體選擇抗菌藥物延時(shí)符25PSSP：青霉素敏感的肺炎鏈球菌PRSP：青霉素耐藥的肺炎鏈球菌25精選ppt延時(shí)符根據(jù)病原體選擇抗菌藥物2626精選ppt延時(shí)符根據(jù)病原體選擇抗菌藥物27MSSA:對(duì)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌MRSA：對(duì)甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌27精選ppt延時(shí)符根據(jù)病原體選擇抗菌藥物28ESBL酶：產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的腸桿菌（腸桿菌屬藥物主要涉及：大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌）AmpC酶：AmpCβ內(nèi)酰胺酶的簡(jiǎn)稱，又稱作頭孢菌素酶，作用于頭孢霉素且不被克拉維酸所克制的β內(nèi)酰胺酶。28精選ppt延時(shí)符根據(jù)病原體選擇抗菌藥物2929精選pptCAP使用抗菌藥物療程延時(shí)符輕、中度CAP患者一般療程為5~7天。對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬和厭氧菌等易造成肺組織壞死的致病菌所致的感染，提議抗菌藥物療程14~21天。非經(jīng)典性病原體例如肺炎支原體、肺炎衣原體，提議療程10-14d。軍團(tuán)菌感染的，療程提議為10-21d。3030精選ppt延時(shí)符CAP用藥存在治療過(guò)分現(xiàn)象延時(shí)符徐作軍等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2023；30(6)：442-6.過(guò)度選用廣譜抗菌藥物過(guò)度聯(lián)合使用抗菌藥物治療場(chǎng)所的選擇不合理門診患者，處方使用普通住院或ICU患者使用的抗菌藥物，如靜脈注射三代頭孢菌素加上大環(huán)內(nèi)酯類藥物將2種或3種抗菌藥物同時(shí)使用將可以門診治療的患者收住入院給藥途徑和療程不合理過(guò)度靜脈給藥、延長(zhǎng)靜脈治療療程3131精選ppt三代頭孢菌素使用量增長(zhǎng)使銅綠假單胞菌耐藥率上升延時(shí)符一項(xiàng)回憶性觀察研究。搜集1999年-2023年期間符合ATS/DDD原則的ICU抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，并統(tǒng)計(jì)全部ICU住院感染患者分離病原體菌株數(shù)6.005.004.003.002.001.000.00頭孢菌素使用量(DDDs)1999200020012002200320042005200620072008年051015203035254045銅綠假單胞菌耐藥率(%)頭孢他啶頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮耐藥率頭孢他啶耐藥率VojtovaVetal.NewMicrobiol.2023;34(3):291-8.3232精選pptCAP抗菌藥物合理使用原則延時(shí)符33抗菌藥物使用指征010203合理的給藥方案

04延時(shí)符及