家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案模板（三篇）

第12頁共12頁家庭醫(yī)生?簽約服務(wù)?實(shí)施方案?模板為?推進(jìn)我鄉(xiāng)?家庭醫(yī)生?簽約服務(wù)?工作，轉(zhuǎn)?變基層醫(yī)?療衛(wèi)生機(jī)?構(gòu)服務(wù)模?式，促進(jìn)?基層首診?、分級(jí)診?療格局的?形成，促?進(jìn)基本公?共衛(wèi)生服?務(wù)項(xiàng)目和?各項(xiàng)醫(yī)改?工作的全?面落實(shí)，?不斷提升?我鄉(xiāng)居民?的健康保?障水平，?增強(qiáng)人民?群眾獲得?感。根據(jù)?上級(jí)相關(guān)?文件要求?，結(jié)合我?鄉(xiāng)實(shí)際情?況，制訂?本實(shí)施方?案。一?、工作目?標(biāo)(一?)簽約覆?蓋率。_?___年?，重點(diǎn)人?群簽約服?務(wù)覆蓋率?達(dá)到__?__%以?上，貧困?人口和計(jì)?劃生育特?殊家庭全?覆蓋；力?爭(zhēng)形成長(zhǎng)?期穩(wěn)定的?契約服務(wù)?關(guān)系，基?本實(shí)現(xiàn)家?庭醫(yī)生簽?約服務(wù)制?度的全覆?蓋。二?、基本原?則堅(jiān)持?“五個(gè)結(jié)?合”，即?自愿簽約?與政策引?導(dǎo)相結(jié)合?；門診簽?約與上門?簽約相結(jié)?合；基礎(chǔ)?服務(wù)與個(gè)?性化服務(wù)?相結(jié)合；?村醫(yī)服務(wù)?與團(tuán)隊(duì)服?務(wù)相結(jié)合?；區(qū)域劃?分與有序?競(jìng)爭(zhēng)相結(jié)?合。三?、主要內(nèi)?容(一?)簽約對(duì)?象。簽約?服務(wù)面向?全體居民?，重點(diǎn)對(duì)?象為__?_歲以上?老年人、?慢性病(?高血壓、?糖尿病、?冠心病、?慢性支氣?管炎、中?風(fēng)等)患?者、學(xué)齡?前兒童、?孕產(chǎn)婦、?精神病居?家治療者?、晚期腫?瘤維持治?療的患者?、生活不?便的殘疾?人以及貧?困人口和?計(jì)劃生育?特殊家庭?成員。?(二)簽?約主體。?我衛(wèi)生院?成立__?__個(gè)庭?醫(yī)生服務(wù)?團(tuán)對(duì)，以?家每個(gè)團(tuán)?隊(duì)由__?__名鄉(xiāng)?鎮(zhèn)衛(wèi)生院?全科醫(yī)生?或執(zhí)業(yè)醫(yī)?師、__?__名護(hù)?士、__?__名公?共衛(wèi)生管?理人員組?成，具備?能力的鄉(xiāng)?村醫(yī)生可?吸收進(jìn)服?務(wù)團(tuán)隊(duì)，?協(xié)助家庭?醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?開展簽約?服務(wù)工作?。(三?)服務(wù)內(nèi)?容1、?基本醫(yī)療?服務(wù)。家?庭醫(yī)生為?簽約居民?提供常見?病、多發(fā)?病的診療?服務(wù)。家?庭醫(yī)生團(tuán)?隊(duì)要主動(dòng)?完善服務(wù)?模式，可?根據(jù)協(xié)議?為簽約居?民提供全?程服務(wù)、?上門服務(wù)?、等各種?形式的服?務(wù)。2?、提供規(guī)?范的轉(zhuǎn)診?服務(wù)。家?庭醫(yī)生在?提供基本?醫(yī)療服務(wù)?過程中如?遇有疑難?、危急重?癥或受基?層醫(yī)療衛(wèi)?生機(jī)構(gòu)條?件限制，?需要轉(zhuǎn)上?級(jí)醫(yī)院診?療的病例?，要按照?分級(jí)診療?的原則，?及時(shí)聯(lián)系?上級(jí)醫(yī)療?機(jī)構(gòu)提供?轉(zhuǎn)診和住?院服務(wù)，?履行轉(zhuǎn)診?手續(xù)，規(guī)?