《臨床康復學》課件-周圍神經損傷

患者，女，52歲，晨起買菜過馬路時不小心被車刮倒、右側身體著地，患者感覺右側手臂劇痛，右手虎口區(qū)麻木，右手手腕無力，前往醫(yī)院就診，X線顯示“右側肱骨干骨折”患者右手無力，麻木是什么原因導致的？周圍神經損傷的康復周圍神經是什么？周圍神經又稱神經纖維，由胞體、樹突、軸突三部分構成一、概述（一）周圍神經解剖要點

分為腦神經、脊神經和自主神經（交感神經、副交感神經），遍及全身皮膚、粘膜、肌肉、骨關節(jié)、血管及內臟等，是由運動、感覺、交感三種神經纖維組成的混合神經。（二）周圍神經損傷的定義

由于外傷、感染、缺血、代謝障礙、營養(yǎng)缺乏和中毒等原因引起的周圍運動神經、感覺神經和自主神經的結構和功能障礙。

周圍神經損傷→外傷（牽拉傷、切割傷、壓迫傷）周圍神經炎→炎癥改變周圍神經病→營養(yǎng)、代謝、中毒（三）周圍神經損傷的臨床表現1.運動功能障礙→遲緩性癱瘓2.感覺功能障礙→局部麻木、疼痛、感覺過敏、感覺減退3.自主神經功能障礙→局部皮膚發(fā)紺、發(fā)涼、少汗、無汗或潮濕等4.反射障礙→腱反射減弱或消失與中樞神經損傷的區(qū)別？（四）周圍神經損傷的診斷1.病史外傷史、損傷的部位2.臨床表現3.體征

4.輔助檢查

神經電生理→肌電圖、誘發(fā)電位、神經傳導速度汗腺功能的檢查→碘淀粉實驗：

在檢查部位涂抹2.5%的碘酒，干燥后鋪上淀粉，有汗液變成藍色茚三酮試驗：將發(fā)汗后的手指指腹壓在浸有茚三酮試紙上，出現紫指紋，則有汗液二、康復評定（一）運動功能評定1.望診:皮膚是否完整、肌肉有無腫脹或萎縮（肢體周徑測試）、有無畸形、步態(tài)和姿勢有無異常。2.

肌力評定（徒手肌力檢查法）3.關節(jié)活動度評定（二）感覺功能評定

觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實體覺、運動覺、位置覺、神經干扣擊試驗（Tinel征）等。恢復等級評定標準0級（S0）感覺無恢復1級（S1）支配區(qū)皮膚深感覺恢復2級（S2）支配區(qū)觸覺部分恢復3級（S3）皮膚痛覺和觸覺恢復，且感覺過敏消失4級（S3+）感覺達到S3水平外，二點辨別覺部分恢復5級（S4）完全恢復周圍神經損傷后感覺功能恢復等級（三）自主神經功能評定---出汗試驗自主神經主要控制血管的收縮與汗腺的分泌（四）ADL評定（五）心理功能評定（六）電生理檢查---針極肌電圖三、康復治療---Ⅰ期康復（0-2周）目標：消炎、消腫、促進神經再生、預防并發(fā)癥治療方法：1.藥物治療---消腫止痛藥、神經營養(yǎng)藥物

