2022年新型農村合作醫(yī)療工作方案

歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!新型農村合作醫(yī)療工作方案\為認真貫徹落實中共中央、國務院《關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》和XX省人民政府《關于進一步做好新型農村合作醫(yī)療試點工作的指導意見》精神，建立和完善新型農村合作醫(yī)療制度，切實做好農牧民群眾的基本醫(yī)療保障工作，有效提高廣大農牧民群眾抵御大病風險的能力，促進農村經濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。結合我縣實際，制定本方案。

一、目標和原則

建立新型農村合作醫(yī)療制度的目標是。從2006年1月1日開始，在我縣初步建立政府組織、引導、支持，農牧民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主，適應農村經濟發(fā)展，適合農牧民承受能力，保障農牧民群眾基本醫(yī)療需求的新型農村合作醫(yī)療制度，切實減輕農牧民群眾因重大疾病帶來的經濟負擔，提高農牧民健康水平。

遵循的原則是。（1）自愿參加，多方籌資。在中央和省、市、縣各級政府的組織、引導、資助下，以家庭為單位，農牧民自愿參加，按時足額交納參合費，同時允許接受集體資助和募捐。（2）以收定支，保障適度。堅持以收定支，收支平衡，略有節(jié)余，滾動發(fā)展的原則，確定科學合理的起付標準、支付比例和最高支付限額，既要保證基金收支平衡，安全有效，又要保證參合農牧民能夠享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。（3）大病統籌，兼顧全面。設立新型農村合作醫(yī)療大病統籌基金、家庭基金和風險基金帳戶，基金按比例劃存三個帳戶，重點解決大病住院費用，兼顧門診小額費用。

二、管理方式

（一）縣上成立由縣委書記任組長的新型農村合作醫(yī)療試點工作領導小組和政府縣長任主任，分管縣長任副主任，計劃、財政、民政、扶貧、審計、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)負責人及部分參合農牧民代表為成員的新型農村合作醫(yī)療管理委員會，負責領導、組織、協調、管理和指導全縣新型農村合作醫(yī)療制度的建立和實施，制定新型農村合作醫(yī)療試點工作實施方案，監(jiān)督、檢查合作醫(yī)療制度的執(zhí)行情況，協調解決合作醫(yī)療試點工作中出現的有關問題。管理委員會辦公室設在縣衛(wèi)生局，負責全縣新型農村合作醫(yī)療制度的具體實施。

（二）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府主要領導、分管領導、衛(wèi)生院院長、部分參合農牧民代表參加的新型農村合作醫(yī)療管理委員會，負責本轄區(qū)內新型農村合作醫(yī)療的組織、宣傳、管理工作。

三、基金統籌與管理

（一）全縣新型農村合作醫(yī)療基金實行以縣為單位按年度統籌。農牧民個人每年自愿交納的籌資標準暫定為10元，中央和地方各級政府為農牧民每人每年補助40元（其中：中央20元，省15元，市2元，縣3元），形成全縣統籌基金，并將新型農村合作醫(yī)療基金運行周期與財政年度一致起來。凡具有本縣農業(yè)戶口的所有農牧民（包括長期外出務工、經商或跟隨子女在城鎮(zhèn)居住的人員），均可自愿交納費用，享受相關待遇。

（二）合作醫(yī)療基金實行分類管理使用，兼顧保大保小，擴大農牧民受益面。分類為家庭帳戶基金（占18%）、大病統籌基金（占72%）、風險基金（占10%）。家庭帳戶基金直接將農牧民交納的10元參合費中的8元存入家庭帳戶，發(fā)給《家庭健康儲蓄卡》，由參合農戶自行掌握使用，用于門診醫(yī)藥費用的報銷。大病統籌基金用于住院費用報銷，風險基金用于防范合作醫(yī)療基金透支和特大病醫(yī)藥費用報銷，三個帳戶基金利息歸各自帳戶所有。

