質(zhì)控辦管理制度范本（7篇）

第46頁共46頁質(zhì)控辦管?理制度范?本1.?根據(jù)醫(yī)院?質(zhì)量安全?管理規(guī)劃?、質(zhì)量管?理規(guī)章制?度、標(biāo)準(zhǔn)?，對(duì)基礎(chǔ)?質(zhì)量、環(huán)?節(jié)質(zhì)量、?終末質(zhì)量?進(jìn)行全程?有效監(jiān)控?，實(shí)施全?面質(zhì)量管?理。2?.定期_?___質(zhì)?量管理體?系審核和?管理評(píng)審?，檢查醫(yī)?院質(zhì)量方?針和質(zhì)量?目標(biāo)的實(shí)?現(xiàn)情況，?保證醫(yī)院?質(zhì)量管理?體系有效?運(yùn)行。?3.隨時(shí)?協(xié)調(diào)醫(yī)院?各部門、?科室質(zhì)量?管理體系?運(yùn)行，督?查科室質(zhì)?量管理小?組活動(dòng)。?4.參?與醫(yī)院質(zhì)?量行政督?導(dǎo)查房，?____?全院性醫(yī)?療質(zhì)量檢?查，監(jiān)督?各個(gè)質(zhì)量?管理環(huán)節(jié)?具體工作?的落實(shí)。?5.定?期深入臨?床及醫(yī)技?科室、檢?查各環(huán)節(jié)?質(zhì)量，查?閱門診、?住院病歷?記錄，檢?查檢驗(yàn)報(bào)?告單書寫?和醫(yī)療儀?器使用維?護(hù)記錄等?。6.?檢查醫(yī)務(wù)?人員醫(yī)療?技術(shù)操作?規(guī)范執(zhí)行?情況，規(guī)?范醫(yī)療行?為。7?.針對(duì)醫(yī)?院發(fā)生的?醫(yī)療缺陷?問題，進(jìn)?行跟蹤檢?查分析，?制訂改進(jìn)?和控制措?施，降低?醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)?。8.?完善醫(yī)院?質(zhì)量評(píng)價(jià)?標(biāo)準(zhǔn)以及?配套的實(shí)?施方案或?措施，適?時(shí)修改醫(yī)?院質(zhì)量管?理標(biāo)準(zhǔn)。?9.建?立各個(gè)工?作環(huán)節(jié)的?快捷、有?效、規(guī)范?，建立系?統(tǒng)的質(zhì)量?評(píng)價(jià)信息?反饋系統(tǒng)?通過反饋?與各部門?科室有效?溝通，持?續(xù)改進(jìn)醫(yī)?療質(zhì)量。?10.?加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)、重?點(diǎn)部門和?重要崗位?的監(jiān)督、?管理。?11.定?期___?_醫(yī)院質(zhì)?量教育、?培訓(xùn)和考?核，確保?全院人員?能夠貫徹?執(zhí)行醫(yī)院?質(zhì)量管理?制度。?12.完?善醫(yī)院質(zhì)?量管理檔?案，做好?醫(yī)院質(zhì)量?管理資料?的登記、?保管、整?理、歸檔?工作。?質(zhì)量控制?工作制度?1.建?立健全醫(yī)?院質(zhì)量管?理量化標(biāo)?準(zhǔn)和保證?措施，并?根據(jù)要求?適時(shí)修訂?和完善。?2.加?強(qiáng)質(zhì)量管?理教育，?強(qiáng)化員工?的質(zhì)量意?識(shí)，利用?典型質(zhì)量?案例進(jìn)行?教育，總?結(jié)經(jīng)驗(yàn)教?訓(xùn)，增強(qiáng)?質(zhì)量管理?的自覺性?。3.?開展新職?工、進(jìn)修?生、__?__上崗?前質(zhì)量管?理教育，?適應(yīng)醫(yī)院?的發(fā)展，?修訂完善?和補(bǔ)充各?項(xiàng)工作質(zhì)?量管理標(biāo)?準(zhǔn)。4?.開展醫(yī)?療質(zhì)量檢?查、分析?、反饋、?整改，促?進(jìn)各項(xiàng)工?作質(zhì)量的?持續(xù)改進(jìn)?。5.?按月__?__質(zhì)量?管理人員?進(jìn)行全院?質(zhì)量督查?，重點(diǎn)做?好住院運(yùn)?行病歷和?出院歸檔?病歷的檢?查，發(fā)現(xiàn)?問題及時(shí)?糾正，并?按有關(guān)規(guī)?定督促兌?現(xiàn)獎(jiǎng)懲。?6.認(rèn)?真進(jìn)行質(zhì)?量統(tǒng)計(jì)分?析評(píng)價(jià)，?匯編質(zhì)控?簡(jiǎn)報(bào)和醫(yī)?療信息月?刊。7?.協(xié)助分?管領(lǐng)導(dǎo)定?期深入各?科進(jìn)行質(zhì)?量管理調(diào)?查，了解?和掌握全?院質(zhì)量管?理工作（?醫(yī)療質(zhì)量?管理工作?）情況，?努力發(fā)現(xiàn)?問題、分?析問題和?解決問題?。病歷?質(zhì)量控制?管理制度?1.各?科住院運(yùn)?行病歷及?歸檔病歷?質(zhì)量的主?要責(zé)任人?為科室主?任。2?.住院歸?檔病歷每?月定期進(jìn)?行檢查，?集中匯總?和反饋。?3.住?院運(yùn)行病?歷書寫依?據(jù)___?_部__?__版《?病歷書寫?基本規(guī)范?》、安徽?省《病歷?書寫規(guī)范?》及三級(jí)?醫(yī)院評(píng)審?標(biāo)準(zhǔn)要求?執(zhí)行。?4.住院?運(yùn)行病歷?和歸檔病?歷檢查由?質(zhì)量控制?管理辦公?室___?_質(zhì)控專?家執(zhí)行。?5.質(zhì)?控辦定期?對(duì)運(yùn)行、?歸檔病歷?檢查，隨?機(jī)抽查病?歷，重點(diǎn)?檢查病歷?書寫質(zhì)量?，病歷首?頁填寫質(zhì)?量，病歷?完成及時(shí)?性，醫(yī)技?檢查報(bào)告?質(zhì)量，診?斷符合率?，治療治?愈符合率?，用藥，?檢查和治?療的合理?性等。?6.質(zhì)控?辦設(shè)專人?每月負(fù)責(zé)?____?運(yùn)行、歸?檔病歷的?質(zhì)量檢查?，重點(diǎn)在?病歷書寫?的內(nèi)涵質(zhì)?量，將各?科室的死?亡病歷、?疑難危重?患者病歷?、三甲技?術(shù)專業(yè)技?術(shù)項(xiàng)目病?歷、輸血?病歷作為?重點(diǎn)監(jiān)控?病歷。?7.科室?應(yīng)配備質(zhì)?控醫(yī)師和?質(zhì)控護(hù)士?，由專人?擔(dān)任，負(fù)?責(zé)科室對(duì)?內(nèi)對(duì)外的?醫(yī)療質(zhì)量?控制管理?工作，定?期接受培?訓(xùn)，熟練?掌握病歷?書寫的基?本要求和?質(zhì)量監(jiān)控?標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)?本科室病?歷進(jìn)行全?面的質(zhì)量?控制。?8.經(jīng)過?檢查后，?對(duì)病歷中?存在的缺?陷及問題?，及時(shí)登?記、反饋?給有關(guān)科?室和責(zé)任?人。9?.對(duì)病歷?質(zhì)量檢查?不合格或?病歷有重?大缺陷的?科室和個(gè)?人，除按?照醫(yī)院相?關(guān)規(guī)定處?理外，并?做為重點(diǎn)?監(jiān)控對(duì)象?，實(shí)行追?蹤監(jiān)查。?醫(yī)療質(zhì)?量控制管?理制度?1.建立?健全質(zhì)量?控制管理?體系，各?科室配備?專職人員?，負(fù)責(zé)醫(yī)?院質(zhì)量管?理工作。?2.醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)?量控制管?理必須以?規(guī)章制度?為準(zhǔn)則，?把醫(yī)療質(zhì)?量控制管?理納入到?醫(yī)院的各?項(xiàng)醫(yī)療工?作中，全?面落實(shí)。?3.質(zhì)?量控制管?理___?_應(yīng)根據(jù)?有關(guān)規(guī)定?、要求和?本院醫(yī)療?工作的實(shí)?際，制定?切實(shí)可行?的質(zhì)量監(jiān)?控方案，?主要包括?醫(yī)、技、?護(hù)質(zhì)量控?制管理目?標(biāo)、指標(biāo)?、計(jì)劃、?措施等。?4.全?院醫(yī)務(wù)人?員必須熟?練掌握本?專業(yè)有關(guān)?的診療護(hù)?理常規(guī)和?相關(guān)操作?規(guī)程，嚴(yán)?格按照規(guī)?章制度開?展醫(yī)療工?作，規(guī)范?醫(yī)療行為?。5.?根據(jù)醫(yī)療?質(zhì)量形成?的規(guī)律、?特點(diǎn)以及?影響醫(yī)療?質(zhì)量的因?素和薄弱?環(huán)節(jié)，采?取預(yù)防性?管理，對(duì)?患者從入?院到出院?的整個(gè)醫(yī)?療過程，?實(shí)行不間?斷的質(zhì)量?控制。?6.全院?醫(yī)務(wù)人員?定期參加?醫(yī)療質(zhì)量?控制管理?教育培訓(xùn)?，提高質(zhì)?量意識(shí)、?樹立“質(zhì)?量第一”?的觀念。?7.醫(yī)?院質(zhì)量控?制管理辦?公室監(jiān)督?、檢查全?面醫(yī)療質(zhì)?量管理，?對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)?量、環(huán)節(jié)?質(zhì)量、歲?末質(zhì)量進(jìn)?行全程有?效監(jiān)控。?定期檢測(cè)?，分析各?項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)?量指標(biāo)，?根據(jù)效果?評(píng)價(jià)，針?對(duì)醫(yī)療缺?陷，制定?整改方案?，改進(jìn)工?作。8?.全面醫(yī)?療質(zhì)量控?制管理工?作應(yīng)有文?字記錄，?必要時(shí)形?成文件。?定期通報(bào)?醫(yī)療、護(hù)?理質(zhì)量管?理情況，?并由質(zhì)量?控制管理?辦公室按?規(guī)定上報(bào)?。質(zhì)量?與安全管?理分析評(píng)?價(jià)制度?1.按照?質(zhì)量管理?標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)?事求是地?評(píng)價(jià)各部?門、各科?室工作質(zhì)?量。2?.質(zhì)控辦?根據(jù)日常?檢查、抽?查、追蹤?檢查資料?，及時(shí)分?