痞滿辨治探析

痞滿辨治探析

流氓的特點是心下郁閉，胸悶充盈，沒有食物，也沒有疼痛。沒有內(nèi)部和外部的壞東西，只有外部的東西。這是由于脾胃的氣和停滯。張仲景《傷寒論》中明確指出:“但滿而不痛者,此為痞?！睋?jù)筆者多年臨床所見,痞滿證以慢性胃炎者居多,而胃下垂、消化不良、胃神經(jīng)官能癥,慢性膽囊炎等多種疾患表現(xiàn)為痞滿者亦不少見。治法一般為理氣和胃導滯,疏肝理氣調(diào)中。但臨證中尚需詳辨細審,靈活立法處方,才能取得良效。茲就臨床所見,舉隅如下:1降復國內(nèi)以復胃本證型多因平素脾胃陽虛,加以恣食厚味醇酒而釀濕生熱,或外邪入里化熱,以致寒熱互結于中,隧道不能運通,升降失序,氣聚而成痞滿之證。辨證以苔黃或舌紅苔黃白相兼,或心煩口干、渴欲熱飲等為主要依據(jù)。治療宜寒熱平調(diào),虛實兼顧,主用辛開苦降法。清·葉天士認為“痞悶為氣分之郁,宜苦瀉辛散,辛開苦降,開達上下升降之路,以復脾胃納運之權,”實為經(jīng)驗之談,方選半夏瀉心湯。例1.陳某,女,48歲。1997年3月6日初診。患者有慢性胃竇炎史4年余,近2月來脘部痞滿不舒,自服嗎丁啉及中藥疏利之劑治療后,癥狀未見明顯改善,痞滿逐漸加重?？淘\:心下痞滿難忍,心中懊不寐,口干溲黃,心下按之不痛,形體肥胖,舌紅苔薄白,脈弦數(shù)。此為熱郁胸膈,寒熱互結,氣機痞阻于中。治宜辛開苦降,寒熱平調(diào),和中消痞。方選半夏瀉心湯加減:姜半夏10g,川黃連5g,淡干姜5g,焦山梔10g,淡豆豉10g,蒲公英15g,潞黨參15g,肥玉竹10g,廣木香10g,生甘草3g,3劑。每日1劑,水煎,分2次服。服藥后,心中懊、痞滿各減其半,惟溲黃、苔脈如前。原方繼服4劑,共服7劑藥后,諸癥基本緩解。按:此病案屬痰濕之體,脾胃陽虛,健運失司,痰聚氣郁,以致寒熱錯雜于中。半夏瀉心湯寒熱并用和陰陽,苦辛并投理升降,補瀉兼施調(diào)虛實,梔豉湯善清胸中煩熱,療效顯著。二方合用,共奏其效,使纏綿日久治之少效的頑痞得以緩解。2氣逆和痰阻氣逆本證型多由情志不暢,或暴怒傷肝,氣機郁滯或逆亂,橫逆犯胃,胃虛氣不布津,聚濕生痰,肝胃氣滯,痰郁中阻而成痞。證見胸脅痞滿而脹,噯氣嘔惡,舌苔膩,脈弦。治當疏肝降逆,化痰和中。方選散滯氣湯、旋覆代赭湯加減。例2.林某,女,61歲。1995年10月初診?；颊唠涿{痞滿不適15年,每因情緒波動誘發(fā),間有發(fā)作加重,近1月來痞滿持續(xù)不已,幾經(jīng)中西藥治療無明顯療效?？淘\:心下及兩脅痞滿不適甚劇,噯氣頻頻,惡心泛泛,時作嘆息,口膩納差,大便不暢,舌苔膩,脈細弦。證屬肝郁胃虛,痰阻氣逆。方宜散滯氣湯、旋覆代赭湯加減:胡10g,青陳皮(各)6g,制香附10g,姜半夏10g,當歸身10g,旋覆梗(包煎)10g,代赭石(先煎)20g,合歡皮10g,炙甘草3g,制川樸10g。每日1劑,水煎分2次服。服藥5劑后,痞滿明顯減輕,惟納差未恢復。上方加黨參10g、茯苓10g,服5劑,癥狀消失。按:本案病由憂思郁結而始,肝氣郁滯,木不疏土,痰濕內(nèi)生,痰氣交阻于中,氣機不暢而成痞滿。其病因情志不遂而誘發(fā)加重,病因不除,痰氣交結不解,故其病纏綿15年不愈。今選李杲之散滯氣湯,為專治因憂氣結、心下痞滿之癥。該方不僅有疏肝行痞之功,而且還有活血之效,故常用于久病入絡之證。旋覆代赭湯降氣化痰,益氣和胃。二方合用,相得益彰,使15年頑痰,因此而愈。3中陽不升,不運成手術平素勞倦過度,或病后中氣不足,皆可耗傷脾胃之氣。脾失健運,脾之清陽不升,胃之濁陰不降,窒塞而成痞滿。