（三）農牧民合作醫(yī)療基金統籌采取農牧民自愿前提下的合約制，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦對具有農業(yè)戶口的參合農牧民以戶為單位進行農村合作醫(yī)療登記造冊，簽訂《農村合作醫(yī)療協議書》，明確雙方的責任、權利和義務。基金收繳由縣財政局統一組織管理，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)負責實施，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所統一代收，開具由財政部門統一印制的專用憑證。農牧民繳納的參合資金必須全部進入縣級基金專戶，再分別劃撥到家庭帳戶。

（四）本著服務可及性、可信性原則，確定縣信用聯社為新型農村合作醫(yī)療定點銀行。縣合管辦要與縣信用聯社簽訂服務協議書，明確各自的職責，堅決杜絕改變基金用途，確保合作醫(yī)療基金及時撥付，足額報銷。

（五）縣財政局在縣信用聯社開設“合作醫(yī)療基金財政專戶”，對財政撥入、社會籌集轉入和農牧民個人交納部分的合作醫(yī)療基金實行專戶管理，此專戶只收不支?？h合管辦在縣信用聯社開設“合作醫(yī)療基金支出專戶”，用于基金的日常結算和管理，此專戶除用于接收“合作醫(yī)療基金財政專戶”撥入的資金外，只支不收?？h合管辦同時設立基金核算統計臺帳?；饘嵭胸斦軒?，銀行管錢，合管管事，相互監(jiān)督，相互制約，封閉運行。

（六）縣政府將每個參合農牧民每年3元的縣級財政補助資金列入財政預算，根據農牧民提前交納次年統籌金的實際人數計算，于當年十二月上旬前將次年縣補助資金直接撥入新型農村合作醫(yī)療基金專戶?？h、鄉(xiāng)兩級合作醫(yī)療基金到位后，由縣信用聯社出具資信證明，報市、省、中央財政和衛(wèi)生部門，經各級財政分別驗資并撥付農村合作醫(yī)療補助資金。凡進入合作醫(yī)療基金專戶的資金，除核準的農牧民醫(yī)藥費用報銷外，一律不得挪作他用?？h政府將合作醫(yī)療經辦機構工作經費按參合農牧民每人每年0.5元的標準列入縣級財政預算，及時足額供給，不得擠占、挪用合作醫(yī)療統籌基金。

（七）對農村五保戶、低保戶、定期定量救助對象、優(yōu)撫對象（傷殘軍人、帶病回鄉(xiāng)軍人、烈士家屬、因公犧牲軍人家屬、老復員軍人）等中的貧困戶、獨生子女領證戶及二女結扎戶中的困難戶由民政部門審定，并幫助其交納參合費，參加新型農村合作醫(yī)療。

四、基金使用

（一）合作醫(yī)療大病統籌帳戶基金的使用

合作醫(yī)療大病統籌帳戶基金用于對參加新型農村合作醫(yī)療農牧民住院費用的補助。

１、醫(yī)藥費用補助范圍。包括病床費、治療費、化驗費、材料費、影像診斷及其它必需的檢查費用、治療所需藥品費用、手術費、特需檢查費。

２住院分娩費用補助。高危孕產婦住院分娩費用按照住院病人費用報銷標準計算補助，正常住院分娩的醫(yī)療費用按每例150元的定額進行補助。

3、不予補助醫(yī)藥費用的范圍。⑴未參加新型農村合作醫(yī)療人員發(fā)生的醫(yī)藥費用；⑵國家明確規(guī)定計劃免疫范圍內或免費治療的傳染病發(fā)生的醫(yī)藥費用；⑶自購藥品、特需服務費用、非疾病治療費用、保健藥品費用、保健及康復性器具費用；⑷住院期間的生活項目和服務設施費用；⑸器官移植、血管支架、安裝假肢、換瓣及安裝起搏器費用；⑹因公傷、職業(yè)病住院的醫(yī)藥費用；⑺因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)藥費用；⑻因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)藥費用；⑼未經縣合管辦同意，轉縣外醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)藥費用（急癥病例和外出務工、經商、探親者例外，但事后需補辦相關手續(xù)）；（10）使用《新型農村合作醫(yī)療基本用藥目錄》之外藥品發(fā)生的藥品費用；（11）與疾病無關的檢查費、治療費和處方藥品與診斷不符的藥品費用。

