燒傷的病例怎么寫

燒傷的病例怎么寫？第二十三節(jié)燒傷外科病歷一、燒傷外科病歷書寫規(guī)定（一）病史同普通外科病歷，但須注意下列各項：1．詢問燒傷的時間、因素、通過、受傷時環(huán)境、衣著、滅方辦法，有無其它外傷及中毒，擬定有無休克、吸入性損傷，理解轉(zhuǎn)送工具與路途、時間等，電燒傷患者注意詢問電壓、電流接觸部位，現(xiàn)場急救狀況及當(dāng)時有無昏迷等。2．注意來院前及達(dá)成急診室期間的病中我及其解決，涉及輸液、用藥、創(chuàng)面解決、全身狀況與尿量等。3．對意外事件，自殺或被殺通過詳情與病情有關(guān)者，應(yīng)如實記載，不加主觀評論與揣測。（二）體格檢查1．普通檢查同普通外科。2．燒傷外科狀況著重描寫燒傷部位、面積、深度（注意燒傷部位的顏色、水皰的大小、創(chuàng)面基底的顏色及伴同的體現(xiàn)）。燒傷面積的預(yù)計，應(yīng)依創(chuàng)面所占全身體表面積的百分率計算，與否有環(huán)狀焦痂，肢（指、趾）端循環(huán)狀況，創(chuàng)面滲出及伴有的癥狀，如呼吸道燒傷。如來院時創(chuàng)面已感染，應(yīng)統(tǒng)計創(chuàng)面感染狀況。如系電燒傷，應(yīng)統(tǒng)計電流出、入口。（三）檢查及其它檢查除常規(guī)檢查外，應(yīng)根據(jù)燒傷輕重，酌情檢查紅細(xì)胞比容、血小板計數(shù)、血液生化、尿電解質(zhì)、尿素氮及創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)等。對外院轉(zhuǎn)入的患者，應(yīng)加血培養(yǎng)。酌情施行心電圖及X線檢查。鑒于燒傷事故發(fā)生時，入院傷員較我，故入院統(tǒng)計大多采用表格式。（許豐勛）二、燒傷外科病歷示范燒傷入院統(tǒng)計門診號911005床號2住院號100521姓名陳兵性別男年紀(jì)36歲婚否已籍貫江蘇省南通市工作單位職別上海七一童車廠工人住址上海江寧路10號燒傷日期1991年10月5日20時入院日期1991年10月5日21：50時病史燒傷因素火焰接觸時間10min（短暫）傷后至入院時間2h入院前通過在家中油漆家具時，不慎香蕉水著火，家具、衣服燃燒。周邊鄰居發(fā)現(xiàn)后用水滅火，約10分鐘后被人救出，當(dāng)時神志清晰，被人用床單包裹后用救護(hù)車送至東方醫(yī)院。入院前處置在東方醫(yī)院靜脈注射平衡鹽液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。創(chuàng)面清創(chuàng)包扎好用救護(hù)車送來本院。過去病史平素體健。14歲時患過“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再復(fù)發(fā)。1979年曾防止接種五聯(lián)制劑三次。生于江蘇南通。父、母、妻體健。體格檢查體溫37.8℃，脈搏100/min，呼吸20/min，血壓11.6/9kPa(88/70mmHg)。體重58kg。普通狀況發(fā)育正常，營養(yǎng)中檔。神志清晰，表情痛苦，不停呻吟。四肢冰冷，發(fā)聲不嘶啞。頭面部頭部頭皮無燒傷，面部紅腫，大小不等散在水皰。角膜透明、光滑。結(jié)膜無水腫。鼻毛燒焦?？谇徽衬o水腫。耳部無燒傷。胸部胸部皮膚呈黃褐色，小部分呈灰白色，痂下可見粗大血管網(wǎng)，表面潮濕，無彈性。呼吸運動自如，無窘迫感。心界叩診正常。心律劑，各瓣音區(qū)未聞及雜音。兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音。腹部右肋下皮膚呈灰白色。痛覺遲鈍。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾觸診不腫大。腸鳴音3～5/min。脊柱及四肢無畸形。上肢呈黃褐色，部分焦痂外陰及肛門無特殊發(fā)現(xiàn)其它損傷無損傷狀況及損傷面積見附圖檢查及其它檢查血常規(guī)：血紅蛋白149g/L，白細(xì)胞計數(shù)28×109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血時間1min，血凝時間2in，血小板計數(shù)95×109/L尿常規(guī)比重1.020，蛋白，尿糖+++，紅細(xì)胞2～4/HP，白細(xì)胞0～1/HP。