析、評(píng)價(jià)?醫(yī)院各部?門、科室?工作質(zhì)量?，有記錄?。3.?按月收集?、登錄、?匯總各部?門、科室?的醫(yī)療信?息報(bào)表，?并對(duì)月度?匯總表進(jìn)?行初步評(píng)?估，對(duì)信?息報(bào)表中?反映出的?問題及時(shí)?向質(zhì)控辦?主任報(bào)告?。4.?質(zhì)控辦主?任根據(jù)檢?查記錄，?月、季度?報(bào)表，評(píng)?價(jià)各醫(yī)療?科室工作?質(zhì)量，分?析存在的?工作質(zhì)量?缺陷、隱?患，提出?整改建議?，形成書?面材料。?定期向質(zhì)?量管理委?員會(huì)匯報(bào)?情況。?5.醫(yī)療?質(zhì)量分析?評(píng)價(jià)結(jié)果?按時(shí)上報(bào)?醫(yī)院質(zhì)量?管理委員?會(huì)。6?.醫(yī)院質(zhì)?量管理委?員會(huì)定期?召開質(zhì)量?檢查例會(huì)?，分析評(píng)?價(jià)醫(yī)院工?作質(zhì)量。?7.對(duì)?已出現(xiàn)的?有爭(zhēng)議的?醫(yī)療問題?進(jìn)行分析?和定性。?質(zhì)量與?安全管理?檢查追蹤?制度1?.質(zhì)控辦?不定期地?對(duì)醫(yī)療工?作中的基?礎(chǔ)質(zhì)量、?環(huán)節(jié)質(zhì)量?、終末質(zhì)?量進(jìn)行全?面檢查和?抽查，發(fā)?現(xiàn)工作質(zhì)?量缺陷、?隱患，隨?時(shí)提出。?2.對(duì)?醫(yī)院各科?室報(bào)告的?有明顯隱?患的信息?報(bào)表，_?___現(xiàn)?場(chǎng)調(diào)查，?分析異常?原因，寫?出調(diào)查報(bào)?告。調(diào)查?報(bào)告應(yīng)及?時(shí)向上級(jí)?報(bào)告和向?各科室反?饋。3?.各科室?質(zhì)控員應(yīng)?積極配合?質(zhì)控辦_?___的?醫(yī)療科室?、醫(yī)技科?室的工作?質(zhì)量檢查?。4.?加強(qiáng)重點(diǎn)?科室、重?要崗位的?質(zhì)量管理?檢查。?5.對(duì)存?在重大質(zhì)?量缺陷、?隱患的科?室以及工?作環(huán)節(jié)和?多次出現(xiàn)?的工作缺?陷或重大?缺陷的個(gè)?人做為重?點(diǎn)監(jiān)控對(duì)?象，實(shí)行?追蹤監(jiān)查?，有詳細(xì)?記錄。?6.在檢?查過程中?，發(fā)現(xiàn)問?題采取邊?檢查，邊?整改的辦?法，以規(guī)?范醫(yī)療行?為，控制?醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)?。7.?院長(zhǎng)通過?行政查房?對(duì)全院醫(yī)?療工作質(zhì)?量進(jìn)行監(jiān)?控。質(zhì)?量與安全?管理反饋?督辦制度?1.質(zhì)?控辦對(duì)全?院各部門?、科室質(zhì)?量達(dá)標(biāo)、?制度落實(shí)?、服務(wù)效?果等檢查?情況，每?月、每季?度進(jìn)行反?饋，重大?問題隨時(shí)?反饋。?2.每季?度召開質(zhì)?量管理會(huì)?議，定期?評(píng)獎(jiǎng)，要?求各部門?科室主任?、質(zhì)控員?認(rèn)真參與?并提出意?見和建議?。3.?重視患者?對(duì)醫(yī)療、?護(hù)理服務(wù)?質(zhì)量評(píng)價(jià)?，定期收?集、匯總?、分析患?者意見，?把患者不?滿意的工?作作為重?點(diǎn)督察內(nèi)?容。4?.通過質(zhì)?控簡(jiǎn)報(bào)定?期向全院?公布質(zhì)量?管理檢查?結(jié)果。?5.對(duì)存?在醫(yī)療工?作缺陷、?隱患的科?室及時(shí)提?出整改措?施，追蹤?監(jiān)查整改?措施落實(shí)?情況，監(jiān)?督執(zhí)行。?質(zhì)量與?安全管理?資料保管?制度1?.質(zhì)控辦?應(yīng)設(shè)專人?負(fù)責(zé)資料?管理工作?。2.?收集、整?理、保管?醫(yī)院質(zhì)控?辦的工作?資料，包?括。上級(jí)?部門正式?文件，醫(yī)?院工作規(guī)?劃、質(zhì)控?辦年度計(jì)?劃、工作?總結(jié)、會(huì)?議記錄、?醫(yī)療信息?月報(bào)表、?季度匯總?表、醫(yī)療?質(zhì)量信息?分析評(píng)價(jià)?報(bào)告、調(diào)?查報(bào)告等?。3.?各項(xiàng)資料?及時(shí)分類?登記保存?，不得隨?意丟失、?涂改，如?有遺失情?況，應(yīng)立?即設(shè)法補(bǔ)?齊。4?.醫(yī)療質(zhì)?量信息和?分析評(píng)價(jià)?情況，未?經(jīng).領(lǐng)導(dǎo)?批準(zhǔn)，不?得擅自對(duì)?外公布。?5.資?料不得隨?意帶出質(zhì)?控辦，如?因工作需?要，須經(jīng)?主任同意?，辦理借?閱手續(xù)。?對(duì)歸還的?資料必須?逐項(xiàng)檢查?，若發(fā)現(xiàn)?丟失或由?問題，立?即調(diào)查。?質(zhì)控辦?管理制度?范本（二?）醫(yī)療?質(zhì)量是醫(yī)?院生存、?發(fā)展之本?，醫(yī)療質(zhì)?量管理是?醫(yī)院管理?的核心，?為保證我?院醫(yī)療質(zhì)?量管理落?實(shí)到位，?不斷持續(xù)?改進(jìn)，根?據(jù)《山西?省等級(jí)醫(yī)?院復(fù)審標(biāo)?準(zhǔn)（__?__年修?訂版）》?的要求，?特此制定?醫(yī)療質(zhì)量?控制方案?，以求正?確有效地?實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)?化醫(yī)療質(zhì)?量管理。?具體如下?：一、?指導(dǎo)思想?（一）?、實(shí)行全?面質(zhì)量管?理和全程?質(zhì)量控制?。建立從?患者就醫(yī)?到離院，?包括門診?醫(yī)療、病?房醫(yī)療的?全程質(zhì)量?控制流程?和全程質(zhì)?量管理體?系，明確?質(zhì)控內(nèi)容?并將其納?入醫(yī)療管?理部門的?日常工作?，實(shí)施動(dòng)?態(tài)監(jiān)控并?與科室目?標(biāo)責(zé)任制?結(jié)合，保?證質(zhì)控措?施的落實(shí)?。（二?）、以規(guī)?章制度和?醫(yī)療常規(guī)?為依據(jù)，?并不斷修?訂完善。?（三）?、強(qiáng)化各?種醫(yī)療技?術(shù)把關(guān)制?度，如首?診負(fù)責(zé)制?度、三級(jí)?醫(yī)師查房?制度、會(huì)?診制度和?病例討論?制度等核?心制度，?將醫(yī)務(wù)人?員個(gè)人醫(yī)?療行為最?大限度地?引導(dǎo)到正?確的診療?程序中。?（四）?、質(zhì)量控?制部門有?計(jì)劃、有?針對(duì)性地?進(jìn)行干預(yù)?，對(duì)多因?素影響或?多項(xiàng)診療?活動(dòng)協(xié)同?作用的質(zhì)?量問題，?進(jìn)行專門?調(diào)研，并?制定全面?的干預(yù)措?施。二?、目的?（一）、?通過科學(xué)?的質(zhì)量管?理，建立?正常、嚴(yán)?謹(jǐn)?shù)墓ぷ?秩序，確?保醫(yī)療質(zhì)?量安全，?杜絕醫(yī)療?事故的發(fā)?生，促進(jìn)?醫(yī)院管理?水平、醫(yī)?療技術(shù)水?平不斷提?高。（?二）、通?過檢查、?分析、評(píng)?價(jià)、反饋?、整改措?施，達(dá)到?醫(yī)療質(zhì)量?持續(xù)改進(jìn)?，以不斷?提高我院?醫(yī)療質(zhì)量?水平，保?證醫(yī)療安?全。三?、健全醫(yī)?療質(zhì)量管?理體系?醫(yī)療質(zhì)量?管理體系?的人員組?成可分為?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會(huì)、?科室醫(yī)療?質(zhì)量控制?小組和各?級(jí)醫(yī)務(wù)人?員自我管?理三級(jí)管?理體系。?（一）?、成立院?級(jí)質(zhì)量管?理組織?1、院醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員會(huì)?。由業(yè)務(wù)?院長(zhǎng)負(fù)責(zé)?、醫(yī)務(wù)科?和臨床、?醫(yī)技科室?負(fù)責(zé)人組?成。2?、院醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會(huì)有?院領(lǐng)導(dǎo)業(yè)?務(wù)院長(zhǎng)任?主任，是?醫(yī)療質(zhì)量?管理工作?的第一負(fù)?責(zé)人，醫(yī)?療質(zhì)量控?制辦公室?作為常設(shè)?的辦事機(jī)?構(gòu)，設(shè)在?醫(yī)務(wù)科。?3、醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員職?責(zé)（1?）、教育?各級(jí)醫(yī)務(wù)?人員樹立?一切為病?人服務(wù)的?思想，改?進(jìn)醫(yī)療作?風(fēng)，改善?服務(wù)態(tài)度?，增強(qiáng)質(zhì)?量意識(shí)。?保證醫(yī)療?安全，嚴(yán)?防差錯(cuò)事?故。（?2）、審?校醫(yī)院內(nèi)?醫(yī)療方面?的規(guī)章制?度，并制?定各項(xiàng)質(zhì)?量評(píng)審要?求和獎(jiǎng)懲?制度。?（3）、?掌握各科?室診療質(zhì)?量情況，?及時(shí)制定?措施，不?斷提高醫(yī)?療質(zhì)量。?（4）?、對(duì)重大?醫(yī)療問題?進(jìn)行鑒定?，對(duì)醫(yī)療?質(zhì)量中存?在的問題?，提出整?改要求。?（5）?、定期向?全院通報(bào)?醫(yī)療質(zhì)量?考核中的?問題和處?理決定。?（6）?、對(duì)院內(nèi)?有關(guān)醫(yī)療?管理的體?制變動(dòng)，?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?