2.理療---超短波、微波、超聲波

3.運動療法--（1）利用支具等進行功能位固定；（2）主動或被動運動，運動速度緩慢

4.矯形器治療---防止攣縮等畸形發(fā)生目標：改善關節(jié)活動度及運動和感覺功能，預防粘連、攣縮、畸形的發(fā)生治療方法：1.理療---神經肌肉電刺激、離子導入、蠟療、壓力療法、推拿按摩2.運動療法---關節(jié)活動度訓練、肌力訓練3.感覺訓練4.作業(yè)治療---ADL訓練三、康復治療---Ⅱ期康復（2-6周）目標：矯正畸形、增加關節(jié)活動度、肌力及靈活性和協調性訓練治療方法：1.運動療法---繼續(xù)強化關節(jié)活動度和肌力訓練，增加靈活性、協調性及平衡功能訓練2.感覺訓練3.矯形器治療---矯正畸形和助動4.作業(yè)治療---編織、打字、木工、雕刻、縫紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂活動等三、康復治療---Ⅲ期康復（6周后）繼發(fā)性損傷腫脹攣縮繼發(fā)性外傷防治措施？1.抬高患肢2.向心性按摩和被動運動3.氣壓療法4.熱療5.高頻透熱療法6.低中頻電療7.其它:彈力繃帶壓迫等腫脹重點在于預防，可采用下述方法治療：1.被動運動和牽伸手法2.器械鍛煉和牽引3.主動運動用體操棒、肋木、肩肘關節(jié)旋轉器或徒手體操等。4.矯形器5.關節(jié)松動術6.物理治療溫熱療法、直流電碘離子或透明質酸酶導入等。

攣縮臨床常見周圍神經損傷的表現極其康復一、正中神經損傷

(一)概述

正中神經由臂叢內外束的內外側頭所組成。肱骨髁上骨折、肘關節(jié)脫位等可引起正中神經擠壓損傷，在前臂下部和腕部，正中神經比較淺表，易被銳器損傷。腕管綜合征、月狀骨脫位也可損傷正中神經。

正中神經肌支分布除肱橈肌、尺側腕屈肌和指深屈肌尺側半以外的所有前臂前群肌以及拇收肌以外的魚際肌，皮支分布于橈側掌面、3個半手指掌面及其中節(jié)和遠節(jié)指背面的皮膚(二)臨床特點肘關節(jié)水平損傷時，臨床上表現為拇指、示指屈曲功能受限。拇指、示指、中指及環(huán)指橈側半感覺消失。若在腕部受傷，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和對掌功能障礙。正中神經損傷將使手的精細功能受到嚴重影響，喪失技巧性活動的能力，如系鞋帶、寫字等。

猿掌：魚際肌萎縮、手掌平坦(三)康復治療

對于感覺減退可以讓病人觸摸各種不同形狀、大小、質地的物體，先在睜眼下，然后在閉眼時練習，使病人逐漸能辨認不同的物體。對感覺過敏，需采用脫敏治療。治療性作業(yè)活動:精細抓握訓練，粗大功能訓練等。二、橈神經損傷

(一)概述在上肢周圍神經中，橈神經最易遭受外傷。其損傷多數是肱骨干骨折所引起。此外，腋杖壓迫、上肢置于外展位的手術、橈骨頸骨折及大量骨痂生成等都可損傷橈神經。

橈神經肌支主要分布伸腕肌群，皮支主要分布于手背橈側半和橈側2個半手指近節(jié)背面的皮膚及關節(jié)(二)臨床特點感覺障礙不明顯，但運動障礙很嚴重。出現垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背橈側尤以虎口皮膚有麻木或感覺障礙。垂腕：前臂伸肌癱瘓、伸腕力差、不能伸指(三)康復治療

康復的重點為恢復手腕運動功能。應用支具使腕背伸30°、指關節(jié)伸展、拇指外展，并進行被動運動，以避免關節(jié)強直和肌腱攣縮。治療性作業(yè)活動:制作陶器，用刨子打磨刨光木板、打字、飛標游戲、桌子足球或籃球游戲等。三、尺神經損傷

(一)概述尺神經損傷的原因有頸肋、肱骨髁上骨折、肘關節(jié)脫位、腕部切割傷，肱骨尺神經溝處骨質增生、尺神經瘤等造成創(chuàng)傷性尺神經炎，也是常見的損傷原因。

尺神經肌支主要分布于尺側腕屈肌和指深屈肌尺側半以及小魚際、拇收肌、骨間掌/背側肌，皮支分布于手背尺側半和尺側2個半手指背側皮膚和小魚際、小指、環(huán)指尺側半掌面皮膚。(二)臨床特點

