膽脂瘤型骨瘍型中耳乳突炎外科治療的選擇

膽脂瘤型骨瘍型中耳乳突炎外科治療的選擇

膽脂瘤和骨腫瘤的外科治療技術(shù)基本上可以概括為開放和封閉的形式。其代表手術(shù)為乳突根治術(shù)(包括改良根治術(shù))和聯(lián)合徑路鼓室成型術(shù)(combinedapproachtympanoplasty,CAT)。Paparella等報道了完整骨橋式鼓室乳突切除術(shù)(intact-bridgetympanomastoidectomy,IBM),該手術(shù)將開放式與閉合式技術(shù)加以統(tǒng)一,符合既要求干耳又能保存聽力的耳外科原則。我們對原術(shù)式作了若干改進,并報告61例(62耳)膽脂瘤型和/及骨瘍型中耳乳突炎IBM手術(shù)的初步結(jié)果。材料和方法一、患者性別、年齡及術(shù)前檢查本組61例(62耳)為我院1997~2000年住院患者,其中男41例(42耳),女20例(20耳),年齡11~65歲,平均31.5歲。慢性化膿性中耳炎病史均在3年以上,最長42年。術(shù)前檢查包括耳鏡視診、純音氣骨導聽閾、顳骨軸位CT掃描及乳突側(cè)位片。術(shù)前診斷主要依據(jù)耳部檢查及CT所見的中耳及乳突改變(軟組織影、骨質(zhì)破壞等)。二、骨橋保留及手術(shù)基本步驟包括:①耳內(nèi)切口,制備外耳道皮瓣,充分顯露上鼓室外壁及乳突骨區(qū);②切除乳突皮質(zhì)及骨性外耳道后壁,完成鼓竇、上鼓室及乳突開放,清除膽脂瘤、肉芽等不可逆病變組織,保留低位骨橋,其厚度及寬度(不少于1.0~1.5mm);③探查中、下鼓室病變與聽骨鏈;④經(jīng)面神經(jīng)隱窩開放后鼓室,清除其間病變組織;⑤根據(jù)鼓室病變程度及鼓岬粘膜情況施行Ⅰ期或分期聽力重建,需分期行鼓室成形術(shù)者置入厚度為1mm的硅橡膠模(二期手術(shù)取出);⑥在原鼓竇入口處用生物膠調(diào)制乳突皮質(zhì)骨粉填充;⑦游離顳筋膜修復鼓膜穿孔,經(jīng)骨橋覆蓋鼓竇及上鼓室區(qū);⑧外耳道皮瓣復位,在耳輪腳與耳屏間切口下端保留約1.0cm不予縫合,以擴大外耳道口。結(jié)果一、病變部位分布本組61例(62耳)根據(jù)顳骨影像檢查及手術(shù)探查所見可分為:膽脂瘤型33耳(53.2%),骨瘍型10耳(16.3%),膽脂瘤/骨瘍混合型19耳(30.5%),其病變部位見表1。二、藝術(shù)類型62耳手術(shù)中,分為標準IBM,IBM+后鼓室切開,Ⅰ期鼓室成型,及分期鼓室成型4種類型(表2)。三、干耳時間及術(shù)后處理隨訪期12~38個月,其中隨訪2年以上者51/62耳。所有病例耳部切口Ⅰ期愈合,術(shù)后干耳時間5~13周,平均6周。術(shù)后2~3個月時經(jīng)手術(shù)顯微鏡觀察,可見乳突及鼓竇區(qū)為上皮覆蓋,中耳與乳突腔分隔良好,移植鼓膜愈合。3耳術(shù)后因移植物供血不良發(fā)生穿孔,其中2耳術(shù)后4個月時可見鼓室內(nèi)有白色鱗狀上皮樣物,再次手術(shù)痊愈。1例失訪。四、聽力改善程度abg術(shù)后6~12個月復測純音聽閾(平均語頻聽力)、氣骨導差(air-bonegap,ABG),并與術(shù)前進行比較。以ABG縮小值評價術(shù)后聽力改善程度。本組51/62耳中,ABG≤20dB(相差dB值不必用HL)15/62耳(24.2%),≤30dB26/62耳(41.9%),>31dB10/62耳(16.1%)。改良黨校術(shù)式的可行性在傳統(tǒng)的膽脂瘤和骨瘍型中耳乳突炎的外科治療模式中,以清除病灶、獲得干耳為基本目的的乳突根治術(shù)一直是耳科醫(yī)師的主要選擇。根據(jù)中耳解剖的構(gòu)筑特點以及乳突根治手術(shù)的開放式設計,上鼓室外壁、外耳道后上壁切除后的骨性缺損將導致鼓室上下徑、內(nèi)外徑的縮小和中耳腔生理容積的減少。術(shù)后聽力多無改善甚或下降。60年代末Sheehy(1967)、Smyth(1969)等倡用的CAT,保留完整的骨性外耳道后壁和上鼓室外壁,可維持原有外耳道形態(tài)及鼓室容積,在此基礎上的中耳機構(gòu)重建可獲得較好的術(shù)后聽力。然而,CAT手術(shù)由于較高的膽脂瘤復發(fā)率(15%~38%)以及操作復雜等問題,使CAT手術(shù)并未能成為膽脂瘤型中耳炎外科的主流術(shù)式。人們一直在努力尋找某種二者兼顧的方法,以達到干耳和保存聽力的目的。IBM手術(shù)的適應證與乳突根治術(shù)基本相同,即臨床擬診為膽脂瘤型、骨瘍型中耳乳突炎者。下列情況時不宜施行IBM手術(shù),如:伴有迷路瘺管或已有其它耳源性并發(fā)癥者;病變范圍廣泛,尤其是上鼓室外壁及骨性外耳道后上壁嚴重骨質(zhì)破壞者。其原因為若保留高位骨橋則面神經(jīng)嵴難以磨低,不利于術(shù)后乳突腔通氣與引流。這類病例仍應選擇乳突根治術(shù),以獲得完全干耳。IBM手術(shù)的原設計主要針對上鼓室、鼓竇及乳突區(qū)病變的處理,但未包括后鼓室區(qū)域的處理,此點應視為不足。后鼓室病變在臨床上并不少見,如:錐隆起兩側(cè)的鼓室竇與面隱窩,前庭窗、蝸窗的隱匿病灶常難以徹底清除。我們對28耳疑有后鼓室膽脂瘤及肉芽組織病變患者按照CAT術(shù)中面神經(jīng)隱窩切開技術(shù)開放后鼓室,徹底清除病灶。這對提高術(shù)后干耳率十分重要。此外,應用生物膠調(diào)制自體乳突皮質(zhì)骨粉封閉原鼓竇口和面神經(jīng)隱窩切開區(qū),可有效分隔中耳與乳突腔,防止移植鼓膜回縮袋形成。關(guān)于鼓室成形術(shù)的時機,我們認為凡鼓室粘膜基本完好,咽鼓管功能良好者可施行Ⅰ期聽骨鏈重建。本組15耳施行了分期鼓室成形術(shù),Ⅱ期重建聽骨鏈時發(fā)現(xiàn)2耳有孤立性膽脂瘤珠存在,其余鼓室粘膜基本正常。提示在IBM手術(shù)中有選擇地行鼓室分期成形術(shù),對于提高手術(shù)的安全性、增進術(shù)后聽力是必要的。我們認為,改進的IBM方法可獲得良好的術(shù)中暴露,這對于清除中耳腔(尤其是后鼓室)、乳突氣房不可逆病變十分有利,其徹底程度與常規(guī)乳突根治術(shù)并無差異。而作