無創(chuàng)通氣(胡東東)

無創(chuàng)通氣的應(yīng)用概念廣義:無創(chuàng)通氣(Non-InvasiveVentilation,NIV)：是指不經(jīng)氣管插管或氣管切開而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱。包括體外負(fù)壓通氣、經(jīng)鼻面罩正壓通氣、胸壁震蕩及膈肌起博等。狹義:無創(chuàng)正壓通氣(Non-InvasivePositivePressureVentilation，NIPPV)：是目前最常用的無創(chuàng)通氣技術(shù)，主要是指經(jīng)鼻/面罩進(jìn)行的正壓通氣。無創(chuàng)通氣的禁忌癥適應(yīng)癥

輕度呼吸衰竭

呼吸衰竭前期已存在呼吸肌疲勞但未達(dá)到衰竭的標(biāo)準(zhǔn)

慢性呼吸衰竭：COPD

ARDS早期

心源性肺水腫

呼吸睡眠暫停

肺間質(zhì)纖維化患者的選擇有自發(fā)性呼吸有足夠的意識(shí)來維持氣道通暢有清除氣道分泌物的能力可以較好的配合治療能夠較好的保持面罩的密閉性血液動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定使用程序：管路、面罩連接正確，呼吸機(jī)自檢通過↓評(píng)估患者的適應(yīng)癥、禁忌癥↓講解使用呼吸機(jī)的重要性及配合方法↓體位：半臥位↓佩戴面罩：先適應(yīng)面罩二、連接方式的選擇有通氣口的口鼻面罩示意圖：Non-ventedMask（無通氣口面罩）

沒有通氣口的面罩一般用在雙管道呼吸機(jī)上，如果要用在單管道呼吸機(jī)并且單管道上沒有呼氣孔，這種面罩必需要要加用呼氣閥，不管是鼻罩還是口鼻面罩。優(yōu)缺點(diǎn)保留加溫、濕化和免疫功能避免有創(chuàng)通氣并發(fā)癥避免口鼻粘膜、聲帶的損傷減少或避免VAP的發(fā)生保持說話、咳嗽、進(jìn)食能力減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用痛苦小，易接受，易撤機(jī)可間斷使用、家庭使用和長(zhǎng)期使用減少ICU費(fèi)用及住院費(fèi)用吸氣相壓力較低不易密閉易漏氣死腔增大，重復(fù)呼吸局部壓傷：顏面、眼睛胃腸脹氣咽部發(fā)干胃內(nèi)容物吸入不便于氣道分泌物引流加溫、加濕、FiO2調(diào)節(jié)不充分病人教育上機(jī)前對(duì)病人的教育，對(duì)能否成功實(shí)施的關(guān)鍵.講明治療的目的連接和拆除的方法指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸消除恐懼心理有利于緊急情況下，患者能迅速拆除連接，提高安全性和依從性。面罩不適是不耐受的主要原因解決方法：

（1）面罩與皮膚的接觸不宜過緊，允許有少量漏氣并不會(huì)導(dǎo)致氣道壓力的下降；（2）固定帶的松緊程度以能容納2個(gè)手指為宜；（3）用護(hù)墊可阻擋漏氣及減輕對(duì)皮膚和眼部的刺激；（4）當(dāng)有明顯的胃腸脹氣時(shí)，應(yīng)降低壓力并插胃管，用膠帶密封胃管與面罩的交界處。三、通氣模式的選擇單純低氧睡眠呼吸暫停/低通氣綜合征哮喘限制性胸肺疾病心力衰竭低氧合并CO2潴留COPD神經(jīng)肌肉疾病持續(xù)氣道正壓CPAP雙水平氣道正壓BiPAPS/T模式S(spont):自主呼吸模式

自主呼吸穩(wěn)定的患者

完全由患者觸發(fā)

每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP和EPAP壓力支持T(time):強(qiáng)制模式

給呼吸機(jī)設(shè)定一個(gè)呼吸頻率，呼吸周期完全由呼吸機(jī)決定S/T：自主/時(shí)間模式

自主呼吸穩(wěn)定但可能有呼吸暫停的患者

在有自主呼吸時(shí)以S模式為主

在設(shè)定的時(shí)間內(nèi)無自主呼吸時(shí)則強(qiáng)行通氣T模式

CPAP(continuouspositiveairwaypressure)

持續(xù)氣道正壓

特點(diǎn)：只提供恒定的壓力IPAP=EPAP

CPAP需設(shè)定的值1.cpap:4—20cmH2O

適用于：阻塞性睡眠呼吸暫停的病人自主呼吸穩(wěn)定的輕癥患者

通氣參數(shù)的設(shè)定吸氣相氣道內(nèi)正壓(IPAP)：幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功；呼氣相氣道內(nèi)正壓(EPAP)：抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸。支持壓力(PS)：PS=IPAP-EPAP，即吸氣壓與呼氣壓的差值，PS越大，病人的潮氣量亦越大。參數(shù)設(shè)置的幾個(gè)問題

1).病患呼吸快，潮氣量低-在調(diào)整鼻罩或口鼻面罩漏氣之后，增加IPAP；

2).CO2潴流-PS（壓力支持）有助于CO2的排除，增加PS（PS=IPAP-EPAP）會(huì)增加分鐘通氣量，有利于減少PaCO2；

提問：如果現(xiàn)在呼吸機(jī)的設(shè)置是：IPAP=12，EPAP=5你會(huì)選擇哪一組參數(shù)設(shè)置可以排出更多的CO2

〉15/8〉12/5〉15/5

3).病患出現(xiàn)人機(jī)不諧調(diào)-調(diào)節(jié)壓力上升時(shí)間（RiseTime)。呼吸急促，壓力上升時(shí)間要短，0.05，0.1，0.2秒，不要把所有病患所需要的壓力上升時(shí)間都設(shè)為0.4秒；

4).CO2出現(xiàn)重復(fù)呼吸（CO2Rebreathing）-增加EPAP會(huì)在病患呼氣時(shí)增加排除CO2的流量；

5).不易觸發(fā)呼吸機(jī)-增加EPAP，有助于克服內(nèi)原性PEEP對(duì)呼吸機(jī)觸發(fā)的影響；常見并發(fā)癥及處理方法恐懼、不耐受：講解配合方法，獲得患者信任，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式、參數(shù)（壓力、觸發(fā)靈敏度、吸呼比等）

口咽干燥：減少漏氣，多喝水，濕化

面部壓傷：選著合適的面罩，采取減壓措施