范轉(zhuǎn)診服?務(wù)。上級(jí)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)?應(yīng)為每個(gè)?家庭醫(yī)生?預(yù)留部分?專家號(hào)和?床位，并?建立綠色?轉(zhuǎn)診通道?，方便簽?約居民優(yōu)?先就診和?住院。?4、健康?管理服務(wù)?。針對(duì)不?同類型的?人群及簽?約居民的?實(shí)際需求?，開展不?同的個(gè)性?化健康管?理服務(wù)。?健康人?群：以普?及健康素?養(yǎng)促進(jìn)行?動(dòng)為抓手?，以預(yù)防?疾病為目?標(biāo)，開展?健康評(píng)價(jià)?。免費(fèi)提?供健康指?導(dǎo)、健康?咨詢、定?期發(fā)放健?康教育資?料和組織?健康教育?講座，為?簽約居民?提供連續(xù)?性健康管?理服務(wù)。?重點(diǎn)人群?：在實(shí)行?基本公共?衛(wèi)生服務(wù)?規(guī)范化管?理的同時(shí)?，可根據(jù)?簽約居民?的健康需?求提供個(gè)?性化延伸?醫(yī)療保健?服務(wù)。?特殊人群?。對(duì)長(zhǎng)期?臥床病人?、殘疾人?、惡性腫?瘤患者、?慢性病患?者等特殊?人群實(shí)行?重點(diǎn)管理?，根據(jù)需?求提供上?門隨訪、?康復(fù)指導(dǎo)?和及時(shí)便?捷的醫(yī)療?保健服務(wù)?。5、?個(gè)性化服?務(wù)根據(jù)?協(xié)議，家?庭醫(yī)生團(tuán)?隊(duì)可為簽?約居民提?供上門服?務(wù)。對(duì)于?簽約的慢?性病患者?，可酌情?延長(zhǎng)單次?配藥量。?(一)?簽約方式?。家庭醫(yī)?生應(yīng)根據(jù)?轄區(qū)居民?意向和自?身服務(wù)能?力，在自?愿的前提?下，合理?引導(dǎo)居民?進(jìn)行簽約?，采取門?診簽約和?上門簽約?相結(jié)合的?方式進(jìn)行?。(二?)簽約周?期。家庭?醫(yī)生簽約?服務(wù)原則?上一年一?簽，期滿?后居民可?選擇續(xù)約?或解約，?也可另選?其他服務(wù)?團(tuán)隊(duì)簽約?。五、?保障措施?(一)?加強(qiáng)組織?領(lǐng)導(dǎo)。我?院也成立?了相應(yīng)的?領(lǐng)導(dǎo)小組?，明確專?人負(fù)責(zé)，?成立專門?的辦事機(jī)?構(gòu)。要設(shè)?立分級(jí)診?療辦公室?，負(fù)責(zé)家?庭醫(yī)生簽?約服務(wù)轉(zhuǎn)?診病人的?對(duì)接和分?診工作。?(二)?強(qiáng)化考核?評(píng)估。衛(wèi)?生院負(fù)責(zé)?建立以簽?約對(duì)象數(shù)?量與構(gòu)成?、服務(wù)質(zhì)?量、健康?管理效果?、居民滿?意度、簽?約居民簽?約服務(wù)考?核評(píng)價(jià)指?標(biāo)體系，?定期組織?對(duì)家庭醫(yī)?生團(tuán)隊(duì)開?展評(píng)價(jià)考?核，考核?結(jié)果與家?庭醫(yī)生簽?約服務(wù)團(tuán)?隊(duì)績(jī)效收?入分配掛?鉤。(?三)加強(qiáng)?宣傳引導(dǎo)?。我院利?用宣傳資?料、健康?信息宣傳?欄、微信?等宣傳平?臺(tái)，加大?對(duì)家庭醫(yī)?生簽約服?務(wù)的宣傳?力度，重?點(diǎn)宣傳簽?約服務(wù)便?民、惠民?、利民的?特點(diǎn)，提?高廣大群?眾參與家?庭醫(yī)生簽?約的積極?性。為家?庭醫(yī)生簽?約服務(wù)工?作的順利?推進(jìn)營造?良好的輿?論氛圍。?交口縣?醫(yī)療集團(tuán)?溫泉鄉(xiāng)衛(wèi)?生院家?庭醫(yī)生簽?約服務(wù)實(shí)?施方案模?板（二）?為進(jìn)一?步深化醫(yī)?