腦梗死規(guī)范化臨床路徑

一、合用對(duì)象：第一診療為急性缺血性腦梗死（ICD10：I63）

二、診療根據(jù)：

根據(jù)《中國(guó)腦血管病防治指南》（衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).01腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。

腦梗死的診治重在根據(jù)發(fā)病時(shí)間、臨床體現(xiàn)、病因及病理進(jìn)行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實(shí)施個(gè)體化治療。在超急性期和急性期采用主動(dòng)、合理的治療方法尤為重要。

（一）普通性診療

1、臨床特點(diǎn)

（1）多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有

TIA發(fā)作。

（2）病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)成高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。

（3）臨床體現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，重要為局灶性神經(jīng)功效缺損的癥狀和體征，

如偏癱、偏身感覺障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。

2、輔助檢查

（1）血液檢查：血小板、凝血功效、血糖等。

（2）影像學(xué)檢查：腦的影像學(xué)檢查能夠直觀地顯示腦梗死的范疇、部位、血管分布、有

無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，協(xié)助臨床判斷組織缺血后與否可逆、血管狀況，以及血液動(dòng)

力學(xué)變化。協(xié)助選擇溶栓患者、評(píng)定繼發(fā)出血的危險(xiǎn)程度。

①頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）

②頭顱磁共振（MRI）

③經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）

④血管影像

⑤其它

（二）臨床分型（OCSP分型）

OCSP臨床分型原則：

1、完全前循環(huán)梗死（TACI）：體現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈（MCA）綜合征的體現(xiàn)：

大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等）；同向偏盲；對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上肢與下肢）較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和（或）感覺障礙。多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引發(fā)的大片腦梗死。

2、部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三聯(lián)征中的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感

覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。提示是MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或ACA及分支閉塞引發(fā)的中、小梗死。

3、后循環(huán)梗死（POCI）：體現(xiàn)為多個(gè)不同程度的椎-基動(dòng)脈綜合征：可體現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)

癱瘓及對(duì)側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙；雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙；雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功效障礙，無長(zhǎng)束征或

視野缺損等。為椎-基動(dòng)脈及分支閉塞引發(fā)的大小不等的腦干、小腦梗死。

4、腔隙性梗死（LACI）：體現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共

濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手拙笨-構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引發(fā)的小腔隙灶。

三、選擇治療方案的根據(jù)：

根據(jù)《中國(guó)腦血管病防治指南》（衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).01）

腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間等確

定針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。

（一）內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控

（二）抗腦水腫、降顱高壓

（三）改善腦血循環(huán)：

1、溶栓治療

2、降纖治療

3、抗凝治療

4、抗血小板制劑

5、擴(kuò)容

6、中藥治療

（四）神經(jīng)保護(hù)劑

（五）外科治療

（六）血管內(nèi)介入治療

（七）康復(fù)治療

四、治療目的：腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。

五、臨床途徑原則住院日為14天

六、進(jìn)入途徑原則：

1、第一診療必須符合急性腦梗死ICD10：I63疾病編碼

3、排除出血性中風(fēng)

3、當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療時(shí)，但在住院期間不需特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑

七、選擇用藥：抗血小板藥品、活血化瘀類等

八、出院原則：

1、生命體征平穩(wěn)；2、言語(yǔ)、肢體功效等有所改善

九、有無變異及因素分析：

1、需要進(jìn)行溶栓患者

2、腦血管造影后需要行支架置入術(shù)者

3、患者回絕出院

急性缺血性腦梗死常規(guī)治療臨床途徑表

姓名

性別

年紀(jì)

住院號(hào)

時(shí)間

年月日

項(xiàng)目

入院第1天（口病房口ICU口急診室口中風(fēng)單元）

目的

初步診療評(píng)定病情選擇治療方案

輔助檢查

必查（45分鐘完畢）：口血常規(guī)口急診生化口凝血三項(xiàng)口頭顱CT

可查：口血酮口心肌酶譜口MRI口TCD口頸動(dòng)脈彩超口EKG

評(píng)定

口GCS口NIHSS口病情告知口血脂水平

口血管功效（24小時(shí)）口飲水實(shí)驗(yàn)口吞咽困難

診療

擬診：口TACI口PACI口POCI口LACI口其它

飲食

防止誤吸：由語(yǔ)言師推薦：口普食口鼻飼口禁食口全流口半流

營(yíng)養(yǎng)篩選：由營(yíng)養(yǎng)師推薦：口低鹽口低脂口糖尿病飲食口其它

護(hù)理

口保存胃管口口腔護(hù)理口保存尿管口膀胱沖洗口會(huì)陰沖洗口翻身

口吸痰口防止深靜脈血栓

監(jiān)測(cè)

