醫(yī)保知識學習(改)

醫(yī)保知識學習

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陳婷課程大綱一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（1）保障對象

城鎮(zhèn)所有用人單位包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。（2）繳費標準用人單位按其職工工資總額的8%繳納基本醫(yī)療保險費，職工個人以其月工資額的2%繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位和職工個人繳納基本醫(yī)療保險基數(shù)不得低于福州市上年度在崗職工平均工資的70%（自謀職業(yè)人員為60%），最高不超過福州市上年度在崗職工平均工資300%，繳費基數(shù)每年7月1日起調(diào)整。（2010年7月1日至2011年6月31日繳費基數(shù)：用人單位和職工個人月繳納基本醫(yī)療保險費基數(shù)，不得低于1791.07元，最高不超過7676.01元。自謀職業(yè)人員醫(yī)療保險月繳費基數(shù)為1535.2元。）

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人帳戶的具體比例是：

1、40周歲以下（含40周歲）的職工按本人月繳費工資額的2.8%劃入個人帳戶；

2、41周歲至法定退休年齡的職工按本人月繳費工資額的3.5%劃入個人帳戶；

3、退休人員月退休金在500元以下（含500元）的，按本人月退休金的6.4%劃入個人帳戶，

上述退休人員月劃入個人帳戶的金額低于20元的，按20元劃入；退休人員月退休金在500元以上的，按本人月退休金的4.5%劃入個人帳戶，上述退休人員月劃入個人帳戶的金額低于32元的，按32元劃入。

退休人員的退休金以人事部門審定的退休金或社保機構(gòu)核定的養(yǎng)老金為準。

（3）給付標準a、個人賬戶支付門（急）診費用、到定點零售藥店購藥費用及基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標準以下的費用、按比例由個人負擔的醫(yī)療費用。b、統(tǒng)籌基金支付住院費用、某些治療費用較高的特殊疾病或特殊治療的門診費用。C、在檢查、用藥、醫(yī)療等方面都規(guī)定嚴格的補償范圍。特殊門診11種：（1）惡性腫瘤化學治療和放射治療（2）重癥尿毒癥透析（3）結(jié)核病規(guī)范治療（4）器官移植抗排異反應(yīng)治療（5）精神分裂癥治療（6）危重病的搶救（7）高血壓?。?）糖尿病（9）再生障礙性貧血（10）慢性心功能衰竭（11）系統(tǒng)性紅斑狼瘡。起付標準：

門診特殊病種800元（福州市上年度職工平均工資總額12%）；

住院費用800元（福州市上年度職工平均工資總額10%），

二級及其以下600元（福州市上年度職工平均工資總額7.5%）。

參保人員報銷比例為85%（三甲）以上

年度內(nèi)多次住院起付標準每次遞減200元，直至將至零止。封頂線：職工連續(xù)參保時間（含視同繳費年限）不滿6個月的，在該期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付的最高限額為1萬元；滿6個月不滿2年的，在該期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付的最高限額為2萬元。滿2年以上9.5萬元，超過年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分由大病補充醫(yī)療保險賠付住院和門診特殊病種的醫(yī)保費用計15萬元整，年度最高支付限額24.5萬。福州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（1）保障對象

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)居民，在本市的中小學、職業(yè)高中、中專、技校在校學生均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。（2）繳費標準（一）成年居民基本醫(yī)療保險費籌資標準為每人每年370元，其中政府補助220元，參保個人繳納150元。（二）“未成年人”基本醫(yī)療保險費籌資標準為每人每年260元，其中政府補助220元，參保個人繳納40元。（三）持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾人、持有《福建省最低生活保障領(lǐng)取證》的低保人員，參保個人繳納部分由政府再予全額補助。（3）每年的7月1日至12月31日為城鎮(zhèn)居民繳費期，醫(yī)療保障年度為繳費次年的1月1日至12月31日。醫(yī)療保障范圍（一）住院、門診大病醫(yī)療保險門診大病9種：（1）惡性腫瘤化學治療和放射治療（2）重癥尿毒癥透析（3）器官移植抗排異反應(yīng)治療（4）精神分裂癥治療（5）高血壓（6）糖尿病(7)苯丙酮尿癥(8)重性精神病人門診藥物治療(9)兒童先天性心臟病。

2、門診大病和首次住院的起付標準和比例如下：類別三甲（不含?？疲┤摇⒍准岸滓陨蠈？贫?、一級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付標準成年人800元400元300元150元未成年人400元200元150元75元支付比例成年人55%65%75%85%未成年人60%70%80%90%年度內(nèi)多次住院按上述起付標準依次遞減100元，直至將至零為止。封頂線：年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為6萬元（包括起付標準以下費用和個人負擔部分費用），6萬元以上至14萬元以內(nèi)（含14萬元）的，統(tǒng)籌基金支付比例為20%。高血壓、糖尿病門診醫(yī)療費用年度內(nèi)最高支付限額為4000元。（二）門診傳染病醫(yī)療保險醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例為60%，年度內(nèi)最高支付限額為每人1000元。（三）學生意外傷害保險因突發(fā)的、外來的、非本人意愿的意外事故和自然災(zāi)害造成的非疾病傷害可享受意外傷害補充保險。1、遭受意外傷害事故，導(dǎo)致在意愿門（急）診所產(chǎn)生的合理且必需的急救車費，及其他醫(yī)療費用按95%比例賠付。全年賠償限額為5000元；2、遭受意外傷害導(dǎo)致傷殘、燒傷，根據(jù)傷殘程度承擔保險金給付責任，最高賠付金額為1.5萬元；3、遭受意外傷害導(dǎo)致身故，給付意外傷害身故保險金1.5萬元。（四）普通門診診療項目：門診一般診療費、血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、常規(guī)心電圖、黑白B超、洗胃、清創(chuàng)縫合、導(dǎo)尿。每次就診起付標準為10元，統(tǒng)籌基金支付比例為50%，全年累計最高支付限額為500元（含起付標準、按比例自付費用）。在啟動實施普通門診統(tǒng)籌當年，由當?shù)蒯t(yī)療保險管理中心根據(jù)居民參保登記所在社區(qū)或?qū)W校，指定就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。而后視城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險