的修定進(jìn)?行討論，?提出建議?，提交院?長(zhǎng)辦公會(huì)?審議。?（7）、?每季度進(jìn)?行一次活?動(dòng)對(duì)全院?醫(yī)療質(zhì)量?中存在的?問題及時(shí)?發(fā)現(xiàn)，及?時(shí)反饋，?及時(shí)提出?整改措施?。4、?醫(yī)療質(zhì)量?管理辦公?室職責(zé)?（1）、?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會(huì)常設(shè)辦?公室在醫(yī)?務(wù)科，接?受主管院?長(zhǎng)和醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會(huì)的?領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量進(jìn)行?監(jiān)控。?（2）、?定期組織?會(huì)議，收?集科室主?任和質(zhì)控?小組反應(yīng)?的醫(yī)療質(zhì)?量問題，?協(xié)調(diào)各科?室質(zhì)量控?制過程中?存在的問?題和矛盾?。（3?）、抽查?各科室住?院環(huán)節(jié)質(zhì)?量，提出?干預(yù)措施?并向主管?院長(zhǎng)或醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會(huì)匯報(bào)?。（4?）、收集?門診和病?案質(zhì)控組?反饋的各?科室醫(yī)療?質(zhì)量統(tǒng)計(jì)?結(jié)果，分?析、確認(rèn)?后，通報(bào)?相應(yīng)科室?人員并提?出整改意?見。（?5）、做?好醫(yī)療質(zhì)?量控制活?動(dòng)記錄。?（二）?、科室醫(yī)?療質(zhì)量控?制小組?1、科室?醫(yī)療質(zhì)量?控制小組?職責(zé)科?室是醫(yī)療?質(zhì)量管理?體系的重?要組成部?分，科主?任是科室?醫(yī)療質(zhì)量?的第一責(zé)?任人?？?室質(zhì)控小?組職責(zé)如?下：（?1）、各?科室醫(yī)療?質(zhì)量控制?小組由科?主任及科?室選配醫(yī)?師和護(hù)士?長(zhǎng)組成。?（2）?、結(jié)合本?專業(yè)特點(diǎn)?及發(fā)展趨?勢(shì)，制定?及修訂本?科室疾病?診療常規(guī)?、藥物使?用規(guī)范并?組織實(shí)施?，責(zé)任落?實(shí)到個(gè)人?。（3?）、定期?組織各級(jí)?人員學(xué)習(xí)?診療常規(guī)?，強(qiáng)化質(zhì)?量意識(shí)。?（4）?、參加醫(yī)?療質(zhì)控辦?公室的會(huì)?議，反應(yīng)?問題，收?集與本科?室有關(guān)的?問題，提?出整改措?施。（?三）、醫(yī)?務(wù)人員自?我管理?在醫(yī)療活?動(dòng)過程中?，醫(yī)務(wù)人?員的個(gè)人?行為具有?較大的獨(dú)?立性，其?個(gè)人素質(zhì)?、醫(yī)療技?術(shù)水平對(duì)?醫(yī)療質(zhì)量?影響較大?，是質(zhì)量?不穩(wěn)定的?主要因素?，是質(zhì)量?控制的基?本點(diǎn)。在?質(zhì)控過程?中，特別?要強(qiáng)調(diào)三?級(jí)醫(yī)師查?房制度，?會(huì)診制度?和病例討?論等核心?制度，確?保醫(yī)療質(zhì)?量控制的?正確實(shí)施?。四、?實(shí)施全院?醫(yī)療質(zhì)量?管理與持?續(xù)改進(jìn)?1、嚴(yán)格?執(zhí)行技術(shù)?操作規(guī)范?、常規(guī)和?標(biāo)準(zhǔn)，加?強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)?療質(zhì)量、?環(huán)節(jié)醫(yī)療?質(zhì)量和終?末醫(yī)療質(zhì)?量管理；?認(rèn)真執(zhí)行?醫(yī)療質(zhì)量?和醫(yī)療安?全的核心?制度；切?實(shí)落實(shí)首?診負(fù)責(zé)制?、三級(jí)醫(yī)?師查房制?度、疑難?病例討論?制度、會(huì)?診制度、?危重病人?搶救制度?、手術(shù)分?級(jí)制度、?術(shù)前討論?制度、死?亡病例討?論制度、?分級(jí)護(hù)理?制度、查?對(duì)制度、?病歷書寫?基本規(guī)范?與管理制?度、交接?班制度、?臨床用血?審核制度?等醫(yī)療核?心制度，?在全程醫(yī)?療質(zhì)量管?理中及時(shí)?發(fā)現(xiàn)醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)?療安全隱?患并進(jìn)行?動(dòng)態(tài)監(jiān)控?。2、?特別警惕?“三個(gè)重?點(diǎn)”的醫(yī)?療安全防?范。重點(diǎn)?部門、重?點(diǎn)崗位（?如急診科?、重癥監(jiān)?護(hù)室等）?；重點(diǎn)（?關(guān)鍵）環(huán)?節(jié)（如危?重病人管?理、圍手?術(shù)期病人?管理、有?創(chuàng)診療操?作等）；?醫(yī)院要采?取院科二?級(jí)控制、?落實(shí)制度?等多種方?式保障重?點(diǎn)部門、?重點(diǎn)環(huán)節(jié)?和重點(diǎn)崗?位的醫(yī)療?質(zhì)量安全?。3、?重點(diǎn)做好?（一）?三大重點(diǎn)?工作：?①建立新?的醫(yī)療質(zhì)?量考核體?系；②?合理檢查?；③合?理用藥；?（二）?抓好四個(gè)?重要環(huán)節(jié)?：①進(jìn)?一步提高?急診質(zhì)量?；②進(jìn)?一步提高?手術(shù)質(zhì)量?；③進(jìn)?一步提高?醫(yī)技質(zhì)量?；④進(jìn)?一步提高?病歷質(zhì)量?；（三?）加強(qiáng)四?個(gè)層次管?理：①?抓好住院?醫(yī)師特別?是年青醫(yī)?師的培訓(xùn)?和管理；?②加強(qiáng)?高年資醫(yī)?師的管理?；③加?強(qiáng)主治醫(yī)?師的管理?；④充?分發(fā)揮三?級(jí)醫(yī)師查?房的作用?；4、?通過檢查?、反饋、?評(píng)價(jià)、整?改等措施?，持續(xù)改?進(jìn)醫(yī)療質(zhì)?量。五?、切實(shí)加?強(qiáng)醫(yī)療技?術(shù)規(guī)范管?理1、?完善醫(yī)療?技術(shù)準(zhǔn)入?、應(yīng)用、?監(jiān)督、評(píng)?價(jià)制度，?并完善醫(yī)?療技術(shù)意?外處置預(yù)?案和醫(yī)療?技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?預(yù)警機(jī)制?，定期檢?查、督導(dǎo)?及落實(shí)，?堅(jiān)決杜絕?未經(jīng)批準(zhǔn)?、或安全?性和有效?性未經(jīng)臨?床實(shí)踐證?明的醫(yī)療?技術(shù)在我?院應(yīng)用。?2、嚴(yán)?格審核與?新開展的?醫(yī)療技術(shù)?（或項(xiàng)目?）相適應(yīng)?的技術(shù)力?量、設(shè)備?與設(shè)施，?實(shí)施確保?病人安全?的方案，?并建立相?應(yīng)的管理?制度，對(duì)?新開展的?醫(yī)療技術(shù)?的安全、?質(zhì)量、療?效、費(fèi)用?等情況進(jìn)?行全程追?蹤管理和?評(píng)價(jià)。?3、新開?展的醫(yī)療?技術(shù)，必?須符合倫?理道德規(guī)?范，充分?尊重病人?的知情權(quán)?和選擇權(quán)?，特別注?意病人的?安全保護(hù)?。六、?各級(jí)醫(yī)務(wù)?人員的職?責(zé)：1?、門診醫(yī)?師（1?）嚴(yán)格執(zhí)?行首診醫(yī)?師負(fù)責(zé)制?。（2?）詢問病?史詳細(xì)、?物理檢查?認(rèn)真，要?有初步診?斷。（?3）門診?病歷書寫?完整、規(guī)?范、準(zhǔn)確?。（4?）合理檢?查，申請(qǐng)?單書寫規(guī)?范。（?5）具體?用藥在病?歷中記載?。（6?）藥物用?法、用量?、療程和?配伍合理?。（7?）處方書?寫要符合?要求。?（8）第?二次就診?診斷不明?確者，接?診醫(yī)師應(yīng)?a.建議??？茣?huì)診?；b請(qǐng)上?級(jí)醫(yī)師診?視；c收?住院。?（9）第?三次就診?診斷仍未?明確者，?接診醫(yī)師?應(yīng)。a收?住院；b?患者拒絕?住院需履?行簽字手?續(xù)；c.?請(qǐng)科主任?會(huì)診；d?.轉(zhuǎn)上級(jí)?醫(yī)院就診?。（1?0）按專?科收治病?人。（?11）按?病情需要?，注明特?殊入院方?式：車送?或陪護(hù)?2、病房?住院醫(yī)師?職責(zé)（?1）、實(shí)?行___?_小時(shí)負(fù)?責(zé)制，分?管一定床?位的病人?。休班時(shí)?將所管病?人向同組?醫(yī)生交代?。如有情?況能隨時(shí)?取得聯(lián)系?并能到崗?。代管好?其它休班?醫(yī)生的病?人，值班?時(shí)間管理?好全科病?人，根據(jù)?病例書寫?要求和病?情變化及?時(shí)完成病?程記錄。?（2）?、每天查?房?jī)纱危?上、下午?各一次。?（3）?、掌握病?人有關(guān)資?料，包括?病史、入?院時(shí)情況?、住院天?數(shù)、輔助?檢查情況?（已出結(jié)?果的、未?出結(jié)果的?）、入院?后治療、?病情演變?、目前病?情、一般?狀況、思?想狀況及?特殊情況?。及時(shí)追?查結(jié)果，?如有異常?向上級(jí)醫(yī)?師匯報(bào)決?定復(fù)查或?處理。?（4）、?有處方權(quán)?的醫(yī)師在?上級(jí)醫(yī)師?指導(dǎo)下負(fù)?責(zé)一定的?診療工作?。對(duì)新入?院病人應(yīng)?詳細(xì)詢問?病史、總?結(jié)病人特?點(diǎn)，提出?個(gè)人的診?療意見。?住院病人?常規(guī)查血?、尿常規(guī)?系列；手?術(shù)病人根?據(jù)病情查?肝功能、?電解質(zhì)、?腎功能、?傳染病系?列、血糖?、血脂，?