視病情監(jiān)測(cè)：口P口R口BP口T口SO2口神志口瞳孔

口Qh統(tǒng)計(jì)口TID統(tǒng)計(jì)口24h出入量

藥品治療（可選）

口腸溶阿斯匹林（48小時(shí)內(nèi)）口拜阿斯匹林（48小時(shí)內(nèi)）口波立維（48小時(shí)內(nèi)）口（復(fù)方）甘露醇口甘油果糖口速尿口七葉皂甙鈉口低分子肝素口百奧蚓激酶口降纖酶口奧扎格雷鈉口

\o"查看\“丹紅注射液\”闡明書"丹紅注射液

口丁苯酞口鹽酸法舒地爾口

\o"查看\“燈盞花素\”闡明書"燈盞花素

口

\o"查看\“脈絡(luò)寧注射液\”闡明書"脈絡(luò)寧注射液

口

\o"查看\“疏血通注射液\”闡明書"疏血通注射液

口\o"查看\“血塞通注射液\”闡明書"血塞通注射液

口依達(dá)拉奉口醒腦靜口胞二磷膽堿口\o"查看\“石杉?jí)A甲片\”闡明書"石杉?jí)A甲片

口雷尼替丁口其它

針灸

口體針口頭針口眼針口穴位注射口其它

康復(fù)療法

口被動(dòng)運(yùn)動(dòng)口低頻脈沖電治療口中頻脈沖電治療口壓力波治療

口吞咽障礙訓(xùn)練口其它康復(fù)等

普通治療

口氣道管理口顱壓管理口血壓管理口降糖管理口體溫管理

口補(bǔ)液管理口并發(fā)癥解決：口肺部感染口尿路感染口上消化道出血

口癲癇口褥瘡

特殊

治療

口溶栓轉(zhuǎn)入特殊治療途徑

活動(dòng)

口臥床休息（床頭抬高300）口保持良肢位口盡量增加活動(dòng)

會(huì)診

必要時(shí)會(huì)診：口心內(nèi)科口神經(jīng)外科口神經(jīng)介入科口物理治療師

口語(yǔ)言治療師口心理醫(yī)生

健康

教育

口病人口家眷口疾病進(jìn)展教育口診療檢查教育口治療教育

變異

口有口無

具體因素：

監(jiān)察

主管護(hù)士：護(hù)士長(zhǎng)：

主管醫(yī)生：醫(yī)療組組長(zhǎng)：

急性缺血性腦梗死常規(guī)治療臨床途徑表

項(xiàng)目

入院第2天（口病房口ICU口急診室口中風(fēng)單元）

目的

神經(jīng)功效狀態(tài)評(píng)定避免醫(yī)療并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)最初診療實(shí)驗(yàn)成果開始康復(fù)治療

輔助檢查

必查：口生化全套口血液流變學(xué)口URT口SRT+OB

口雙頸動(dòng)脈彩超口椎基底動(dòng)脈彩超口TCD口全胸片

可查：口頭顱MRI口MRA口Holter口心臟彩超口動(dòng)態(tài)血壓口B超

口復(fù)查異常檢查

評(píng)定

口GCS口NIHSS口好轉(zhuǎn)口平穩(wěn)口進(jìn)展

飲食

防止誤吸：由語(yǔ)言師推薦：口普食口鼻飼口禁食口全流口半流

營(yíng)養(yǎng)篩選：由營(yíng)養(yǎng)師推薦：口低鹽口低脂口糖尿病飲食口其它

護(hù)理

口胃管護(hù)理口口腔護(hù)理口尿管護(hù)理口翻身口吸痰

監(jiān)測(cè)

視病情監(jiān)測(cè)：口P口R口BP口T口SO2口神志口瞳孔

口Qh統(tǒng)計(jì)口TID統(tǒng)計(jì)口24h出入量

藥品治療（可選）

口腸溶阿斯匹林口拜阿斯匹林口波立維口（復(fù)方）甘露醇口甘油

果糖口速尿口七葉皂甙鈉口低分子肝素口百奧蚓激酶口降纖酶

口奧扎格雷鈉口丹紅注射液口丁苯酞口鹽酸法舒地爾口燈盞

花素口脈絡(luò)寧注射液口疏血通注射液口血塞通注射液口依達(dá)拉奉

口醒腦靜口胞二磷膽堿口石杉?jí)A甲片口雷尼替丁口其它

針灸

口體針口頭針口眼針口穴位注射口其它

康復(fù)療法

口被動(dòng)運(yùn)動(dòng)口低頻脈沖電治療口中頻脈沖電治療口壓力波治療

口吞咽障礙訓(xùn)練口其它康復(fù)