4、醫(yī)藥費用補助標準：

取消五保戶參合住院患者在各級定點醫(yī)療機構住院的起付線。（1）參加新型農村合作醫(yī)療的農牧民在鄉(xiāng)級醫(yī)療機構住院治療，起付線為50元，超出部分按65%報銷，最高報銷金額為3000元。（2）在縣級醫(yī)療機構住院治療，起付線為200元，超出部分按50%報銷，最高報銷金額為10000元；在縣級專科醫(yī)院住院治療，起付線為150元，超出部分按50%報銷，最高報銷金額為6000元。（3）在市級定點醫(yī)療機構住院治療，起付線為800元，超出部分按40%報銷，最高報銷金額為12000元。（4）在省級以上定點醫(yī)療機構住院治療，起付線為1500元，超出部分按35%報銷，最高報銷金額為15000元。

5、報銷比例的計算基數均按符合報銷范圍的醫(yī)療費用減去起付線之后的部分計算。

6、一年內多次住院的，若在同級醫(yī)療機構治療，醫(yī)療費用累計后按一次起付線計算補償，若在不同級別醫(yī)療機構治療，按相應的起付線分別計算補償，最高報銷金額不超過治療的最高級別醫(yī)療機構最高報銷金額。

7、重大疾病患者（住院費用超過10000元以上），在省、市醫(yī)療機構就診實際報銷比例低于20%的，按20%予以報銷，最高不超過封頂線?；加袊乐丶膊?，住院費用超過封頂線相對應的醫(yī)療費用總額者，按超出部分的20%報銷，最高報銷金額不超過6000元。

8、為了兼顧基金使用的公平性，對連續(xù)兩年未發(fā)生住院費用的參合農牧民進行一次一般健康體檢，費用從大病統籌基金中支出，統籌基金補助年人均不得超過5元，通過健康體檢，普遍建立農牧民家庭健康檔案。

9、對持有初診診斷證明并有二級以上醫(yī)院兩名主治以上資格醫(yī)師簽字，患有合并癥的糖尿病、3級高血壓、肺心病、惡性腫瘤、類風濕關節(jié)炎、慢性腎炎6種慢性病長期在門診治療的，將相關材料由患者所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提交新農合專家技術指導組認定，縣合管辦審核，按照門診總費用的50％報銷，年累計報銷金額為1000元。

（二）家庭帳戶基金的使用

家庭帳戶基金用于對參加新型農村合作醫(yī)療農牧民的門診醫(yī)藥費用補助。

（三）合作醫(yī)療制度的用藥范圍

參加新型農村合作醫(yī)療的農牧民在三級乙等以下定點醫(yī)療機構就診，其用藥依照《XX省新型農村合作醫(yī)療基本藥物目錄》或《XX縣區(qū)新型農村合作醫(yī)療藏藥藥品目錄》執(zhí)行，在省、市三級乙等以上定點醫(yī)療機構就診，其用藥暫時參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)保《基本用藥目錄》執(zhí)行，超出藥品目錄規(guī)定的藥品發(fā)生的費用一律不予報銷。