本證型以痞滿脹塞、時寬時急、胸悶噯氣、體倦乏力、大便溏薄,舌淡苔白、脈象細弱為辨證要點。治宜補益脾氣,升清降濁,調(diào)氣消痞。方選補中益氣湯、枳術丸。例3.王某,男,56歲。1993年12月初診。患者原有胃潰瘍手術病史5年余,脘腹痞脹發(fā)作半年,經(jīng)服用嗎丁啉及中藥香砂六君丸等中西醫(yī)結合治療后療效不著?？淘\:脘腹痞塞脹滿,噯氣則舒,喜溫喜按,食少乏力,氣短懶言,舌苔薄白,脈沉細。辨證為脾胃虛弱,中陽不升,氣滯不運成痞。治以補中益氣,行滯消痞。方選補中益氣湯加減:炙黃芪15g,潞黨參10g,炙升麻5g,炒柴胡5g,炒白術10g,炒枳殼10g,當歸身10g,廣陳皮6g,云茯苓10g,谷麥芽(各)15g,炙甘草3g。每日1劑,水煎,分2次服。服藥5劑后,脘腹痞滿減其大半,食欲增加。效不更方,在原方基礎上再加佛手片10g、香砂仁(后下)3g,續(xù)服7劑而愈,隨訪1年未復發(fā)。按:此案患者胃氣素虛,術后氣虛尤甚,殘胃在功能不足的情況下,仍需進食,導致負荷有余,使胃中之氣易滯,氣虛而兼氣滯,虛實夾雜,其中虛為本,氣滯是標。以補中益氣丸補益中氣,枳術丸健運和中,俾脾氣得升,胃濁徐降,樞機自利而虛痞愈矣。4胃不和則則則上,胃“神”為多氣多血之歷程本證型多見于陽盛之體,或患燥熱之癥,或病后傷胃之津,以致胃陰不足,土失柔潤,氣失和降而成痞滿。臨床以脘腹痞滿、嘈雜、時作干嘔、口燥咽干、似饑不欲食,舌紅少津,脈細數(shù)為辨證依據(jù)。治宜滋養(yǎng)胃陰,降胃消痞。葉天士曰:“胃屬陽土,胃喜柔潤,陽明燥土,得陰則自安。”主張用降胃法,即以甘平或甘涼濡潤之品,以養(yǎng)胃陰,俟津液來復,通降自成,則虛痞可消。例4.曹某,女,50歲。1998年6月初診。患者2年前因胃癌早期行胃大部分切除術,術后一直體力恢復欠佳,食少干嘔,脘腹痞滿,口燥便干,故未能接受化療。近因胃脘痞滿,飲食極少,干嘔頻作,消瘦明顯。收住于西醫(yī)病房診治,經(jīng)胃鏡檢查診斷為慢性萎縮性殘胃炎,未見胃癌復發(fā)。病理報告無惡性腫瘤細胞。經(jīng)補液、服用胃藥等治療后,收效甚微。診時患者脘腹痞滿,食后尤甚,干嘔頻作,饑不欲食,口燥便干,舌紅少津,脈象細數(shù)。證屬胃陰虧虛,土失柔潤,氣失和降。治擬養(yǎng)陰益胃,生津消痞。方選益胃湯加減。北沙參15g,大麥冬15g,肥玉竹15g,天花粉15g,淮山藥15g,大白芍12g,云茯苓15g,生山楂15g,雞內(nèi)金6g,厚樸花6g,谷麥芽(各)15g,炙甘草3g。每日1劑,水煎,分2次服。服藥7劑后,胃脘痞滿減輕,干嘔亦止,能進少量流質(zhì)。原方加佛手片10g、蛇舌草15,間斷服藥2月余,痞滿緩解,飲食恢復正常,隨訪1年未見復發(fā)。按:胃為水谷之海,為多氣多血之腑。胃大部切除后,胃中津液生成量少,存留亦少,不能充養(yǎng)胃氣消磨水谷,水谷不易腐熟,運化升降必然失常,乃致虛痞。筆者在“滋而能通”的理論指導下,仿葉天士養(yǎng)胃陰之法,常選用沙參、麥冬、玉竹等一類滋而能通、滋而不膩、養(yǎng)陰不礙胃之品,以柔養(yǎng)胃腑,令津液漸復,則虛痞自消。5辨清嘴唇,通利胃痞滿是臨床常見癥狀之一,往往兼夾在諸多疾病之中。臨證辨治時首先要分清有邪無邪,虛實之異。有邪者為實,無邪者為虛。痞滿能食而便閉者為實,反則為虛;痞滿時減喜按者為虛,反之為實。其次要辨清寒熱,舌紅苔黃、胸脘懊灼熱、口苦渴飲、脈數(shù)者為熱;舌淡苔薄、畏寒喜溫、脈沉不渴者為寒。多治不效者多為證候復雜,寒熱虛實錯雜,臟腑兼病,當綜合分析辨治,治法通常消補兼施,苦辛并用。孰