改，轉(zhuǎn)變?醫(yī)療衛(wèi)生?服務(wù)模式?和服務(wù)理?念，構(gòu)建?新型和諧?醫(yī)患關(guān)系?，充分發(fā)?揮社區(qū)衛(wèi)?生服務(wù)中?心及村衛(wèi)?生室“健?康守門人?”作用，?根據(jù)上級(jí)?有關(guān)文件?精神，結(jié)?合我中心?實(shí)際，制?定本方案?。一、?總體目標(biāo)?通過開?展家庭醫(yī)?生簽約服?務(wù)，推動(dòng)?村級(jí)衛(wèi)生?服務(wù)向健?康管理轉(zhuǎn)?型，逐步?在農(nóng)村地?區(qū)建立起?既能守健?康、又能?守費(fèi)用的?雙重守門?人新制度?；引導(dǎo)鄉(xiāng)?村醫(yī)生提?升業(yè)務(wù)素?質(zhì)，努力?建立村級(jí)?首診、分?級(jí)診療的?服務(wù)新模?式。二?、基本原?則(一?)堅(jiān)持公?益性質(zhì)?基本醫(yī)療?和基本公?共衛(wèi)生服?務(wù)是政府?為居民提?供公共服?務(wù)的重要?內(nèi)容，要?牢固樹立?便民、利?民和惠民?意識(shí)，始?終堅(jiān)持公?益性質(zhì)。?(二)?堅(jiān)持防治?結(jié)合以?健康管理?、綜合服?務(wù)為導(dǎo)向?，努力提?高基層醫(yī)?療衛(wèi)生服?務(wù)能力，?促進(jìn)醫(yī)療?和預(yù)防的?有效融合?，讓居民?享有方便?、快捷、?有效、安?全的基本?醫(yī)療和公?共衛(wèi)生服?務(wù)。(?三)堅(jiān)持?自愿簽約?廣泛宣?傳發(fā)動(dòng)，?充分告知?簽約服務(wù)?具體內(nèi)容?及惠民政?策。在充?分了解簽?約服務(wù)內(nèi)?涵的前提?下，居民?自主選擇?家庭醫(yī)生?，簽訂服?務(wù)協(xié)議，?享受約定?服務(wù)。?(四)堅(jiān)?持循序漸?進(jìn)重點(diǎn)?人群優(yōu)先?覆蓋、優(yōu)?先簽約、?優(yōu)先服務(wù)?。在完成?試點(diǎn)的基?礎(chǔ)上總結(jié)?經(jīng)驗(yàn)，完?善方案，?穩(wěn)步推進(jìn)?，務(wù)求實(shí)?效。三?、簽約主?體由有?資質(zhì)臨床?醫(yī)師一名?與兩名公?衛(wèi)人員組?建家庭醫(yī)?生團(tuán)隊(duì)，?以___?歲以上老?年人、_?__歲兒?童、孕產(chǎn)?婦、慢性?病人和精?神病患者?等為重點(diǎn)?簽約對(duì)象?，開展簽?約服務(wù)。?鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生?院和健康?管理團(tuán)隊(duì)?協(xié)助并提?供技術(shù)支?撐。四?、工作任?務(wù)(一?)明確簽?約服務(wù)對(duì)?象家庭?醫(yī)生簽約?服務(wù)面向?全鄉(xiāng)常住?____?個(gè)月以上?戶籍或非?戶籍居民?，服務(wù)人?群可分為?三類：?1.重點(diǎn)?人群，主?要指__?_歲以上?老年人、?___歲?兒童、孕?產(chǎn)婦、高?血壓、糖?尿病、重?性精神病?患者等。?2.特?殊人群，?主要指孤?寡老人、?殘疾人、?最低生活?保障對(duì)象?、下崗失?業(yè)人員、?優(yōu)撫對(duì)象?等。3?.普通人?群，除上?述人群之?外的一般?人群。?(二)統(tǒng)?一簽約服?務(wù)模式?在居民自?覺自愿的?基礎(chǔ)上，?各基層醫(yī)?療機(jī)構(gòu)可?采用充分?告知、主?動(dòng)簽約、?上門簽約?、集中式?簽約等方?式與居民?簽約。?1、統(tǒng)一?簽約時(shí)間?。居民簽?約以簽訂?簽約協(xié)議?書為標(biāo)志?，應(yīng)在每?年第四季?度簽訂次?年的家庭?醫(yī)生簽約?服務(wù)，辦?妥相關(guān)手?續(xù)。2?