（四）醫(yī)療費用的報銷與結算

1、參加合作醫(yī)療的農牧民必須在合作醫(yī)療定點機構就醫(yī)，醫(yī)療機構必須使用合作醫(yī)療專用復式處方，并將所開藥品及所做的檢查、治療項目全部用中文記錄在病歷及住院醫(yī)囑上。（1）門診醫(yī)藥費用以家庭為單位報銷，亦可跨年度積累使用，由參合農牧民持《合作醫(yī)療證》、《家庭健康儲蓄卡》與定點醫(yī)療機構出具的正規(guī)醫(yī)藥費發(fā)票直接到就近的信用社一次性報銷。（2）確需住院治療的，憑《合作醫(yī)療證》和身份證或戶口薄并預交一定的住院押金后，辦理住院手續(xù)，住院期間《合作醫(yī)療證》由定點醫(yī)療機構臨時保管，病愈出院時，由定點醫(yī)療機構合管費用報銷處就地審核報銷應報部分費用。

2、縣內定點醫(yī)療機構住院醫(yī)藥費用結算。（1）縣級定點醫(yī)療機構按月憑病歷、住院費用結算單及醫(yī)藥費發(fā)票等報縣合管辦審批，縣合管辦經審核，院方報銷結果符合規(guī)定者，均當即開具新型農村合作醫(yī)療基金支付憑證，交經辦人到縣財政局加蓋核準支付印章，縣財政局在5日內向縣信用聯社下達支付令，再由縣信用聯社將應報銷基金從合作醫(yī)療基金財政專戶劃撥至合作醫(yī)療基金支出專戶，由信用聯社憑縣合管辦基金支付憑證將報銷基金劃撥至醫(yī)療機構帳戶。（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構按月憑病歷、住院費用結算單及醫(yī)藥費發(fā)票向鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦申報，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦初審后，報縣合管辦審批，縣合管辦經審核，院方報銷結果符合規(guī)定者，均當即開具新型農村合作醫(yī)療基金支付憑證，交經辦人到縣財政局加蓋核準支付印章，縣財政局在5日內向縣信用聯社下達支付令，再由縣信用聯社從合作醫(yī)療基金財政專戶將報銷基金劃撥至合作醫(yī)療基金支出專戶，由縣信用聯社憑縣合管辦基金支付憑證將報銷基金劃撥至醫(yī)療機構在所在地信用社或儲蓄所的帳戶。

3、實行轉診住院審批管理制度。參合農牧民可在縣內自主選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)，與相鄰縣區(qū)的同級醫(yī)療機構間不再履行轉診轉院手續(xù)，確因病情需要轉縣級以上定點醫(yī)療機構或不相鄰縣區(qū)的同級醫(yī)療機構就醫(yī)的患者，由患者申請，就診的縣級醫(yī)療機構審核，報縣合管辦批準備案，憑《轉診轉院通知書》轉院治療。

4、外出務工、經商或探親人員就醫(yī)和醫(yī)藥費用結算。參加合作醫(yī)療的人員外出務工、經商或探親在外患病時，病情急重確需住院治療的，應到當地符合新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)療機構就醫(yī)，返回后15日內辦理報銷手續(xù)，其醫(yī)療費用報銷比例、起付線按照本方案規(guī)定的相應級別醫(yī)療機構報銷標準予以報銷，報銷最高金額不超過同病種在本縣同級醫(yī)療機構的最高報銷金額。

5、邊遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)農牧民就醫(yī)和醫(yī)藥費用報銷比例。祁連、旦馬和東坪、賽拉隆四鄉(xiāng)鎮(zhèn)農牧民因病情需要可分別到涼州區(qū)、XX縣區(qū)的鄰近鄉(xiāng)鎮(zhèn)XX縣區(qū)級合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構住院治療，其發(fā)生的醫(yī)藥費用報銷比例按照本縣同級定點醫(yī)療機構的報銷比例執(zhí)行。

6、縣外醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)藥費用結算。在縣外醫(yī)療機構就醫(yī)的，醫(yī)藥費的報銷由患者或其家屬憑診斷證明書、出院小結、醫(yī)療費用詳細清單、正規(guī)收據、《合作醫(yī)療證》、《轉診轉院通知書》、身份證或戶口薄到轉出醫(yī)療機構核報，先由轉出醫(yī)療機構墊付報銷，再由轉出醫(yī)療機構按照醫(yī)藥費用審報程序負責結算。特殊情況，如沒有轉出醫(yī)療機構的，患者及其家屬持診斷證明書、出院小結、醫(yī)療費用詳細清單、正規(guī)收據、《合作醫(yī)療證》、《轉診轉院通知書》、身份證或戶口薄到所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院核報，先由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院墊付報銷，再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照醫(yī)藥費用申報程序負責結算。