拍胸片及?心電圖檢?查；非手?術(shù)病人除?常規(guī)檢查?外，根據(jù)?個(gè)人情況?決定化驗(yàn)?項(xiàng)目，如?有異常須?報(bào)上級(jí)醫(yī)?師并立即?復(fù)查。?（5）、?落實(shí)各項(xiàng)?治療措施?，如換藥?、拆線，?檢查各項(xiàng)?治療措施?的落實(shí)情?況。檢查?各項(xiàng)輔助?檢查是否?完成，檢?查結(jié)果及?時(shí)追蹤、?閱讀、粘?貼，如有?異常及時(shí)?匯報(bào)，檢?查單粘貼?應(yīng)規(guī)整，?并標(biāo)記檢?查項(xiàng)目及?日期。?（6）、?書寫病歷?。包括所?分管病人?的入院記?錄、病程?記錄、病?例討論?交接班記?錄、出院?記錄，負(fù)?責(zé)所分管?病人的病?歷質(zhì)量，?在出院病?歷首頁上?簽字。?（7）、?指導(dǎo)實(shí)習(xí)?進(jìn)修醫(yī)師?。帶領(lǐng)實(shí)?習(xí)進(jìn)修醫(yī)?師查看病?人，指導(dǎo)?其書寫病?歷，負(fù)責(zé)?其病歷質(zhì)?量，發(fā)現(xiàn)?問題及時(shí)?向上級(jí)醫(yī)?師匯報(bào)。?（8）?、上級(jí)醫(yī)?師查房時(shí)?匯報(bào)病歷?。匯報(bào)病?歷內(nèi)容。?新入院病?人包括主?訴、現(xiàn)病?史陽性體?征、有意?義的輔助?檢查結(jié)果?、入院后?初步診斷?、所作的?輔助檢查?及治療。?老病人包?括住院天?數(shù)、簡(jiǎn)單?的入院時(shí)?情況、有?意義的輔?助檢查結(jié)?果、診斷?、治療、?病情變化?及目前情?況等。?（9）、?有處方權(quán)?的醫(yī)生可?在醫(yī)囑單?上簽字，?無處方權(quán)?醫(yī)生不能?在醫(yī)囑單?上簽字。?（10?）、記錄?所分管病?人的上級(jí)?醫(yī)師醫(yī)囑?，對(duì)特殊?醫(yī)囑或臨?時(shí)醫(yī)囑予?以說明。?記錄上級(jí)?醫(yī)師下的?出院醫(yī)囑?、出院帶?藥，向病?人詳細(xì)交?代出院醫(yī)?囑、注意?事項(xiàng)、復(fù)?診時(shí)間及?復(fù)診門診?內(nèi)容。?（11）?、檢查實(shí)?習(xí)、進(jìn)修?、無處方?權(quán)醫(yī)生開?寫的各種?輔助檢查?單，確保?無誤后簽?名。（?12）、?切實(shí)履行?醫(yī)患溝通?制度，并?形成文字?記錄。向?病人交代?病情、治?療方法、?收費(fèi)較高?的診療項(xiàng)?目及注意?事項(xiàng)；病?情危重及?特殊處理?的告知須?經(jīng)病人或?代理人簽?字；患者?不同意而?又應(yīng)該做?的診療項(xiàng)?目，向患?者講明利?害關(guān)系，?并請(qǐng)患者?或代理人?簽字；病?人要求做?違背常規(guī)?的檢查和?用藥，不?應(yīng)執(zhí)行，?應(yīng)向患者?說明；如?患者堅(jiān)持?，向上級(jí)?醫(yī)師匯報(bào)?，勸其出?院。（?13）、?養(yǎng)成良好?的醫(yī)生職?業(yè)形象，?服務(wù)態(tài)度?好，不與?病人發(fā)生?糾紛，發(fā)?現(xiàn)病人有?不滿情緒?，應(yīng)即時(shí)?溝通并匯?報(bào)。（?14）、?嚴(yán)格各項(xiàng)?操作，避?免醫(yī)療差?錯(cuò)與事故?。（1?5）、參?加全院及?科室業(yè)務(wù)?學(xué)習(xí)活動(dòng)?。（1?6）、參?加病房的?中午辦、?夜班、節(jié)?假日的值?班，服從?科室安排?。（1?7）、值?班醫(yī)生當(dāng)?面交班，?并書寫交?班記錄；?危重病人?進(jìn)行床頭?交接并記?錄。3?、病房主?治醫(yī)師?（1）即?時(shí)對(duì)下級(jí)?醫(yī)師開出?的醫(yī)囑進(jìn)?行審核，?對(duì)下級(jí)醫(yī)?師的操作?進(jìn)行必要?的指導(dǎo)。?（2）?新入院的?普通病人?要在__?__小時(shí)?內(nèi)進(jìn)行首?次查房。?除對(duì)病史?和查體的?補(bǔ)充外，?查房?jī)?nèi)容?要求有：?診斷及診?斷依據(jù)；?必要的鑒?別診斷；?治療原則?；診治中?的注意事?項(xiàng)。（?3）新入?院的急、?危、重病?人隨時(shí)檢?查、處理?，并向上?級(jí)醫(yī)師匯?報(bào)情況。?（4）?及時(shí)檢查?、修改下?級(jí)醫(yī)師書?寫的病歷?，把好出?院病歷質(zhì)?量關(guān)，并?在病歷首?頁簽名。?（5）?入院__?__天未?能確診或?有跨專業(yè)?病種的病?例時(shí)應(yīng)及?時(shí)舉行科?內(nèi)或科間?會(huì)診。?（6）待?診病人在?入院__?__天后?仍診斷不?明時(shí)，向?主任請(qǐng)示?科內(nèi)病例?討論或院?內(nèi)會(huì)診。?（7）?按規(guī)定正?確分級(jí)使?用抗生素?和專科用?藥。（?8）手術(shù)?治療前親?自檢查病?人，做好?術(shù)前準(zhǔn)備?，術(shù)前討?論，按手?術(shù)分級(jí)管?理標(biāo)準(zhǔn)擬?訂嚴(yán)密的?手術(shù)方案?并實(shí)施，?并向患者?及其家屬?告知，簽?手術(shù)同意?書。術(shù)后?即刻完成?術(shù)后記錄?，___?_小時(shí)完?成手術(shù)記?錄。（?9）術(shù)后?嚴(yán)密觀察?患者病情?變化，并?做好術(shù)后?工作。?（10）?負(fù)責(zé)治愈?者出院的?審批手續(xù)?，并向上?級(jí)醫(yī)師匯?報(bào)。4?、病房主?任（副主?任）醫(yī)師?、科主任?（1）?組織或參?與制定本?科質(zhì)量管?理方案、?各項(xiàng)規(guī)章?制度、診?療和操作?常規(guī)。?（2）指?導(dǎo)下級(jí)醫(yī)?師做好醫(yī)?療工作，?督促檢查?下級(jí)醫(yī)師?執(zhí)行各項(xiàng)?制度和診?療常規(guī)。?（3）?對(duì)新入院?的普通病?人要求_?___小?時(shí)內(nèi)進(jìn)行?首次查房?，危重病?人在接到?下級(jí)醫(yī)師?的要求后?，須對(duì)病?人進(jìn)行及?時(shí)的檢查?、搶救并?制定治療?計(jì)劃，且?至少每日?查房一次?，病情變?化應(yīng)隨時(shí)?查房，每?周組織全?科查房至?少一次。?（4）?查房?jī)?nèi)容?除對(duì)病史?和查體的?補(bǔ)充外，?普通病人?應(yīng)有：?①診斷及?其診斷依?據(jù)；②?鑒別診斷?；③治?療原則；?④有關(guān)?方面的新?進(jìn)展。未?確診病人?應(yīng)有：?①鑒別診?斷；②?明確的診?斷思路和?方法；?③擬定相?應(yīng)的治療?措施。危?重病人應(yīng)?有：①?當(dāng)前的主?要問題；?②解決?主要問題?的方法和?搶救措施?。（5?）疑難病?例及入院?____?天未確診?病例，組?織科內(nèi)會(huì)?診或科間?會(huì)診，必?要時(shí)向醫(yī)?務(wù)科申請(qǐng)?院內(nèi)會(huì)診?或遠(yuǎn)程會(huì)?診。（?6）指導(dǎo)?和監(jiān)督下?級(jí)醫(yī)師正?確分級(jí)使?用抗生素?和?？朴?藥。（?7）組織?術(shù)前和重?要治療前?病例討論?，指導(dǎo)下?級(jí)醫(yī)師做?好術(shù)中、?術(shù)后醫(yī)療?工作。審?批和參加?重大手術(shù)?和重要搶?救治療。?（8）?審批未愈?者出院，?并指導(dǎo)病?人出院后?的繼續(xù)治?療。審簽?主治醫(yī)師?審查的轉(zhuǎn)?科、出院?病歷。?祁縣人民?醫(yī)院醫(yī)?務(wù)科外?科、婦科?醫(yī)療質(zhì)量?控制制度?一、目?的。外、?婦科系統(tǒng)?是醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量和?醫(yī)療技術(shù)?水平最直?接的體現(xiàn)?者和實(shí)現(xiàn)?者，醫(yī)療?質(zhì)量的提?高關(guān)鍵在?于要將各?級(jí)醫(yī)務(wù)人?員的執(zhí)業(yè)?行為建立?在法制化?、制度化?、標(biāo)準(zhǔn)化?和規(guī)范化?的基礎(chǔ)上?。二、?原則：制?定外、婦?科系統(tǒng)醫(yī)?療質(zhì)量控?制制度是?本著病人?第一、?安全有效?、診療責(zé)?任和重點(diǎn)?加強(qiáng)的原?則。三?、科室質(zhì)?控小組主?要職責(zé)?1、負(fù)責(zé)?外、婦科?系統(tǒng)醫(yī)療?質(zhì)量管理?和醫(yī)療質(zhì)?量考核工?作，依法?行醫(yī)。?2、按照?《中華人?民共和國(guó)?執(zhí)業(yè)醫(yī)師?法》、《?中華人民?共和國(guó)護(hù)?士管理辦?法》、《?醫(yī)療機(jī)構(gòu)?管理?xiàng)l例?》、《傳?染病防治?法》等有?關(guān)法律法?規(guī)，制定?外、婦科?系統(tǒng)醫(yī)療?規(guī)章制度?、診療常?規(guī)、操作?技術(shù)規(guī)程?，并檢查?落實(shí)情況?。3、?負(fù)責(zé)審議?、制定醫(yī)?療業(yè)務(wù)培?訓(xùn)與考核?計(jì)劃，并?組織實(shí)施?、檢查與?考核。?4、對(duì)發(fā)?生的醫(yī)療?糾紛和事?故進(jìn)行分?析，作出?整改與處?理意見。?5、每?月組織一?次全科醫(yī)?療質(zhì)量控?制小組會(huì)?議，及時(shí)?的總結(jié)經(jīng)?驗(yàn)，及時(shí)?的修訂外?、婦科系?統(tǒng)的診療?常規(guī)及臨?床合理用?藥。6?、按時(shí)參?加醫(yī)院醫(yī)?療護(hù)理質(zhì)?量控制委?員會(huì)會(huì)議?，接受院?方建議并?及時(shí)地反?應(yīng)問題，?及時(shí)整改?。四、?外婦科診?療規(guī)范?（一）外?、婦科系?統(tǒng)住院病?人診療規(guī)?范1、?住院的傳?染病人要?有消毒隔?離措施；?2、普?通病人完?成檢查時(shí)?應(yīng)在__?__分鐘?內(nèi)，危重?