電子住院病歷使用制度培訓(xùn)

電子住院病歷使用管理

制度培訓(xùn)蚌埠市第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科電子病歷系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)建立電子病歷測(cè)試期間非經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，任何科室及個(gè)人不能單獨(dú)使用打印病歷；電子住院病歷全院推行后，非經(jīng)醫(yī)務(wù)科授權(quán)允許，任何科室及個(gè)人一律不能單獨(dú)使用紙質(zhì)病歷。建立電子住院病歷前首先需要確定科室及三級(jí)醫(yī)師，無相應(yīng)職稱醫(yī)師可由上級(jí)醫(yī)師向下代簽，但不允許下級(jí)醫(yī)師向上代簽；患者轉(zhuǎn)科、交接班后，也需按上述流程重新確認(rèn)三級(jí)醫(yī)師及科室。建立電子住院病歷前首先需要確定科室及三級(jí)醫(yī)師，無相應(yīng)職稱醫(yī)師可由上級(jí)醫(yī)師向下代簽，但不允許下級(jí)醫(yī)師向上代簽；患者轉(zhuǎn)科、交接班后，也需按上述流程重新確認(rèn)三級(jí)醫(yī)師及科室。電子住院病歷的書寫規(guī)范電子住院病歷生成時(shí)限，按患者到護(hù)士站報(bào)到，護(hù)士完成并維護(hù)入住時(shí)間為起點(diǎn)，開始自動(dòng)確定電子住院病歷生成時(shí)限，同時(shí)信息科必須定期對(duì)系統(tǒng)時(shí)間進(jìn)行校對(duì)，保證生成時(shí)間的準(zhǔn)確性。

各類醫(yī)療文書完成的時(shí)間以有本院處方權(quán)醫(yī)師、護(hù)理以有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格人員完成電子簽名的時(shí)間計(jì)算。

電子住院病歷中各類醫(yī)療文書由質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科按相關(guān)部門要求進(jìn)行統(tǒng)一維護(hù)，制定統(tǒng)一格式，任何人不得擅自更改。

電子住院病歷的書寫規(guī)范電子病歷頁(yè)眉及頁(yè)腳正文格式、字體由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一制定，由信息科統(tǒng)一維護(hù)，特殊情況下非經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批同意，不得更改字體大小。

醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對(duì)齊打印書寫人姓名，在打印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字，如需要上級(jí)醫(yī)師簽字，則上級(jí)醫(yī)師于書寫人手簽字之前簽字。病程記錄中對(duì)下述記錄必須要填加標(biāo)題：首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)后首次病程記錄、有創(chuàng)操作記錄、危急值處理記錄。

電子住院病歷的書寫規(guī)范不同病人之間的病歷內(nèi)容禁止復(fù)制粘貼。所有科室所用診斷名稱必須與ICD-10編碼庫(kù)中診斷名稱相匹配，便于病案診斷的管理。

不同病人之間的病歷內(nèi)容禁止復(fù)制粘貼。患者出院后5日內(nèi)，主管醫(yī)師必須完成全部病歷的整理，打印，上交病案室。

手術(shù)相關(guān)記錄非急診手術(shù)于醫(yī)囑下達(dá)日24：00時(shí)前必須完成術(shù)前討論記錄、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)記錄、手術(shù)知情同意書簽署等工作。

非急診手術(shù)，麻醉醫(yī)師于手術(shù)前1小時(shí)必須完成術(shù)前麻醉訪視與評(píng)估，完成麻醉知情同意書的簽署和訪視記錄。急診搶救手術(shù)在術(shù)前有時(shí)間的條件下按上述要求完成術(shù)前準(zhǔn)備，特殊情況時(shí)術(shù)前小結(jié)、麻醉訪視記錄等必須在術(shù)后1小時(shí)內(nèi)完成

手術(shù)相關(guān)記錄手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成并簽名，特殊情況可由一助代寫，但需手術(shù)者簽名，時(shí)間以手術(shù)結(jié)束時(shí)間為起始計(jì)算點(diǎn)；術(shù)后首次病程記錄需術(shù)后立即完