五、醫(yī)療服務與管理

按照新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構審核標準，縣內確定縣醫(yī)院、縣藏醫(yī)院、縣婦幼保健所、縣疾控中心（門診）、縣衛(wèi)校（門診）、縣計生站（門診，參加合作醫(yī)療的分娩產婦享受新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用補償政策）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及實行鄉(xiāng)村一體化管理的符合標準的村衛(wèi)生所（室）為新型農村合作醫(yī)療的定點醫(yī)療機構。參加合作醫(yī)療的人員可自主選擇定點醫(yī)療機構，或按照《轉診轉院審批管理制度》規(guī)定，請求轉上級醫(yī)療機構就診。縣衛(wèi)生局XX縣區(qū)合管辦要對定點醫(yī)療機構實行動態(tài)管理，定期進行檢查、審核，發(fā)現問題及時解決，對亂檢查、亂開大處方、亂收費、拖延治療、隨意放寬住院條件、弄虛作假的醫(yī)療機構取消其定點醫(yī)療機構的資格，對直接責任人進行嚴肅處理，促使定點醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行診療規(guī)章制度，不斷提高服務質量和效率，有效地控制醫(yī)療費用的不合理增長。

六、監(jiān)督機制

1、縣上成立由縣人大、政協、紀檢、監(jiān)察、審計、扶貧等部門負責人和參加新型農村合作醫(yī)療的農牧民代表組成的新型農村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，定期或不定期對合作醫(yī)療基金的使用和管理情況進行檢查、監(jiān)督，縣合管辦每半年向縣新型農村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會專題匯報一次，主動接受監(jiān)督。

2、縣合管辦要按月審核結算帳目，加強資金管理，每季度向社會公布1次合作醫(yī)療資金的收支和使用情況，增加透明度，接受群眾監(jiān)督，做到資金使用公開、公平、公正。

3、實行合作醫(yī)療專項基金定期審計制度。縣審計局按照會計年度每年對縣合作醫(yī)療辦公室的專項基金收支、管理情況審計1次，堅決杜絕擠占和挪用。

七、組織實施

建立新型農村合作醫(yī)療制度是推進農村衛(wèi)生改革與發(fā)展的重要舉措，是各級黨政組織義不容辭的責任，也是解決農牧民群眾因病致貧、因病返貧問題的有效途徑。這項制度的具體落實不僅是一項重大的經濟問題和社會問題，而且是個重大的政治問題。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)XX縣區(qū)直有關部門要從踐行“三個代表”重要思想的高度，從保護廣大農牧民群眾身體健康、加快農村經濟和社會協調發(fā)展、構建和諧社會的全局出發(fā)，充分認識實施新型農村合作醫(yī)療工作的重要性和必要性，切實增強做好工作的緊迫感和責任感，努力把這件功在當代，利在千秋的大事抓緊抓好。

1、層層動員部署，穩(wěn)步有序推進。新型農村合作醫(yī)療工作是一件政策性強、涵蓋面廣、涉及廣大農牧民群眾切身利益的大事。搞好宣傳發(fā)動和組織引導至關重要，直接關系到這項工作的成敗和效果。為使動員組織工作有序進行，要嚴格按照縣委、縣政府各個階段的總體部署，精心組織，狠抓落實，務求取得實效。

2、嚴格執(zhí)行政策，強化資金監(jiān)管?？h合管辦、縣財政局及相關部門要通力協作，按照本方案的政策要求，制定完善配套管理制度和辦法，尤其要制定好財務管理和審批制度