普通治療

口氣道管理口顱壓管理口血壓管理口降糖管理口體溫管理

口補(bǔ)液管理口并發(fā)癥解決口肺部感染口尿路感染口上消化道出血

口癲癇口褥瘡

特殊

治療

活動(dòng)

口臥床休息（床頭抬高300）口保持良肢位口盡量增加活動(dòng)

口物理治療口康復(fù)治療

會(huì)診

必要時(shí)會(huì)診：口神經(jīng)外科口神經(jīng)介入科口物理治療師

口語(yǔ)言治療師口心理醫(yī)生

健康

教育

口病人口家眷口疾病進(jìn)展教育口診療檢查教育口治療教育

變異

口有口無

具體因素：

監(jiān)察

主管護(hù)士：護(hù)士長(zhǎng)：

主管醫(yī)生：醫(yī)療組組長(zhǎng)：

急性缺血性腦梗死常規(guī)治療臨床途徑表

項(xiàng)目

入院第3天（口病房口ICU口急診室口中風(fēng)單元）

目的

神經(jīng)功效狀態(tài)評(píng)定避免醫(yī)療并發(fā)癥補(bǔ)充診療實(shí)驗(yàn)成果繼續(xù)康復(fù)治療

病人/家庭理解中風(fēng)進(jìn)程

輔助檢查

必查：口復(fù)查異常檢查

可查：口DSA口SPECT

評(píng)定

口NIHSS口好轉(zhuǎn)口平穩(wěn)口進(jìn)展

診療

口確診口定位口定性口分期

飲食

營(yíng)養(yǎng)師評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、推薦口低鹽口低脂口糖尿病飲食口其它

護(hù)理

口胃管護(hù)理口口腔護(hù)理口尿管護(hù)理口翻身口吸痰

監(jiān)測(cè)

視病情監(jiān)測(cè)：口P口R口BP口T口SO2口神志口瞳孔

口Qh統(tǒng)計(jì)口TID統(tǒng)計(jì)口24h出入量

藥品治療（可選）

口腸溶阿斯匹林口拜阿斯匹林口波立維口（復(fù)方）甘露醇口甘油

果糖口速尿口七葉皂甙鈉口低分子肝素口百奧蚓激酶口降纖酶

口奧扎格雷鈉口丹紅注射液口丁苯酞口鹽酸法舒地爾口燈盞

花素口脈絡(luò)寧注射液口疏血通注射液口血塞通注射液口依達(dá)拉奉

口醒腦靜口胞二磷膽堿口石杉?jí)A甲片口雷尼替丁口其它

針灸

口體針口頭針口眼針口穴位注射

康復(fù)療法

口被動(dòng)運(yùn)動(dòng)口低頻脈沖電治療口中頻脈沖電治療口壓力波治療

口吞咽障礙訓(xùn)練口其它康復(fù)

普通治療

口氣道管理口顱壓管理口血壓管理口降糖管理口體溫管理

口補(bǔ)液管理口并發(fā)癥解決：口肺部感染口尿路感染口上消出血

口癲癇口褥瘡

特殊

治療

活動(dòng)

口盡量增加活動(dòng)口保持良肢位口功效架固定口肢體康復(fù)訓(xùn)練

心理康復(fù)

口音樂療法口精神支持療法口行為療法

口其它

語(yǔ)言康復(fù)

口指導(dǎo)病人發(fā)音口進(jìn)行語(yǔ)言交流

口指導(dǎo)閱讀訓(xùn)練

健康

教育

口繼續(xù)中風(fēng)教育口二級(jí)防止

變異

口有口無

具體因素：

監(jiān)察

主管護(hù)士：護(hù)士長(zhǎng)：

主管醫(yī)生：醫(yī)療組組長(zhǎng)：

急性缺血性腦梗死常規(guī)治療臨床途徑表

項(xiàng)目

入院第4~6天（口病房口ICU口急診室口中風(fēng)單元）

目的

神經(jīng)功效狀態(tài)評(píng)定統(tǒng)計(jì)特殊診療檢查繼續(xù)對(duì)的的康復(fù)治療

病人/家庭理解中風(fēng)進(jìn)程

評(píng)定

口NIHSS口好轉(zhuǎn)口平穩(wěn)口進(jìn)展

飲食

營(yíng)養(yǎng)師/語(yǔ)言師/神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、推薦飲食