、統(tǒng)一簽?約方式。?1、服?務(wù)團(tuán)隊(duì)以?簽約醫(yī)生?為代表，?與居民簽?訂服務(wù)協(xié)?議。簽約?居民以家?庭為簽約?單位，以?戶主或一?位可代表?戶主的家?庭成員的?書面簽約?為依據(jù)，?代表全家?簽約。?2、簽約?服務(wù)人數(shù)?與簽約家?庭醫(yī)生配?比原則上?不超過1?500：?1。簽約?有效期為?____?年。3?、統(tǒng)一服?務(wù)約定。?簽約有效?期內(nèi)，居?民可根據(jù)?實(shí)際情況?，向簽約?基層醫(yī)療?機(jī)構(gòu)提出?解約或變?更簽約家?庭醫(yī)生或?醫(yī)療機(jī)構(gòu)?申請(qǐng)。簽?約有效期?滿后，如?居民不提?出變更或?解約要求?，視為自?動(dòng)續(xù)約。?簽約雙方?確定應(yīng)承?擔(dān)的責(zé)任?、權(quán)利、?義務(wù)及其?他有關(guān)事?項(xiàng)等。?五、服務(wù)?內(nèi)容圍?繞基本醫(yī)?療服務(wù)、?基本公共?衛(wèi)生服務(wù)?和個(gè)性化?服務(wù)，制?定以下服?務(wù)組合：?(一)?基本服務(wù)?(免費(fèi))?本組合重?點(diǎn)：為?簽約家庭?成員提供?國家規(guī)定?的基本公?共衛(wèi)生服?務(wù)，為發(fā)?生疾病的?簽約家庭?成員提供?分級(jí)診療?服務(wù)，參?加城鄉(xiāng)居?民基本醫(yī)?保的家庭?享受優(yōu)惠?結(jié)報(bào)政策?，主要內(nèi)?容包括：?1、為?簽約家庭?建立電子?家庭健康?檔案及家?庭成員個(gè)?人健康檔?案。2?、為簽約?家庭提供?免費(fèi)醫(yī)療?衛(wèi)生咨詢?，預(yù)約檢?查，每年?發(fā)放不少?于4期健?康教育資?料。3?、為高血?壓、糖尿?病、精神?病患者、?老年人提?供規(guī)范化?的基本公?共衛(wèi)生服?務(wù)。4?、為家庭?成員中準(zhǔn)?備懷孕婦?女、孕產(chǎn)?婦進(jìn)行孕?前指導(dǎo)、?住院分娩?指導(dǎo)、產(chǎn)?后訪視，?指導(dǎo)其到?所在地衛(wèi)?生院進(jìn)行?早孕建卡?、產(chǎn)前定?期檢查及?產(chǎn)后42?天檢查。?5、對(duì)?新生兒進(jìn)?行訪視，?指導(dǎo)__?_歲兒童?到所在地?衛(wèi)生院進(jìn)?行預(yù)防接?種、定期?體檢、口?腔保健等?。6.?提供分級(jí)?診療服務(wù)?。簽約家?庭成員患?病后，先?由簽約團(tuán)?隊(duì)中的鄉(xiāng)?村醫(yī)生對(duì)?發(fā)生的疾?病進(jìn)行初?步診斷及?治療，如?不能有效?處理，鄉(xiāng)?村醫(yī)生將?為患者聯(lián)?系簽約團(tuán)?隊(duì)中的社?區(qū)衛(wèi)生服?務(wù)中心臨?床醫(yī)生協(xié)?助將患者?轉(zhuǎn)至社區(qū)?衛(wèi)生服務(wù)?中心進(jìn)行?診治，如?病情較為?嚴(yán)重，簽?約團(tuán)隊(duì)臨?床醫(yī)生將?協(xié)助患者?通過綠色?通道(市?內(nèi)二級(jí)醫(yī)?院設(shè)立轉(zhuǎn)?診接待處?或分級(jí)診?療辦公室?)轉(zhuǎn)至二?級(jí)醫(yī)院，?安排專家?進(jìn)行確診?并治療。?本組合?重點(diǎn)為簽?約家庭成?員提供全?程動(dòng)態(tài)健?康管理，?主要包括?：1、?享受基本?服務(wù)組合?所有服務(wù)?內(nèi)容。?2、每年?為簽約家?庭成員(?限___?_人)進(jìn)?行___?_次健康?體檢，項(xiàng)?目包括：?一般體格?檢查、血?常規(guī)、尿?常規(guī)、血?糖、血脂?、肝功能?、腎功能?、心電圖?、胸透和?腹部b超?(肝膽胰?脾雙腎)?。五、?簽約方式?(一)?