糞常規(guī)陰性血液生化檢測：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L肝功：總膽紅素10µmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U胸部X線片無異常發(fā)現(xiàn)心電圖正常診療1.火焰燒傷，總面積64%，淺Ⅱº8%，深Ⅱº25%，Ⅲº31%2．燒傷性休克3．吸入性損傷（輕度）醫(yī)師歐陽林/王風(fēng)燒傷部位和深度統(tǒng)計燒傷面積（%）分度頭頸前軀干后軀干上臂前臂手大腿小腿足臀外生殖器總計淺二度3328深二度三度累計264正常值7.03.012.012.08.07.05.020.013.07.05.01.0100.0入院病歷姓名陳兵工作單位職別上海七一童車廠工人性別男住址上海江寧路10號年紀(jì)36歲入院日期199-10-522：00婚否已病史采用日期1991-10-5籍貫江蘇省南通市病史統(tǒng)計日期1991-10-6民族漢病情陳說者患者妻主訴香蕉水火焰燒傷周身2小時現(xiàn)病史今晚8時患者在家中油漆家具時，不慎香蕉水著火，家具和患者衣服著火并燒傷皮膚，鄰居快速用水滅火。約10分鐘后患者被人救出，當(dāng)時神志清晰，被人用床單包裹后用救護(hù)車送至東方醫(yī)院，在該院靜脈滴注平衡鹽液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，創(chuàng)面清創(chuàng)包裹后轉(zhuǎn)來本院，急診入院。過去史平素身體健康。14歲時患過“痢疾”，經(jīng)用氯霉素治愈，未再復(fù)發(fā)。1985年春曾接種五聯(lián)制劑3針。系統(tǒng)回想五官器：無眼痛、視力障礙、耳流膿、重聽、流鼻血、牙痛等史。呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。循環(huán)系：無心悸、心前區(qū)痛、呼吸困難及高血壓史。消化系：14歲時曾有發(fā)熱、酸痛、紅白便每日10次，無嘔血，黑便及黃疸史。血液系：無頭昏、鼻出血、牙齦出血及皮膚瘀斑史。內(nèi)分泌系：無怕冷、怕熱、多汗、多食、明顯消瘦或肥胖史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經(jīng)精神系：無眩暈、抽搐及精神錯亂史。運動系：無游走性關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：無。中毒及藥品過敏史：無。個人史生于上海，7歲上學(xué)。曾到南通、北京等地工作。無挑食及煙酒嗜好。妻體健，生有一子。家族史父母體健，兩妹健在。否認(rèn)遺傳病史。體格檢查普通狀況體溫37.8℃，脈搏100/min，血壓11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，體重58kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中檔。神志清晰，表情痛苦，煩躁，語音無嘶啞，檢查欠合作。皮膚小腿、足部和大腿后側(cè)皮膚正常，腹部和大腿內(nèi)外側(cè)皮膚微紅，四肢冰冷，足背動脈搏動弱，趾端充盈反映緩慢。淋巴結(jié)全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭部頭顱：對稱，無畸形，無壓痛，頭皮未燒傷。眼部：眉毛存在。兩眼瞼水腫，眼球運動靈活，結(jié)膜輕度充血、水腫，鞏膜不黃染，角膜光滑、透明，雙瞳等大同圓，對光反映敏捷。耳部：耳郭無畸形。外耳道無溢膿，乳突無壓痛。聽力粗測正常。鼻部：鼻部皮膚潮紅，鼻毛燒焦，通氣暢通，鼻中隔無偏曲。嗅覺正常，鼻竇無壓痛?？谇唬嚎谥芷つw粘膜水腫，上有散在大小不等水皰，齒無異常，牙齦無出血。舌質(zhì)淡紅，苔薄白滑。品腔粘膜無腫脹及出血。咽稍充血，扁桃體不腫大。發(fā)音不嘶啞。頸部詳見燒傷外科狀況胸部胸廓形態(tài)正常，兩側(cè)對稱。皮膚見燒傷外科狀況。肺臟視診：呼吸運動兩對稱，節(jié)律正常。觸診：呼吸運動兩側(cè)相等。叩診：反響正常。聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)兩側(cè)對稱。