口低鹽口低脂口糖尿病飲食口其它

護(hù)理

口胃管護(hù)理口口腔護(hù)理口尿管護(hù)理口翻身口吸痰

監(jiān)測(cè)

視病情監(jiān)測(cè)：口P口R口BP口T口SO2口神志口瞳孔

口Qh統(tǒng)計(jì)口出入量

藥品治療（可選）

口腸溶阿斯匹林口拜阿斯匹林口波立維口（復(fù)方）甘露醇口甘油

果糖口速尿口七葉皂甙鈉口低分子肝素口百奧蚓激酶口降纖酶

口奧扎格雷鈉口丹紅注射液口丁苯酞口鹽酸法舒地爾口燈盞

花素口脈絡(luò)寧注射液口疏血通注射液口血塞通注射液口依達(dá)拉奉

口醒腦靜口胞二磷膽堿口石杉?jí)A甲片口雷尼替丁口其它

針灸

口體針口頭針口眼針口穴位注射

康復(fù)療法

口被動(dòng)運(yùn)動(dòng)口低頻脈沖電治療口中頻脈沖電治療口壓力波治療

口吞咽障礙訓(xùn)練口其它康復(fù)

普通治療

口氣道管理口顱壓管理口血壓管理口血糖管理口體溫管理

口補(bǔ)液管理口并發(fā)癥解決口肺部感染口尿路感染口上消出血

口癲癇口褥瘡

活動(dòng)

口盡量增加活動(dòng)口保持良肢位口功效架固定

口肢體康復(fù)訓(xùn)練（本體促通技術(shù)）

心理康復(fù)

口音樂療法口精神支持療法口行為療法

口其它

語(yǔ)言康復(fù)

口指導(dǎo)病人發(fā)音口進(jìn)行語(yǔ)言交流

口指導(dǎo)閱讀訓(xùn)練

健康

教育

口繼續(xù)中風(fēng)教育口二級(jí)防止口病情允許可出院

變異

口有口無

具體因素：

監(jiān)察

主管護(hù)士：護(hù)士長(zhǎng)：

主管醫(yī)生：醫(yī)療組組長(zhǎng)：

急性缺血性腦梗死常規(guī)治療臨床途徑表

項(xiàng)目

入院第7~9天（口病房口ICU口急診室口中風(fēng)單元）

目的

繼續(xù)對(duì)的的康復(fù)治療病人/家庭配合康復(fù)二級(jí)防止

評(píng)定

口NIHSS口Barthel

飲食

營(yíng)養(yǎng)師/語(yǔ)言師/神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、推薦飲食

口低鹽口低脂口糖尿病飲食口其它

護(hù)理

口胃管護(hù)理口口腔護(hù)理口尿管護(hù)理口翻身

藥品治療（可選）

口腸溶阿斯匹林口拜阿斯匹林口波立維口（復(fù)方）甘露醇口甘

油果糖口速尿口七葉皂甙鈉口低分子肝素口百奧蚓激酶口降纖

酶口奧扎格雷鈉口丹紅注射液口丁苯酞口鹽酸法舒地爾口

燈盞花素口脈絡(luò)寧注射液口疏血通注射液口血塞通注射液口依

達(dá)拉奉口醒腦靜口胞二磷膽堿口石杉?jí)A甲片口其它

針灸

口體針口頭針口眼針口穴位注射

康復(fù)療法

口被動(dòng)運(yùn)動(dòng)口低頻脈沖電治療口中頻脈沖電治療口壓力波治療

普通治療

口血壓管理口血糖管理口并發(fā)癥解決口褥瘡口深靜脈血栓形成

口肩手綜合征

活動(dòng)

口盡量增加活動(dòng)口功效架固定口肢體康復(fù)訓(xùn)練（本體促通技術(shù)）

心理康復(fù)

口音樂療法口精神支持療法口行為療法

口其它

語(yǔ)言康復(fù)

口指導(dǎo)病人發(fā)音口進(jìn)行語(yǔ)言交流口吞咽功效訓(xùn)練

口指導(dǎo)閱讀訓(xùn)練

健康

教育

口繼續(xù)中風(fēng)教育口二級(jí)防止口病情允許可出院

變異

口有口無

具體因素：

監(jiān)察

主管護(hù)士：護(hù)士長(zhǎng)：

主管醫(yī)生：醫(yī)療組組長(zhǎng)：

急