病人立即?檢診；?3、普通?病人由值?班醫(yī)師處?理并報(bào)告?上級(jí)醫(yī)師?，危重?fù)?救病人應(yīng)?報(bào)告上級(jí)?醫(yī)師檢診?。4、?普通病人?實(shí)施診療?措施時(shí)間?應(yīng)在入院?后___?_小時(shí)內(nèi)?完成，危?重?fù)尵炔?人立即實(shí)?施。5?、科間會(huì)?診___?_小時(shí)內(nèi)?到位，緊?急會(huì)診_?___分?鐘內(nèi)到位?，搶救病?人會(huì)診_?___分?鐘內(nèi)到位?。6、?住院醫(yī)師?查房__?__次/?日，主治?醫(yī)師查房?____?次/日，?主任醫(yī)師?查房__?__次/?周。7?、每位病?人每周至?少___?_次科主?任查房（?入院__?__小時(shí)?內(nèi)出院或?死亡除外?）。8?、___?_日內(nèi)未?明確診斷?的應(yīng)組織?科內(nèi)討論?或會(huì)診。?9、_?___日?內(nèi)未明確?診斷或?qū)?施重大診?療措施前?應(yīng)組織科?內(nèi)或全院?會(huì)診討論?。10?、出院病?人須有主?治醫(yī)師以?上的上級(jí)?醫(yī)師批準(zhǔn)?。11?、死亡病?人___?_小時(shí)內(nèi)?送出病房?，___?_周內(nèi)完?成死亡病?例討論。?12、?按時(shí)完成?住院病歷?和病程記?錄。_?___小?時(shí)內(nèi)完成?—一般病?人的入院?記錄、手?術(shù)記錄，?病例討論?記錄、交?接班記錄?及各項(xiàng)特?殊檢查和?檢驗(yàn)結(jié)果?的分析記?錄。_?___小?時(shí)內(nèi)完成?—查房記?錄、術(shù)前?討論記錄?，更改治?療方案及?重要醫(yī)囑?記錄，診?療操作記?錄及病情?變化記錄?。__?__小時(shí)?內(nèi)完成—?首次病程?記錄急?危重病例?的各項(xiàng)醫(yī)?療活動(dòng)記?錄應(yīng)立即?完成，如?搶救病人?可以在_?___小?時(shí)內(nèi)及時(shí)?補(bǔ)記。?（二）、?診斷規(guī)范?1、醫(yī)?務(wù)人員熟?練掌握本??？萍膊?診斷常規(guī)?和診斷標(biāo)?準(zhǔn)2、?診斷結(jié)論?須符合診?斷標(biāo)準(zhǔn)?3、一般?病例由主?治醫(yī)師確?診，疑難?病例由科?主任或主?任醫(yī)師確?診4、?重大疾病?或特殊病?人須會(huì)診?討論確診?5、死?亡病例應(yīng)?在患者死?亡一周之?內(nèi)組織全?科討論確?立最后診?斷和死亡?原因6?、非本科?疾病診斷?不明時(shí)，?須由科間?會(huì)診確定?7、特?殊或有創(chuàng)?檢查須經(jīng)?高級(jí)職稱?醫(yī)師批準(zhǔn)?，診斷性?治療有科?主任批準(zhǔn)?8、普?通病例_?___日?內(nèi)確診，?疑難病例?原則上_?___日?內(nèi)確診?9、禁止?濫用檢查?手段和過?度檢查行?為10?、按時(shí)完?成入院常?規(guī)檢查，?必須做的?常規(guī)檢查?入院后三?天內(nèi)完成?，必須的?特檢五天?內(nèi)完成，?急危重病?人的必要?檢查急診?完成。?（三）、?治療規(guī)范?1、醫(yī)?務(wù)人員熟?悉本科疾?病的治療?常規(guī)和療?效標(biāo)準(zhǔn)?2、一般?病例主管?醫(yī)師制定?方案，疑?難危重病?例由科主?任或高級(jí)?職稱醫(yī)師?制定3?、非本科?疾病治療?效果不佳?時(shí)，__?__日內(nèi)?須由?？?醫(yī)師會(huì)診?確定治療?方案4?、重大疾?病和特殊?病人治療?方案應(yīng)會(huì)?診討論決?定5、?治療方案?和主要治?療措施有?明確記錄?6、新?技術(shù)或新?藥物治療?須經(jīng)院醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員會(huì)?及倫理委?員會(huì)審批?7、造?成器官功?能損害的?治療措施?須經(jīng)科主?任和醫(yī)務(wù)?科審批；?8、修?改治療方?案應(yīng)有上?級(jí)醫(yī)師指?示；9?、因治療?出現(xiàn)的副?作用應(yīng)明?確記錄并?報(bào)上級(jí)醫(yī)?師；1?0、主要?治療措施?應(yīng)在確診?后及時(shí)實(shí)?施；1?1、禁止?濫用藥物?或過度操?作；（?四）、搶?救規(guī)范?1、外、?婦科系統(tǒng)?有本?？?危重病急?癥搶救常?規(guī)；2?、搶救室?監(jiān)護(hù)、搶?救設(shè)備及?藥品完備?；3、?有搶救任?務(wù)時(shí)，值?班醫(yī)師應(yīng)?立即到達(dá)?現(xiàn)場(chǎng)開展?工作并報(bào)?告上級(jí)醫(yī)?師；4?、有搶救?任務(wù)時(shí)，?二線醫(yī)師?及時(shí)達(dá)到?現(xiàn)場(chǎng)，需?要會(huì)診討?論的進(jìn)行?急會(huì)診討?論；5?、維持生?命體征的?搶救措施?____?分鐘內(nèi)實(shí)?施；6?、急診檢?驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)?立即檢測(cè)?并及時(shí)報(bào)?告結(jié)果；?7、需?要用血時(shí)?，檢驗(yàn)科?給予急配?血，立即?到位；?8、搶救?手術(shù)在診?斷確立后?進(jìn)行實(shí)施?；9、?對(duì)病人生?命體征的?監(jiān)護(hù)__?__分鐘?實(shí)施；?10、搶?救病例須?經(jīng)上級(jí)醫(yī)?師指導(dǎo)，?重大搶救?由科主任?直接指導(dǎo)?，多科搶?救由院醫(yī)?務(wù)科協(xié)調(diào)?；11?、搶救記?錄應(yīng)于搶?救完成后?____?小時(shí)內(nèi)完?成；1?2、搶救?成功病例?要登記在?危重病人?搶救登記?本上；?（五）、?手術(shù)規(guī)范?1、認(rèn)?真執(zhí)行手?術(shù)分級(jí)實(shí)?施管理?xiàng)l?例，嚴(yán)禁?越級(jí)實(shí)施?手術(shù)；?2、應(yīng)有?本專科常?見疾病手?術(shù)的圍手?術(shù)期控制?方案；?3、擇期?手術(shù)術(shù)前?應(yīng)有上級(jí)?醫(yī)師查房?意見，手?術(shù)方案有?上級(jí)醫(yī)師?審批意見?；4、?中重大手?術(shù)須經(jīng)會(huì)?診討論決?定手術(shù)方?案和時(shí)機(jī)?，并要求?記錄在病?歷中；?5、致殘?，主要的?內(nèi)臟器官?切除的手?術(shù)須報(bào)請(qǐng)?醫(yī)務(wù)科批?準(zhǔn)和備案?；6、?嚴(yán)格執(zhí)行?術(shù)前談話?和簽字制?度；7?、當(dāng)日術(shù)?前術(shù)后病?人應(yīng)有書?面交班；?8、術(shù)?者及麻醉?師手術(shù)前?一日查看?病人，檢?查術(shù)前準(zhǔn)?備情況，?并做好手?術(shù)部位標(biāo)?識(shí)；9?、中、大?型手術(shù)必?須實(shí)施術(shù)?中監(jiān)護(hù)；?10、?術(shù)中更改?手術(shù)方案?或出現(xiàn)緊?急情況，?應(yīng)報(bào)上級(jí)?醫(yī)師或緊?急會(huì)診決?定，并通?報(bào)病人家?屬簽字認(rèn)?可。1?1、擇期?手術(shù)住院?____?日內(nèi)實(shí)施?（特殊病?例除外）?，急診手?術(shù)當(dāng)日實(shí)?施；1?2、傳染?病人手術(shù)?應(yīng)嚴(yán)格實(shí)?施隔離措?施；1?3、手術(shù)?后生命體?征不穩(wěn)定?者，必須?在手術(shù)室?穩(wěn)定生命?體征后方?可送回病?房；1?4、按時(shí)?完成手術(shù)?記錄、麻?醉記錄及?術(shù)后記錄?；15?、禁止擅?自實(shí)施非?本專科手?術(shù)；1?6、乙類?以上手術(shù)?必須有醫(yī)?患談話記?錄；（?六）、圍?手術(shù)期管?理規(guī)范?1、術(shù)前?診斷明確?2、術(shù)?前完成下?列檢查：?血系列?、血型、?交叉配血?、凝血功?能、電解?質(zhì)、肝腎?功能、傳?染病系列?、心電圖?、胸片、??？铺厥?檢查等?3、術(shù)前?手術(shù)醫(yī)生?查房4?、術(shù)前術(shù)?后麻醉醫(yī)?師訪視病?人，并有?文字記錄?5、有?科學(xué)的手?術(shù)方案?6、麻醉?方式合理?滿意7?、術(shù)中有?處理意外?情況的應(yīng)?急措施?8、術(shù)中?術(shù)后進(jìn)行?生命體征?監(jiān)測(cè)9?、手術(shù)術(shù)?后切口保?持清潔無?菌、防止?交叉感染?10、?術(shù)后引流?管處理符?合規(guī)范?11、術(shù)?后必須復(fù)?查相關(guān)檢?查及術(shù)前?有異常的?項(xiàng)目：血?、尿系列?、電解質(zhì)?、酸堿平?衡、?？?特殊檢查?12、?有術(shù)后合?并癥處理?預(yù)案1?3、術(shù)前?術(shù)后診斷?符合率達(dá)?____?%以上?五、質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)?流程（?一）科室?普通患者?診治方案?確認(rèn)流程?1、對(duì)?普通入院?患者_(dá)_?__小時(shí)?內(nèi)指定主?管住院醫(yī)?師，并由?住院醫(yī)師?____?小時(shí)內(nèi)完?成制定診?療方案，?如常規(guī)檢?查、常規(guī)?治療。?2、主治?醫(yī)師__?__小時(shí)?內(nèi)對(duì)新入?院患者查?房，并確?定診斷和?進(jìn)一步診?治方案，?如對(duì)重要?檢查、特?殊藥物治?療、手術(shù)?方案。?3、急診?入院患者?____?小時(shí)內(nèi)（?急危重患?者入院后?必須立即?請(qǐng)示科主?任），普?通入院患?者_(dá)__?_小時(shí)內(nèi)?有上級(jí)醫(yī)?師查房，?進(jìn)一步確?認(rèn)、補(bǔ)充?、修改診?治方案。?主任醫(yī)師?每周查房?____?