未聞及干、濕羅音及摩擦音。心臟視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯。觸診：心尖搏動在左側(cè)第五肋間銷骨中線內(nèi)1cm。心前區(qū)無抬舉性搏動、震顫及磨擦感。叩診：心濁音界如右表。鎖骨中線距前正中線9.5cm。聽診：心率100/min，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，A2＞P2，無心包磨擦音。腹部視診：皮膚見燒傷外科狀況。腹式呼吸存在，無胃腸蠕動波。觸診：腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。肝、脾不腫大。叩診：呈輕度濁音，肝濁音界上界在鎖骨中線第5肋間。聽診：腸鳴音不亢進(jìn)，3～5/min。胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無磨擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門陰毛呈男性分布，陰莖、陰囊發(fā)育正常。肛門無外痔、肛裂及瘺管。脊柱及四肢脊柱、四肢無畸形，無杵狀指、趾。兩上肢因皮膚燒傷活動受限，兩下肢活動自如。指、趾甲床無微血管搏動，股動脈無槍擊音，足背動脈搏動較弱。神經(jīng)系膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)運動良好。小腿、足部感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯廳征及克尼格征陰性。燒傷外科狀況面部皮膚紅腫，上有大小不等水皰，以鼻部下列居多，疼痛敏感。頸、胸、上肢（除手掌）多呈黃褐色，小部分呈蒼白色或炭化硬痂，透過焦痂可見粗大血管網(wǎng)，在上臂、前臂形成環(huán)狀焦痂。大部分觸、痛覺喪失。大腿前側(cè)、手掌、痛部有水皰，表皮多已破，創(chuàng)面紅白相間，觸、痛覺遲鈍。創(chuàng)面無臭味。檢查及其它檢查血像：血紅蛋白149g/L，白細(xì)胞計數(shù)28×109/L，中性93%，淋巴7%。出血時間1min，血凝時間2min，血小板計數(shù)95×109/L。尿常規(guī)：比重1.020,蛋白陰性，尿糖+++，紅細(xì)胞2～4/HP，白細(xì)胞0～1/HP。大便常規(guī)陰性。血液生化檢查：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114.04mmol/L，尿素氮16mmol/L，血糖10.1mmol/L。肝功：總膽紅素10µmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U。胸部X線片陰性。心電圖正常小結(jié)患者男性，36歲，因香蕉水火焰燒傷周身2小時急診入院。傷后曾在外院行清創(chuàng)術(shù)及補液500ml。入院時神志清晰，較煩躁，脈搏100/min，血壓11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，體重58kg。四肢冰冷，足背動脈搏動較弱。心肺檢查正常。面部紅腫有大小不等水皰。頸、胸、兩上肢為黃褐色，痂下可見粗大血管網(wǎng)，感覺喪失。背部、手掌、大腿前側(cè)皮膚上有小水皰，部分撕破，創(chuàng)面紅、白相間，感覺遲鈍。鼻毛燒焦。血紅蛋白149g/L，白細(xì)胞計數(shù)28×109/L，中性93%，淋巴7%。肝功、血清電解質(zhì)正常。最后診療初步診療同右1.火焰燒傷（香蕉水）總面積64%淺Ⅱº8%深Ⅱº25%Ⅲº31%2．燒傷性休克3．吸入性損傷，輕度病程統(tǒng)計1991-10-524：00患者因香蕉水火焰燒傷2小時急診入院。入院時患者脈搏100/min，血壓11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，神志清晰，煩躁，四肢冰冷。燒傷總面積64%，頸、胸、兩上肢為Ⅲº燒傷，面部、背部、手掌為Ⅱ°燒傷。鼻毛燒焦。入院診療：（1）特重度燒傷；（2）燒傷性休克；（3）吸入性損傷，輕度?，F(xiàn)在重要解決是（1）抗休克治療：①采用膠晶公式補液；②靜脈切開保持輸液通道；③留置導(dǎo)尿觀察每小時尿量；④必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。