簽約對(duì)象?以戶為單?位，家庭?成員憑戶?口薄或居?住證，與?自主選擇?的家庭醫(yī)?生團(tuán)隊(duì)簽?訂服務(wù)協(xié)?議，原則?上每戶家?庭只能與?一個(gè)家庭?醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?簽約，每?個(gè)家庭醫(yī)?生團(tuán)隊(duì)簽?約家庭以?不超過_?___戶?為宜。?(二)按?照區(qū)衛(wèi)生?和計(jì)劃生?育局統(tǒng)一?制定簽約?服務(wù)協(xié)議?書簽訂協(xié)?議，明確?具體服務(wù)?項(xiàng)目、收?費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及?補(bǔ)償政策?。(三?)簽約期?限以年為?單位，首?次簽約自?簽約之日?起至次年?的___?_月__?__日為?一個(gè)服務(wù)?周期，此?后以每年?____?月___?_日至_?___月?____?日為一個(gè)?周期。協(xié)?議到期簽?約家庭可?以續(xù)約、?終止或另?選簽約醫(yī)?生。(?四)簽約?期內(nèi)，若?乙方未履?行約定服?務(wù)承諾，?甲方要求?退約的，?需經(jīng)雙方?簽字確認(rèn)?終止服務(wù)?協(xié)議。?(五)協(xié)?議一式兩?份，家庭?醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?和簽約家?庭各執(zhí)一?份。家?庭醫(yī)生簽?約服務(wù)實(shí)?施方案模?板（三）?為了認(rèn)?真落實(shí)分?級(jí)診療工?作，建立?“基層首?診、分級(jí)?診療、雙?向轉(zhuǎn)診、?急慢分診?、上下聯(lián)?動(dòng)”的有?序就醫(yī)新?格局，逐?步實(shí)現(xiàn)全?縣醫(yī)療資?源的高效?利用，根?據(jù)《__?__辦公?廳關(guān)于推?進(jìn)分級(jí)診?療制度建?設(shè)的指導(dǎo)?意見》和?《河南省?人民政府?辦公廳關(guān)?于推進(jìn)分?級(jí)診療制?度建設(shè)_?___》?及《封丘?縣人民政?府辦公室?關(guān)于推進(jìn)?分級(jí)診療?制度建設(shè)?____?》加快建?設(shè)和實(shí)施?分級(jí)診療?制度，穩(wěn)?步推進(jìn)居?民或家庭?與醫(yī)師團(tuán)?隊(duì)簽約服?務(wù)模式順?利開展，?結(jié)合我院?實(shí)際情況?，特制定?家庭醫(yī)生?簽約服務(wù)?實(shí)施方案?。一、?目的和意?義以促?進(jìn)居民健?康為核心?，以實(shí)施?健康管理?為目標(biāo)，?以簽約履?約為抓手?，實(shí)施家?庭醫(yī)生簽?約式服務(wù)?模式，為?建立梯度?有序、上?下互動(dòng)、?運(yùn)行高效?的醫(yī)療衛(wèi)?生服務(wù)體?系奠定基?礎(chǔ)。二?、組織領(lǐng)?導(dǎo)：簽?約服務(wù)領(lǐng)?導(dǎo)小組：?組長(zhǎng)：郭?宗仁成?員：?jiǎn)滔?強(qiáng)邊淑?芳魏明?俊韓樂?松王?洋陳紅?英簽約服?務(wù)專家組?：組長(zhǎng)：?郭宗仁成?員：崔瑞?華景德?全萬陰?國馬普?紅賈玉?玲李同?星丁連?玉陳秀?民張景?州馮建?志趙永?賢陳守?亮董玉?婉李四?琳劉運(yùn)?鵬王彥?兵金鐘?紅柴淑?琴楊俊?玲董艷?榮何寶?紅朱文?杰喬希?艷曹?艷高寶?軍劉中?鋒王尚?凱三、?工作原則?(一)?以維護(hù)居?民健康為?核心。堅(jiān)?持以人為?本，對(duì)服?務(wù)居民及?家庭進(jìn)行?健康管理?，循序漸?進(jìn)。首先?以慢病患?者、孕產(chǎn)?婦、__?_歲兒童?、老年人?等人群為?重點(diǎn)簽約?服務(wù)對(duì)象?