次。4?、住院期?間小手術(shù)?可由主治?醫(yī)師決定?方案及實(shí)?施手術(shù)，?大中型手?術(shù)必須經(jīng)?過術(shù)前討?論（急診?、搶救手?術(shù)除外）?最終確認(rèn)?手術(shù)方案?，病歷中?應(yīng)詳細(xì)記?錄，須有?副主任以?上醫(yī)師或?科主任參?加，術(shù)者?必須參加?討論。?（二）危?重患者質(zhì)?量關(guān)鍵過?程流程?1、危重?患者入住?外、婦科?系統(tǒng)時(shí)，?門急診護(hù)?士應(yīng)提前?通知相關(guān)?病區(qū)做好?準(zhǔn)備，并?安排人員?護(hù)送患者?到病區(qū)，?病情嚴(yán)重?者接診醫(yī)?師應(yīng)陪同?前往，以?防不測(cè)；?并與病區(qū)?值班醫(yī)生?進(jìn)行病情?及處理情?況交班，?并有記錄?簽字。?2、外、?婦科系統(tǒng)?病房的護(hù)?士接到危?重患者住?院通知后?，備好床?位，應(yīng)立?即通知值?班醫(yī)師接?診。3?、危重患?者入院時(shí)?，護(hù)士應(yīng)?準(zhǔn)備好搶?救的環(huán)境?和儀器、?物品。?4、護(hù)士?長(zhǎng)協(xié)調(diào)、?安排人員?，必要時(shí)?組織專人?特護(hù)小組?。5、?入院時(shí)護(hù)?士要首先?測(cè)生命體?征、了解?危重患者?病情。?6、氧氣?吸入保持?鼻導(dǎo)管通?暢，開放?人工氣道?，護(hù)士應(yīng)?及時(shí)有效?清除患者?分泌物，?保持患者?氣道通暢?，患者行?機(jī)械通氣?時(shí)，護(hù)士?應(yīng)密切注?意觀察生?命指標(biāo)。?7、監(jiān)?測(cè)患者血?壓、呼吸?、意識(shí)、?面色、皮?膚、末梢?循環(huán)及有?無發(fā)紺等?。8、?留置尿管?、胃管者?觀察引流?物色、量?、性質(zhì)。?仔細(xì)記錄?出入量。?9、護(hù)?士嚴(yán)格執(zhí)?行各種操?作機(jī)治療?，用藥注?意三查七?對(duì)，嚴(yán)防?差錯(cuò)事故?發(fā)生。?10、及?時(shí)準(zhǔn)確采?集各種血?、尿、便?、痰及引?流物標(biāo)本?并及時(shí)送?檢。1?1、護(hù)士?應(yīng)給予患?者心理護(hù)?理，與患?者交流、?溝通，使?之配合治?療。對(duì)喪?失語言能?力但意識(shí)?清楚者，?如器官切?口或行氣?管插管者?，護(hù)士應(yīng)?使用文字?或其他方?式與患者?進(jìn)行交流?、溝通。?12、?危重患者?診治有困?難時(shí)，接?診醫(yī)師應(yīng)?及時(shí)報(bào)告?上級(jí)醫(yī)師?或主任，?幫助指導(dǎo)?診治工作?，病區(qū)履?行危重患?者報(bào)告制?。13?、醫(yī)師、?護(hù)士對(duì)危?重患者病?情應(yīng)做好?床頭交接?班、病情?記錄，交?接班采取?書面、床?頭兩種形?式，不得?僅做口頭?交班。?六、考核?內(nèi)容質(zhì)?量控制及?改進(jìn)病歷?質(zhì)量考核?以山西省?衛(wèi)生廳編?寫的《病?歷書寫規(guī)?范》中住?院病歷質(zhì)?量考核標(biāo)?準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)?。其他考?核以院科?二級(jí)綜合?考核標(biāo)準(zhǔn)?為準(zhǔn)。?祁縣人民?醫(yī)院醫(yī)?務(wù)科祁?縣人民醫(yī)?院內(nèi)、?兒科系統(tǒng)?醫(yī)療質(zhì)量?控制制度?一、目?的：（?一）通過?科學(xué)的質(zhì)?量管理，?建立正常?、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?工作秩序?，確保醫(yī)?療質(zhì)量安?全，杜絕?醫(yī)療事故?的發(fā)生，?改進(jìn)醫(yī)院?管理水平?，醫(yī)療技?術(shù)水平不?斷提高。?（二）?通過檢查?、分析、?評(píng)價(jià)、反?饋、整改?措施，達(dá)?到醫(yī)療質(zhì)?量持續(xù)改?進(jìn)，以不?斷提高醫(yī)?療質(zhì)量水?平，保證?醫(yī)療安全?。二、?原則：?制定內(nèi)、?兒科系統(tǒng)?醫(yī)療質(zhì)量?控制制度?室本著病?人第一?、安全有?效、診療?合理和重?點(diǎn)加強(qiáng)的?原則。?三、質(zhì)控?小組職責(zé)?：1、?負(fù)責(zé)內(nèi)、?兒科系統(tǒng)?醫(yī)療質(zhì)量?管理和質(zhì)?量考核工?作；2?、按照《?中華人民?共和國(guó)執(zhí)?業(yè)醫(yī)師法?》、《中?華人民共?和國(guó)護(hù)士?管理辦法?》、《醫(yī)?療機(jī)構(gòu)管?理?xiàng)l例》?、《傳染?病防治法?》等有關(guān)?法律法規(guī)?，制定內(nèi)?、兒科系?統(tǒng)醫(yī)療規(guī)?章制度、?診療常規(guī)?、操作技?術(shù)章程，?并檢查落?實(shí)情況。?3、負(fù)?責(zé)審議、?制定醫(yī)療?業(yè)務(wù)培訓(xùn)?與考核計(jì)?劃，并組?織實(shí)施、?檢查與考?核。4?、對(duì)發(fā)生?的醫(yī)療糾?紛和事故?進(jìn)行分析?，作出整?改與處理?意見。?5、每月?組織一次?全科醫(yī)療?質(zhì)量控制?小組會(huì)議?，及時(shí)的?總結(jié)經(jīng)驗(yàn)?，及時(shí)的?修訂內(nèi)、?兒科系統(tǒng)?的診療常?規(guī)及臨床?合理用藥?。6、?按時(shí)參加?醫(yī)院醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量?控制委員?會(huì)會(huì)議，?接受院方?建議并及?時(shí)地反應(yīng)?問題，及?時(shí)整改。?四、內(nèi)?、兒科系?統(tǒng)醫(yī)師自?我管理?在醫(yī)療活?動(dòng)過程中?，醫(yī)務(wù)人?員的個(gè)人?行為具有?較大的獨(dú)?立性，其?個(gè)人素質(zhì)?、醫(yī)療技?術(shù)水平對(duì)?醫(yī)療質(zhì)量?影響較大?，是質(zhì)量?不穩(wěn)定的?主要因素?，是質(zhì)量?控制的基?本點(diǎn)。在?質(zhì)控過程?中，特別?要強(qiáng)調(diào)三?級(jí)醫(yī)師負(fù)?責(zé)制度、?會(huì)診制度?和病例討?論等核心?制度，確?保醫(yī)療質(zhì)?量控制的?正確性。?1、住?院醫(yī)師?⑴病人入?院___?_分鐘內(nèi)?進(jìn)行檢查?并作出初?步處理。?⑵急、?危、重病?人應(yīng)立即?處理并向?上級(jí)醫(yī)師?報(bào)告。?⑶按規(guī)定?時(shí)間完成?病歷書寫?（普通病?人___?_小時(shí)、?危重病人?____?小時(shí)內(nèi)完?成；首次?病程記錄?____?小時(shí)內(nèi)完?成，急診?病人術(shù)前?完成）。?⑷病歷?書寫完整?、規(guī)范，?不得缺項(xiàng)?。⑸_?___小?時(shí)內(nèi)完成?血、尿、?便化驗(yàn)，?并根據(jù)病?情盡快完?成肝、腎?功能，胸?透和其它?所需的專?科檢查。?⑹按專?科診療常?規(guī)制定初?步診療方?案。⑺?對(duì)所管病?人，每天?至少上、?下午各巡?診一次。?⑻按規(guī)?定時(shí)間及?要求完成?病程記錄?（會(huì)診、?術(shù)前討論?、術(shù)前小?結(jié)、轉(zhuǎn)出?和轉(zhuǎn)入、?特殊治療?、病人家?屬談話和?簽字、出?院小結(jié)和?死亡討論?等一切醫(yī)?療活動(dòng)均?應(yīng)有詳細(xì)?的記錄）?。⑼對(duì)?所管病人?的病情變?化應(yīng)及時(shí)?向上級(jí)醫(yī)?師匯報(bào)。?⑽診療?過程應(yīng)遵?守消毒隔?離制度，?嚴(yán)格無菌?操作，防?止醫(yī)院感?染病例發(fā)?生。若有?醫(yī)院感染?病例，及?時(shí)填表報(bào)?告，⑾?病人出院?時(shí)須經(jīng)上?級(jí)醫(yī)師批?準(zhǔn)，應(yīng)注?明出院醫(yī)?囑并交代?注意事項(xiàng)?。2、?主治醫(yī)師?⑴及時(shí)?對(duì)下級(jí)醫(yī)?師開出的?醫(yī)囑進(jìn)行?審核，對(duì)?下級(jí)醫(yī)師?的操作進(jìn)?行必要的?指導(dǎo)。?⑵新入院?的普通病?人要在_?___小?時(shí)內(nèi)進(jìn)行?首次查房?。除對(duì)病?史和查體?的補(bǔ)充外?，查房?jī)?nèi)?容要求有?：①診?斷及診斷?依據(jù)；?②必要的?鑒別診斷?；③治?療原則；?④診治?中的注意?事項(xiàng)。?⑶新入院?的急、危?、重病人?隨時(shí)檢查?處理，并?向上級(jí)醫(yī)?師匯報(bào)病?情。⑷?及時(shí)檢查?、修改下?級(jí)醫(yī)師書?寫的病歷?，把好出?院病歷質(zhì)?量關(guān)，并?在病歷首?頁簽名。?⑸入院?____?天未能確?診或有跨?專業(yè)病種?的病例時(shí)?及時(shí)舉行?科內(nèi)或科?間會(huì)診。?⑹待診?病人在入?院___?_周內(nèi)仍?診斷不明?時(shí)，向主?任請(qǐng)示科?內(nèi)討論或?院內(nèi)會(huì)診?。⑺按?科室規(guī)定?正確分級(jí)?使用抗生?素和?？?用藥。?⑻負(fù)責(zé)治?愈患者出?院的審批?手續(xù)，并?向上級(jí)醫(yī)?師匯報(bào)。?4、副?主任醫(yī)師?⑴組織?或參與制?定科室質(zhì)?量管理方?案、各項(xiàng)?規(guī)章制度?、診療和?操作常規(guī)?。⑵指?導(dǎo)下級(jí)醫(yī)?師做好醫(yī)?療工作，?督促檢查?下級(jí)醫(yī)師?執(zhí)行各項(xiàng)?制度和診?療常規(guī)。?⑶對(duì)新?入院的普?通病人要?求___?_小時(shí)內(nèi)?進(jìn)行首次?查房；危?重病人至?少每日查?房___?_次；病?人病情變?化應(yīng)隨時(shí)?