（2）他面解決：①創(chuàng)面暴露，定時熱吹風(fēng)；②創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)；③抗生素治療。（3）特別護(hù)理。今天第一種24小時補液總量擬用7250ml。膠體與晶體比例為0.1：1。歐陽林/王風(fēng)1991-10-621:00患者傷后25小時，意識朦朧，煩躁不安，用哌替啶（度冷丁）加異丙嗪（非那根）便其安靜。全身創(chuàng)面潮濕，Ⅱ度創(chuàng)面色澤紅潤，Ⅲ度創(chuàng)面呈灰黃色。心率110/min，律齊，呼吸21/min，呼吸音正常。24小時排出量1740ml，每小時約72ml。今天第1個24小時實際補洲量為7250ml，詳見下表。膠體血漿1000ml,右旋糖酐40750ml累計1750ml晶體平衡鹽液3500ml3500ml水分10%葡萄糖液ml200ml輸液總量7250ml上表按全國燒傷會議推薦公式：第1個24小時輸液量，每1%燒傷面積（Ⅰ、Ⅱ度）按體重予以膠體和電解質(zhì)溶液1.5ml/kg，另外水分ml。膠體和晶體的比例，根據(jù)傷情普通為0.5:1.0?；颊唧w重58kg，燒傷面積64%，傷后第1個24小時的輸液量：膠體：58×64×0.5=1856ml晶體：58×64×1=3712ml水分：ml總量：7568ml入量：出量=4.2:1，歐陽主治醫(yī)師批示第2個24小時補液量為第1個24小時的半量，抗生素中將青霉素改為氨芐青霉素。歐陽林/王風(fēng)1991-10-10術(shù)前小結(jié)患者傷后第5天。休克期已過。全身狀況穩(wěn)定。創(chuàng)面干燥，無分泌物。胸部焦痂和痂皮結(jié)實，故呼吸較費力，兩肺呼吸音較低，無干、濕羅音。體溫38℃，脈搏104/min，呼吸24/min。檢測血紅蛋白149g/L，白細(xì)胞計數(shù)9×109/L,中性98%。尿蛋白+，紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞0～2/LP。血液電解質(zhì)和肝功效正常。創(chuàng)面培養(yǎng)有大腸桿菌生長。根據(jù)病人狀況，經(jīng)科內(nèi)討論決定，明日上午在全麻下行兩上肢切痂和打洞異體植皮術(shù)。已做好患者思想工作和告知單位領(lǐng)導(dǎo)、家眷，均同意手術(shù)。歐陽林/王風(fēng)手術(shù)統(tǒng)計（第1次）手術(shù)日期1991-10-10術(shù)前診療1.火焰燒傷，總面積64%，淺Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°31%2.吸入性損傷（輕）術(shù)后診療同上手術(shù)名稱兩上肢切痂，打洞異體皮植皮術(shù)手術(shù)者歐陽清王中平歐陽林王風(fēng)李小英麻醉方式全麻麻醉者陳西賓手術(shù)通過平臥位，碘酊、乙醇消毒丙上肢皮膚，鋪消毒巾。手術(shù)分兩組進(jìn)行。每組分別切除一側(cè)上肢焦痂，上至肩關(guān)節(jié)下方8cm處，下至手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)、手掌兩側(cè)魚際處，深達(dá)筋膜。焦痂切除共約17%。認(rèn)真止血后，用打洞異體皮覆蓋創(chuàng)面。上用慶大霉素紗布、多層厚紗布覆蓋包扎。術(shù)中輸血共1200ml?；颊咝g(shù)中狀況平穩(wěn)，手術(shù)通過順利。術(shù)畢安返病房。歐陽林/王風(fēng)植皮手術(shù)統(tǒng)計（第2次）姓名陳兵傷后第7天手術(shù)日期1991年10月12日術(shù)者歐陽林王風(fēng)術(shù)式兩小腿取皮，兩上肢異體皮洞內(nèi)嵌皮術(shù)麻醉全麻麻醉者陳西賓術(shù)前全身狀況良好尚好√普通較差衰弱重篤√敗血癥無血漿蛋白56g/L白/球36/20g/L肉芽組織狀態(tài)鮮紅√蒼老易出血水腫壞死組織粘性分泌物創(chuàng)面細(xì)菌金黃色葡萄球菌θ創(chuàng)面準(zhǔn)備抗菌藥磺胺嘧啶銀其它0.05%洗必泰濕敷1/d,2d手術(shù)焦痂解決切痂削痂部位兩上肢面積17%（1800cm2）皮片種類自體