楊烈-2014.v2結(jié)直腸癌NCCN指南解讀

NCCN（2014.V2)結(jié)直腸癌治療指南解讀楊烈四川大學華西醫(yī)院.胃腸外科中心

息肉樣癌無遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌同時性遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌無遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌同時性遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌進展期及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療結(jié)直腸癌手術(shù)原則肝肺轉(zhuǎn)移灶的外科處理原則病理評估原則術(shù)后隨訪術(shù)后復(fù)發(fā)癌的處理原則XELOX方案在結(jié)直腸癌輔助治療中的價值提綱：定義：形態(tài)呈息肉狀的結(jié)直腸癌:

帶蒂無蒂；原位癌（pTis）惡性息肉（達到或超過粘膜下層，≥pT1）息肉樣癌

（PolypoidCancer）惡性息肉的處理：腸鏡下切除并標記分析病理標本完整，組織學良好，切緣陰性,pT1標本不完整，組織學差，切緣陽性,>pT1帶蒂觀察根治性切除術(shù)組織學良好(favorablehistology):Grade1,2,無血管淋巴侵犯

組織學差(unfavorablehistology):Grade3,4,伴血管淋巴侵犯切緣陽性：目前尚無統(tǒng)一定義，大多認為距切緣1-2mm以內(nèi)查見癌細胞為陽性無蒂無遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌

（Coloncancerwithoutmetastasis）根治性切除術(shù)Tis,T1-2N0M0（I期）臨床試驗；觀察；卡培他濱或5-Fu/LV可切除定期復(fù)查

II期：無高危因素，未侵及漿膜（T3）

II期：伴高危因素，侵及漿膜（T4）III期（T1-4N1-2M0)FOLFOXXELOX高危復(fù)發(fā)因素：Grade3,4;神經(jīng)脈管侵犯；腸梗阻；<12個淋巴結(jié)；穿孔；切緣陽性或不確定FOLFOX(preferred)XELOX(category1)FLOX(category1)卡培他濱或5-Fu/LV加強化療

不可切除（locallyadvanced）同時性遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌

（Coloncancerwithsynchronousmetastasis）僅肝或肺轉(zhuǎn)移結(jié)腸切除+同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)可切除標準方案化療新輔助化療（2-3月)+結(jié)腸切除+同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)觀察或短程化療結(jié)腸切除+輔助化療（2-3月)+分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)不可切除無腸梗阻或出血有或即將梗阻；出血化療每2月定期評估原發(fā)癌姑息切除可切除同時性遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌

（Coloncancerwithsynchronousmetastasis）腹腔或腹膜轉(zhuǎn)移無腸梗阻或出血有或即將梗阻；出血加強化療原發(fā)癌姑切結(jié)腸造口旁路吻合安置支架無遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌

（Rectalcancerwithoutmetastasis）cT1N0M0ERU或MRI評估：腸腔累及<30%；直徑<3cm；邊界清(>3mm)；不固定；距肛緣<8cm；無神經(jīng)脈管受累無淋巴結(jié)受累；中到高分化經(jīng)肛切除pT1-2N0M0pT3N0M0或pT1-3N1-2M0cT1-2N0M0pT1，Nx,切緣陰性pT1，Nx有高危因素或pT2Nx經(jīng)腹切除術(shù)定期復(fù)查輔助治療輔助治療：1、化療+放化療+化療(三明治法)2、放化療+化療化療：5-Fu/LV,FOLFOX,XELOX,卡培他濱單藥放化療：持續(xù)靜脈5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他濱/RT(preferred)對于pT3N0M0的高位直腸癌，如果切緣陰性且無高危復(fù)發(fā)因素，放療對其的預(yù)后改善效果不大，可考慮僅作化療。I期：無遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌

（Rectalcancerwithoutmetastasis）cT3N0M0或任何T，N1-2新輔助治療：放化療pT1-2N0M0pT3N0M0或pT1-3N1-2M0cT4N0M0或局部進展癌經(jīng)腹切除術(shù)輔助治療輔助治療：1、化療+放化療+化療(夾心療法)2、化療+放化療化療：5-Fu±LV,FOLFOX,XELOX,卡培他濱單藥放化療：持續(xù)靜脈5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他濱/RT(preferred)化療（圍術(shù)期6月）不能耐受新輔助經(jīng)腹切除術(shù)觀察II,III期,進展期：同時性遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌

（Rectalcancerwithsynchronousmetastasis）僅肝或肺轉(zhuǎn)移直腸切除+同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)可切除新輔助化療（2-3月）放化療不可切除無腸梗阻或出血有或即將梗阻；出血化療每2月評估原發(fā)癌姑息切除可切除pT1-2N0M1化療pT3-4，anyN,M1或anyT,N1-2,M1化療+放化療+化療直腸切除+同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)考慮放化療放化療直腸切除+同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)直腸切除+同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)化療進展期及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療

（Chemotherapyforadvancedormetastaticdisease）結(jié)直腸癌手術(shù)原則

（Principlesofsurgeryforcolorectalcancer）1、于血管根部清掃區(qū)域淋巴結(jié)；2、區(qū)域淋巴結(jié)以外的可疑淋巴結(jié)應(yīng)清除或活檢；3、直腸癌手術(shù)應(yīng)遵循TME原則；中高位直腸癌遠側(cè)切緣應(yīng)在腫瘤下緣4-5cm，低位直腸癌(距肛緣<5cm)遠側(cè)腸壁切除1-2cm、且術(shù)中冰凍病檢切緣陰性；僅對臨床可疑側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者考慮側(cè)方淋巴結(jié)清掃，不推薦常規(guī)側(cè)方清掃；足量的新輔助放化療（5?周）后，應(yīng)在5-1012周內(nèi)手術(shù)；4、淋巴結(jié)的檢獲數(shù)應(yīng)≥12個，以確保N分期的準確性；5、腹腔鏡直腸癌手術(shù)的安全性和有效性目前還缺乏足夠的證據(jù)，僅推薦臨床試驗；腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已獲證實，可在以下條件下使用：

a.術(shù)者有足夠腹腔手術(shù)經(jīng)驗；b.無嚴重的粘連；c.非局部進展期癌；

d.無癌性梗阻或穿孔；e.小病灶應(yīng)術(shù)前標記;f.應(yīng)作全腹腔探查；肝肺轉(zhuǎn)移灶的外科處理原則

（Principlesofsurgeryforcolorectalmetastasis）1、必須在原發(fā)癌R0切除、無其他不可切除轉(zhuǎn)移灶的前提下，行轉(zhuǎn)移灶R0切除，不應(yīng)作減瘤手術(shù)（非R0）；2、應(yīng)保證殘余肝、肺的正常功能；3、若肝轉(zhuǎn)移灶的切除不能保留足夠的肝組織，可行術(shù)前門靜脈栓塞或分期轉(zhuǎn)移灶切除；4、射頻消融術(shù)可單獨或聯(lián)合手術(shù)應(yīng)用；5、對于化療無效或復(fù)發(fā)的肝轉(zhuǎn)移患者，若無其他系統(tǒng)性疾病，可考慮行肝動脈栓塞術(shù)(category3);6、對于手術(shù)無法切除的患者，外放射可選擇性使用或作為臨床研究范疇，不應(yīng)常規(guī)使用；7、對部分復(fù)發(fā)的病人可考慮再次切除轉(zhuǎn)移癌。病理評估原則

(Principlesofpathologicreview)病理報告應(yīng)包括以下內(nèi)容：1、腫瘤分級2、浸潤深度、淋巴結(jié)陽性率3、近遠端切緣及環(huán)周切緣（CRM）

4、新輔助治療效果評估5、淋巴血管及周圍神經(jīng)浸潤6、腸周癌結(jié)節(jié)環(huán)周切緣（CRM）陽性：距切緣1mm內(nèi)查見癌細胞，包括直接浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。新輔助治療效果評估：要求應(yīng)至少報告：有治療反應(yīng)（treatmenteffectpresent）無確切治療反應(yīng)(nodefinitiveresponseidentified)。詳細的分級如下：0（completeresponse）:無存活的癌細胞；

1（moderateresponse):單個癌細胞或少許癌細胞團；

2（minimalresponse）:纖維化的殘留癌細胞；

3（poorresponse）:極少甚至無癌細胞殺死；大量癌細胞術(shù)后隨訪

（Postoperativesurveillance）1、病史、查體及血CEA：2年內(nèi)每3-6個月1次，然后每6個月1次達5年；2、每年1次胸、腹及盆腔CT，共3-5年，尤其對于有高危復(fù)發(fā)風險者；3、術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查全結(jié)腸鏡（但對于術(shù)前未作全結(jié)腸鏡者，術(shù)后3-6個月應(yīng)復(fù)查腸鏡），對于進展期癌，術(shù)后第2年應(yīng)再次復(fù)查，對于非進展期癌，首次復(fù)查后3年內(nèi)再次復(fù)查，以后每5年1次；

對于行直腸癌低位前切除術(shù)(LAR)者或局部切除者，可每6個月直腸鏡達