查房；每?周組織全?科查房_?___次?。⑷查?房?jī)?nèi)容除?對(duì)病史和?查體的補(bǔ)?充外，普?通病人應(yīng)?有：①?診斷及其?診斷依據(jù)?；②鑒?別診斷；?③治療?原則；?④有關(guān)方?面的新進(jìn)?展。未確?診病人應(yīng)?有：①?鑒別診斷?；②明?確的診斷?思路和方?法；③?擬定相應(yīng)?的治療措?施。危重?病人應(yīng)有?：①當(dāng)?前的主要?問題；?②解決主?要問題的?方法。?⑸疑難病?例及入院?____?周未確診?病例，組?織科內(nèi)討?論或院內(nèi)?會(huì)診，必?要時(shí)向醫(yī)?務(wù)科申請(qǐng)?院外會(huì)診?。⑹指?導(dǎo)和監(jiān)督?下級(jí)醫(yī)師?正確分級(jí)?使用抗生?素和專科?用藥。⑺?組織疑難?危重病例?討論，及?死亡病例?討論。?⑻審批未?愈患者出?院，并指?導(dǎo)病人出?院后的繼?續(xù)治療。?⑼審簽主?治醫(yī)師審?查的轉(zhuǎn)科?、出院病?歷。五?、內(nèi)、兒?科系列診?斷治療管?理規(guī)范?1、__?__小時(shí)?內(nèi)（1）?、病人入?院___?_分鐘內(nèi)?應(yīng)給予初?步處理。?（2）?、由經(jīng)治?醫(yī)師做出?初步診療?意見并完?成病歷書?寫。（?3）、必?要時(shí)由主?治醫(yī)師提?出并請(qǐng)示?上級(jí)醫(yī)師?組織科內(nèi)?討論、科?間或院內(nèi)?會(huì)診。?（4）、?急、危、?重病人隨?時(shí)請(qǐng)上級(jí)?醫(yī)師查看?并于__?__小時(shí)?內(nèi)完成病?歷書寫。?2、入?院三天內(nèi)?（1）、?確診者按?診療常規(guī)?進(jìn)行。?（2）、?未確診者?，做進(jìn)一?步檢查，?必要時(shí)組?織科內(nèi)討?論、科間?會(huì)診。?3、入院?后___?_周未確?診者，必?須進(jìn)行科?內(nèi)病例討?論或院內(nèi)?會(huì)診；確?診者按診?療計(jì)劃實(shí)?施，__?__周內(nèi)?仍未能確?診者須進(jìn)?行院外會(huì)?診或轉(zhuǎn)院?。（特殊?轉(zhuǎn)院按診?療常規(guī)執(zhí)?行）。?4、治療?措施（?1）藥物?治療：?①藥物選?擇：a.?制定?？?用藥規(guī)范?并嚴(yán)格執(zhí)?行；b.?加強(qiáng)抗生?素的合理?使用，按?分級(jí)管理?使用；?②用藥后?注意觀察?療效；?③根據(jù)病?情、療效?及時(shí)更改?、調(diào)整用?藥方案。?④注意?觀察藥物?的不良作?用，注意?藥物間的?相互作用?，注意藥?物對(duì)其它?臟器及其?它疾病的?影響。?（2）特?殊診療按?各專業(yè)診?療常規(guī)執(zhí)?行。5?、轉(zhuǎn)歸。?（1）?、治愈—?出院，專?科門診隨?訪。（?2）、好?轉(zhuǎn)—?？?出門診隨?訪。（?3）、未?愈—患者?要求出院?或轉(zhuǎn)院需?履行簽字?手續(xù)。?（4）、?死亡—_?___小?時(shí)內(nèi)完成?死亡記錄?，___?_周內(nèi)完?成死亡病?例討論并?及時(shí)上交?病案。?6、出院?（1）、?治愈者由?主治醫(yī)師?審批，向?上級(jí)醫(yī)師?匯報(bào)后即?可出院。?（2）?、好轉(zhuǎn)者?由主治醫(yī)?師向患者?交待?？?門診繼續(xù)?治療或返?院治療的?注意事項(xiàng)?，并批準(zhǔn)?方可出院?。（3?）、未愈?者由科主?任向病人?做繼續(xù)治?療指導(dǎo)并?批準(zhǔn)方可?出院。?（4）、?主管醫(yī)師?必須在患?者的門診?病歷上書?寫“出院?小結(jié)”或?出院宣教?。并及時(shí)?上交病歷?。注：?1、根?據(jù)病情，?不受時(shí)間?限制及時(shí)?組織各種?形式的會(huì)?診，如院?內(nèi)、院外?會(huì)診等。?2、重?危病人應(yīng)?床邊交接?班，每天?有交接班?記錄。?3、報(bào)告?方式。對(duì)?病危病人?須將病危?通知單送?交醫(yī)務(wù)科?；對(duì)特殊?、緊急搶?救病人須?電話報(bào)告?醫(yī)務(wù)科；?對(duì)死亡入?院兩周未?確診病例?應(yīng)書面上?報(bào)醫(yī)務(wù)科?。六、?考核內(nèi)容?質(zhì)量控?制及改進(jìn)?病歷質(zhì)量?考核以山?西省衛(wèi)生?廳編寫的?《病歷書?寫規(guī)范》?中住院病?歷質(zhì)量考?核標(biāo)準(zhǔn)為?標(biāo)準(zhǔn)。其?他考核以?院科二級(jí)?綜合考核?標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)?。祁縣?人民醫(yī)院?醫(yī)務(wù)科?急診科?醫(yī)療質(zhì)量?控制制度?（一）?急診科醫(yī)?療質(zhì)量控?制小組職?責(zé)科室?是醫(yī)療質(zhì)?量管理體?系的重要?組成部分?，科主任?是科室醫(yī)?療質(zhì)量的?第一責(zé)任?者?？剖?質(zhì)控小組?職責(zé)如下?：（1?）結(jié)合本?專業(yè)特點(diǎn)?及發(fā)展趨?勢(shì)，急診?科以院前?急救、院?內(nèi)搶救及?留觀病人?為主要功?能，制定?及修訂本?科室疾病?診療常規(guī)?、各科急?診搶救程?序、藥物?使用規(guī)范?并組織實(shí)?施，責(zé)任?落實(shí)到個(gè)?人。（?2）每月?組織各級(jí)?人員學(xué)習(xí)?醫(yī)療常規(guī)?，通過反?復(fù)學(xué)習(xí)強(qiáng)?化質(zhì)量意?識(shí)。（?3）參加?院醫(yī)療質(zhì)?控辦公室?會(huì)議，反?映問題。?收集與本?科室有關(guān)?的問題，?提出整改?措施。?（二）急?診科醫(yī)師?自我管理?在醫(yī)療?活動(dòng)中，?醫(yī)務(wù)人員?的個(gè)人行?為具有較?大的獨(dú)立?性，其個(gè)?人素質(zhì)、?醫(yī)療技術(shù)?水平對(duì)醫(yī)?療質(zhì)量影?響較大，?是質(zhì)量不?穩(wěn)定的主?要因素，?是質(zhì)量控?制的基本?點(diǎn)。在質(zhì)?控過程中?，特別要?強(qiáng)調(diào)首診?負(fù)責(zé)制、?三級(jí)醫(yī)師?查房制度?、會(huì)診制?度和病例?討論等核?心制度，?確保醫(yī)療?質(zhì)量控制?的正確。?急診科分?為兩個(gè)組?：1、?住院醫(yī)師?急診病?人入科_?___分?鐘內(nèi)完成?檢查并作?出初步處?理。（?1）按規(guī)?定時(shí)間完?成留觀病?歷書寫（?普通病人?____?小時(shí)、危?重病人_?___小?時(shí)內(nèi)完成?，搶救記?錄、院前?記錄以及?留觀的首?次病程記?錄當(dāng)班完?成。）?（2）病?歷書寫完?整、規(guī)范?、及時(shí)、?科學(xué)、準(zhǔn)?確，不得?缺項(xiàng)。?（3）_?___小?時(shí)內(nèi)完成?血、尿系?列、凝血?系列、及?血糖、心?電圖、電?解質(zhì)及肝?腎功能、?胸片，并?根據(jù)病情?盡快完成?其它所需?的專科檢?查，為病?人做?？?治療提供?診治依據(jù)?。（4?）對(duì)所管?病人，每?天至少上?、下午各?巡診一次?。（5?）按規(guī)定?時(shí)間及要?求完成病?程記錄（?會(huì)診、術(shù)?前談話簽?字單、洗?胃同意書?、醫(yī)患談?話記錄、?轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)?入、特殊?治療、出?院小結(jié)和?死亡討論?等一切醫(yī)?療活動(dòng)均?應(yīng)有詳細(xì)?的記錄。?）（6?）對(duì)所管?病人的病?情變化應(yīng)?及時(shí)向上?級(jí)醫(yī)師匯?報(bào)。（?7）診療?過程中應(yīng)?遵守消毒?隔離規(guī)定?，嚴(yán)格無?菌操作，?要注意耐?藥菌株的?隔離，防?止醫(yī)院感?染病例的?發(fā)生。若?有醫(yī)院感?染病例，?及時(shí)填表?報(bào)告。?（8）對(duì)?外地民工?、來自疫?區(qū)的人員?及來歷不?明的無主?病人要提?高警惕，?實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)?預(yù)防，嚴(yán)?格按診療?常規(guī)操作?。（9?）病人出?院時(shí)須經(jīng)?上級(jí)醫(yī)師?批準(zhǔn)，應(yīng)?注明出院?醫(yī)囑并交?代注意事?項(xiàng)。（?10）血?系列、即?刻血糖、?心電圖作?為急診科?病人的常?規(guī)檢查。?（11?）對(duì)無主?病人按醫(yī)?院規(guī)定啟?動(dòng)相應(yīng)的?急救程序?。（1?2）對(duì)車?禍病人按?相應(yīng)程序?啟動(dòng)綠色?通道。?2、主治?醫(yī)師（?1）及時(shí)?對(duì)下級(jí)醫(yī)?師開出的?醫(yī)囑進(jìn)行?審核，對(duì)?下級(jí)醫(yī)師?的操作進(jìn)?行必要的?指導(dǎo)。?（2）新?入科的普?通病人要?在___?_小時(shí)內(nèi)?進(jìn)行首次?查房。除?對(duì)病史和?查體的補(bǔ)?充外，查?房?jī)?nèi)容要?求有：?①診斷及?診斷依據(jù)?；②必?要的鑒別?診斷；?③治療原?則；④?診治中的?注意事項(xiàng)?。（3?）新入科?的急、危?、重病人?或留觀病?人隨時(shí)檢?查、處理?，并向上?級(jí)醫(yī)師匯?報(bào)病情。?（4）?及時(shí)檢查?、修改下?級(jí)醫(yī)師書?寫的病歷?，把好出?院病歷質(zhì)?量關(guān)，并?在病歷首?頁簽名。?（5）?入科__?__小時(shí)?未能確診?或有跨專?業(yè)病種的?病例時(shí)請(qǐng)?科內(nèi)討論?或?qū)？茣?huì)?診。（?6）待診?病人在入?院___?_天內(nèi)仍?診斷不明?時(shí)，向主?任請(qǐng)示病?例討論或?院內(nèi)會(huì)診?。（7?）按科室?規(guī)定正確?