，逐步推?開，實(shí)現(xiàn)?每個(gè)居民?與家庭醫(yī)?生的責(zé)任?簽約關(guān)系?，形成家?庭健康的?良性互動(dòng)?。(二?)以規(guī)范?服務(wù)形式?為重點(diǎn)。?在服務(wù)人?群相對(duì)固?定的基礎(chǔ)?上，按需?提供服務(wù)?。主要通?過預(yù)約服?務(wù)、主動(dòng)?服務(wù)和上?門服務(wù)的?形式，規(guī)?范家庭醫(yī)?生簽約的?服務(wù)內(nèi)容?和流程。?(三)?以相互信?任支持為?基礎(chǔ)。做?好家庭醫(yī)?生的服務(wù)?資質(zhì)認(rèn)定?，提高服?務(wù)水平，?保護(hù)居民?隱私，逐?步樹立家?庭醫(yī)生責(zé)?任感和居?民的信任?感。(?四)以信?息管理平?臺(tái)為支撐?。以居民?健康檔案?為基礎(chǔ)，?結(jié)合區(qū)域?信息系統(tǒng)?，全面掌?握簽約對(duì)?象的健康?綜合信息?，實(shí)施動(dòng)?態(tài)更新管?理，通過?有效數(shù)據(jù)?的即時(shí)更?新，實(shí)現(xiàn)?協(xié)調(diào)、反?饋、預(yù)警?、預(yù)約等?功能，為?開展高效?的健康管?理提供信?息支撐。?四、工?作目標(biāo)?通過家庭?醫(yī)生簽約?式服務(wù)模?式的推廣?，根本轉(zhuǎn)?變社區(qū)衛(wèi)?生服務(wù)工?作模式，?形成家庭?醫(yī)生與簽?約家庭長(zhǎng)?期、穩(wěn)定?、連續(xù)、?可及的契?約服務(wù)關(guān)?系。通過?與網(wǎng)格內(nèi)?家庭簽約?的形式，?為家庭成?員提供連?續(xù)、綜合?的健康管?理和轉(zhuǎn)診?服務(wù)。為?居民制定?健康管理?服務(wù)計(jì)劃?，實(shí)施個(gè)?性化健康?干預(yù)和指?導(dǎo)，接受?簽約居民?的電話健?康咨詢等?。___?_年以本?轄區(qū)內(nèi)及?對(duì)口支援?鄉(xiāng)鎮(zhèn)為重?點(diǎn)人群數(shù)?____?%為簽約?服務(wù)基數(shù)?，今后逐?年增加。?五、服?務(wù)內(nèi)容?家庭醫(yī)生?以健康檔?案為基礎(chǔ)?，以提供?公共衛(wèi)生?服務(wù)為重?點(diǎn)，兼顧?適宜進(jìn)門?入戶的基?本醫(yī)療服?務(wù)，主要?內(nèi)容包括?：1、?開展社區(qū)?衛(wèi)生調(diào)查?。摸清居?民健康的?基本情況?和影響健?康的主要?因素等。?2、做?好居民健?康管理。?與居民簽?定服務(wù)協(xié)?議，建立?個(gè)人健康?檔案和家?庭健康檔?案，實(shí)行?動(dòng)態(tài)管理?的監(jiān)測(cè)，?對(duì)老人、?慢病患者?等重點(diǎn)人?群定期隨?訪，每年?開展一次?家庭健康?評(píng)估。?3、規(guī)范?管理慢性?病人群。?做好高血?壓、糖尿?病等社區(qū)?主要慢性?疾病患者?的篩查，?并按慢性?病管理規(guī)?范的要求?，制定治?療管理方?案，定期?進(jìn)行訪視?，提供規(guī)?范服藥指?導(dǎo)和健康?生活行為?指導(dǎo)。?4、提供?上門服務(wù)?。開設(shè)家?庭病床，?負(fù)責(zé)家庭?病床的管?理和診療?、護(hù)理服?務(wù)；為殘?疾患者和?精神病患?者提供家?庭康復(fù)指?導(dǎo)和健康?咨詢服務(wù)?；在工作?時(shí)間內(nèi)根?據(jù)診療規(guī)?范提供出?診服務(wù)，?對(duì)確實(shí)行?動(dòng)不便人?員根據(jù)需?求代購藥?品。5?、協(xié)助做?好傳染病?管理。對(duì)?轄區(qū)內(nèi)傳?染病患者?進(jìn)行管理?，指導(dǎo)居?民進(jìn)行必?要的消毒?隔離。?6、做好?婦幼保健?工作。根