分級(jí)使用?抗生素和??？朴盟?。（8?）負(fù)責(zé)治?愈患者出?院的審批?手續(xù)，并?向上級(jí)醫(yī)?師匯報(bào)。?4、副?主任醫(yī)師?（1）?組織或參?與制定本?科質(zhì)量管?理方案、?各項(xiàng)規(guī)章?制度、診?療和操作?常規(guī)。?（2）指?導(dǎo)下級(jí)醫(yī)?師做好醫(yī)?療工作，?督促檢查?下級(jí)醫(yī)師?執(zhí)行各項(xiàng)?制度和診?療常規(guī)。?（3）?對(duì)新入院?的普通病?人要求_?___小?時(shí)內(nèi)進(jìn)行?首次查房?；危重病?人在接到?下級(jí)醫(yī)師?請(qǐng)求后，?須立即對(duì)?病人進(jìn)行?進(jìn)一步的?檢查、搶?救并制定?治療計(jì)劃?，且至少?每日查房?____?次；病人?病情變化?隨時(shí)查房?；每周組?織全科查?房___?_次。?（4）查?房?jī)?nèi)容對(duì)?病史和查?體的補(bǔ)充?外，普通?病人應(yīng)有?：①診?斷及其診?斷依據(jù)；?②鑒別?診斷；?③治療原?則；④?有關(guān)方面?的新進(jìn)展?。未確診?病人應(yīng)有?：①鑒?別診斷；?②明確?的診斷思?路和方法?；③擬?定相應(yīng)的?治療措施?；危重病?人應(yīng)有：?①當(dāng)前?的主要問?題；②?解決主要?問題的方?法。（?5）疑難?病例及入?院___?_天未確?診病例，?組織科內(nèi)?討論或科?間會(huì)診，?必要時(shí)向?醫(yī)務(wù)處申?請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)?診。（?6）指導(dǎo)?和監(jiān)督下?級(jí)醫(yī)師正?確分級(jí)使?用抗生素?和?？朴?藥。（?7）重大?搶救和重?要治療要?親自參加?，并組織?危重病人?討論。?（8）審?批未愈者?出院，并?指導(dǎo)病人?出院后的?繼續(xù)治療?。（9?）審簽主?治醫(yī)師審?查的轉(zhuǎn)科?、出院病?歷。（?三）、診?斷治療管?理規(guī)范?1、當(dāng)班?內(nèi)（1?）病人入?科___?_分鐘內(nèi)?應(yīng)給予初?步處理。?必要時(shí)邊?處理邊檢?查。（?2）由經(jīng)?治醫(yī)師做?出初步診?療意見并?完成各種?書寫（院?前記錄、?搶救記錄?、留觀及?住院病歷?、交班記?錄、危重?病床交接?記錄）?（3）必?要時(shí)由主?治醫(yī)師提?出并請(qǐng)示?上級(jí)醫(yī)師?組織科內(nèi)?討論、科?間或院內(nèi)?會(huì)診。?（4）急?、危、重?病人隨時(shí)?請(qǐng)上級(jí)醫(yī)?師查看并?于當(dāng)班或?____?小時(shí)內(nèi)完?成病歷書?寫。2?、入院_?___天?內(nèi)（1?）確診者?按診療常?規(guī)進(jìn)行。?（2）?未確診者?，做進(jìn)一?步檢查，?必要時(shí)組?織科內(nèi)討?論、科間?會(huì)診。?3、入院?后___?_天未確?診者，必?須進(jìn)行科?內(nèi)病例討?論或院內(nèi)?會(huì)診，確?診者按診?療計(jì)劃實(shí)?施，__?__天內(nèi)?仍未確診?者須進(jìn)行?院內(nèi)會(huì)診?或轉(zhuǎn)院。?4、治?療措施?（1）藥?物治療：?①藥物?選擇：a?.制定本?科用藥規(guī)?范嚴(yán)格執(zhí)?行；b.?加強(qiáng)抗生?素的合理?使用；?②用藥后?注意觀察?療效；?③根據(jù)病?情、療效?及時(shí)更改?、調(diào)整用?藥方案。?④注意?觀察藥物?的不良作?用，注意?藥物間的?相互作用?，注意藥?物對(duì)其它?臟器及其?它疾病的?影響。?（2）手?術(shù)治療。?①術(shù)前?按診療常?規(guī)做好術(shù)?前準(zhǔn)備；?②按手?術(shù)常規(guī)操?作；③?按診療常?規(guī)做好術(shù)?后處理；?④涉及?五官科、?骨科、外?科等?？?的傷情交?由?？铺?理。5?、轉(zhuǎn)歸：?（1）?治愈—出?院（2）?好轉(zhuǎn)—門?診隨訪?（3）未?愈—患者?要求出院?或轉(zhuǎn)院需?履行自行?離院簽字?手續(xù)。?（4）死?亡—當(dāng)班?或___?_小時(shí)內(nèi)?完成死亡?記錄，_?___周?內(nèi)完成死?亡病例討?論并及時(shí)?上交病案?。（四?）出院?1、出院?者由主治?醫(yī)師審批?，向上級(jí)?醫(yī)師匯報(bào)?后即可出?院。2?、好轉(zhuǎn)者?由主治醫(yī)?師向患者?交待門診?繼續(xù)治療?或返院治?療時(shí)的注?意事項(xiàng)，?并批準(zhǔn)方?可出院。?3、未?愈者由科?主任向病?人做繼續(xù)?治療指導(dǎo)?并批準(zhǔn)方?可出院。?注：?1、根據(jù)?病情，不?受時(shí)間限?制及時(shí)組?織各種形?式的會(huì)診?，如院內(nèi)?、院外會(huì)?診等。?2、危重?病人應(yīng)床?邊交接班?，每天有?交接記錄?。3、?報(bào)告方式?。對(duì)危重?病人須將?病危通知?單送醫(yī)務(wù)?科；對(duì)群?體突發(fā)事?件，群發(fā)?交通事故?，特殊、?緊急搶救?病人須報(bào)?告醫(yī)務(wù)處?及院行政?領(lǐng)導(dǎo)，同?時(shí)按要求?通報(bào)上級(jí)?衛(wèi)生行政?部門；對(duì)?死亡及入?科兩天仍?未確診病?例應(yīng)書面?上報(bào)醫(yī)務(wù)?科。（?五）考核?內(nèi)容質(zhì)?量控制及?改進(jìn)病歷?質(zhì)量考核?以山西省?衛(wèi)生廳編?寫的《病?歷書寫規(guī)?范》中住?院病歷質(zhì)?量考核標(biāo)?準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)?。其他考?核以院科?二級(jí)綜合?考核標(biāo)準(zhǔn)?為準(zhǔn)。?祁縣人民?醫(yī)院醫(yī)?務(wù)科質(zhì)?控辦管理?制度范本?（三）?一、在主?管院長(zhǎng)、?醫(yī)務(wù)部領(lǐng)?導(dǎo)下，做?好全院臨?床、醫(yī)技?的醫(yī)療、?護(hù)理質(zhì)量?控制與管?理工作。?二、嚴(yán)?格按照行?業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，?結(jié)合本院?實(shí)際擬定?全院醫(yī)療?質(zhì)量控制?計(jì)劃、質(zhì)?量控制標(biāo)?準(zhǔn)及考核?辦法，經(jīng)?醫(yī)務(wù)部、?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會(huì)審定后?實(shí)施。?三、嚴(yán)格?按照臨床?、醫(yī)技、?護(hù)理各部?門質(zhì)量控?制與考核?細(xì)則，對(duì)?各類醫(yī)療?過程及醫(yī)?療文書進(jìn)?行質(zhì)檢與?信息反饋?工作。質(zhì)?檢認(rèn)定有?缺陷的要?限期改正?、并定期?復(fù)核。?四、病區(qū)?架上病歷?和急診留?觀病歷，?每周每科?抽查不少?于一次，?抽查率不?少于__?__％；?每月抽查?一次處方?和各項(xiàng)檢?查申請(qǐng)與?掛號(hào)單質(zhì)?量；每月?抽查一次?終末病歷?，其中死?亡病歷全?部，c、?d型病歷?不少于_?___%?，a、b?行病歷_?___%?。五、?認(rèn)真做好?每月醫(yī)療?質(zhì)量小結(jié)?，寫出書?面總結(jié)交?醫(yī)務(wù)部存?檔。每月?召開一次?質(zhì)量講評(píng)?會(huì)，將質(zhì)?檢中發(fā)現(xiàn)?的共性缺?陷、錯(cuò)誤?進(jìn)行通報(bào)?點(diǎn)評(píng)，每?季出版一?期《醫(yī)療?質(zhì)量與醫(yī)?療安全通?報(bào)》，每?半年進(jìn)行?一次病歷?質(zhì)量評(píng)比?與獎(jiǎng)勵(lì)，?每年度進(jìn)?行一次質(zhì)?量表彰獎(jiǎng)?勵(lì)。六?、協(xié)助醫(yī)?務(wù)部解決?有關(guān)醫(yī)療?質(zhì)量問題?。熱情接?待臨床、?醫(yī)技、護(hù)?理人員查?詢?！?七、做好?認(rèn)真實(shí)施?住院醫(yī)師?強(qiáng)化質(zhì)控?訓(xùn)練工作?。做到有?專人指導(dǎo)?，有考試?成績(jī)，出?科有鑒定?等，交醫(yī)?務(wù)部備案?。八、?按時(shí)參加?醫(yī)院行政?與質(zhì)控查?房。九?、完成上?級(jí)領(lǐng)導(dǎo)交?辦的其他?工作任務(wù)?。質(zhì)控?辦管理制?度范本（?四）一?、在主管?院長(zhǎng)、醫(yī)?務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)?下，做好?全院臨床?、醫(yī)技的?醫(yī)療、護(hù)?理質(zhì)量控?制與管理?工作。?二、嚴(yán)格?按照行業(yè)?標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)?合本院實(shí)?際擬定全?院醫(yī)療質(zhì)?量控制計(jì)?劃、質(zhì)量?控制標(biāo)準(zhǔn)?及考核辦?法，經(jīng)醫(yī)?務(wù)部、醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員會(huì)?審定后實(shí)?施。三?、嚴(yán)格按?照臨床、?醫(yī)技、護(hù)?理各部門?質(zhì)量控制?與考核細(xì)?則，對(duì)各?類醫(yī)療過?程及醫(yī)療?文書進(jìn)行?質(zhì)檢與信?息反饋工?作。質(zhì)檢?認(rèn)定有缺?陷的要限?期改正、?并定期復(fù)?核。四?、病區(qū)架?上病歷和?急診留觀?病歷，每?周每科抽?查不少于?一次，抽?查率不少?于___?_％；每?月抽查一?次處方和?各項(xiàng)檢查?申請(qǐng)與掛?號(hào)單質(zhì)量?；每月抽?查一次終?末病歷，?其中死亡?病歷全部?，