尺側腕屈肌、第四、五指指深屈肌、小魚際肌、骨間肌、第三、四蚓狀肌功能喪失，呈爪形手。小指及環(huán)指尺側半感覺消失。

爪形手：屈腕力弱，小指、環(huán)指近節(jié)指間關節(jié)不能屈曲，拇指不能內收，骨間肌萎縮，各指不能靠攏，掌指關節(jié)過伸，拾物試驗陽性(三)康復治療使用關節(jié)折曲板，使掌指關節(jié)屈曲到45°，防止第四、五指掌指關節(jié)過伸畸形。訓練手指分開、并攏和伸展運動。作業(yè)治療，訓練手的精細動作：包括圓柱狀抓握、拇指側捏和對掌、IP關節(jié)伸展、手指內收、外展等動作要素。四、臂叢神經損傷(一)概述（C5-T1）臂叢分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經。這些分支對臂叢損傷的定位診斷有重要意義。(二)臨床特點臂叢上部損傷：表現為整個上肢下垂，上臂內收，不能外展外旋，前臂內收伸直，不能旋前旋后或彎曲，肩胛、上臂和前臂外側有一狹長的感覺障礙區(qū)臂叢下部損傷:表現為手部小肌肉全部萎縮而呈爪形，手部尺側及前臂內側有感覺缺失，有時出現霍納氏綜合征。根據損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。(三)康復治療

1．減輕局部炎癥水腫，促進神經再生。

2．止痛治療。

3．感覺重建。

4．增強肌力。5．防治軟組織攣縮和關節(jié)僵硬。6．心理治療。7．作業(yè)治療和職業(yè)治療。8．手術治療若保守治療3個月而無效，可考慮手術治療，常見的手術有臂叢探查術、神經移位術。五、腋神經損傷(一)概述腋神經為臂叢后束的分支。由于走行時緊貼肱骨外科頸，肩關節(jié)的骨折脫位，尤其是后脫位和肱骨上端骨折，肩后部的撞傷或打擊傷可造成腋神經損傷。肌支分布與三角肌和小圓肌、皮支分布于肩部、臂外側上部的皮膚。(二)臨床特點

1.運動障礙肩關節(jié)外展幅度減小。

2.三角肌區(qū)皮膚感覺障礙。

3.三角肌萎縮，肩部失去圓形隆起的外觀，肩峰突出，形成“方形肩”。

(三)康復治療運動療法（被動運動、肩關節(jié)主動外展活動、抗阻外展運動等）、物理治療（神經肌肉電刺激、短波或微波透熱、激光照射、磁療等）、藥物治療等促進神經再生，增加肌力，促進肩部感覺恢復。六、腓總神經損傷(一)概述在下肢神經損傷中最多見可見于腓骨小頭或腓骨頸骨折、小腿石膏固定太緊、腘窩后方切割傷、脛腓關節(jié)后脫位等情況。腓淺神經分布于腓骨長、短肌以及小腿外側、足背和第2-5趾背的皮膚腓深神經分布于脛骨前肌、足背肌和第1、2趾相對緣的皮膚(二)臨床特點脛骨前肌、趾長伸肌、趾短伸肌、腓骨長肌和腓骨短肌癱瘓，出現足和足趾不能背伸，足不能外展，足下垂并轉向內側而成為馬蹄內翻足，足趾亦下垂，行走時呈“跨閾步態(tài)”。小腿前外側及足背面感覺障礙，疼痛不多見，運動障礙比感覺障礙大。馬蹄內翻足：足下垂、內翻(三)康復治療可用足托或穿踝足矯形鞋使踝保持在90°位物理治療：促進神經再生。運動治療、神經肌肉電刺激：增強足和足趾背伸肌力。對不能恢復者，可行肌腱移植術和功能性電刺激。七、脛神經損傷(一)概述

股骨髁上骨折和膝關節(jié)脫位是損傷脛神經的常見原因。

主要支配小腿三頭肌和足底肌，分布于小腿后面和足底的皮膚(二)臨床特點小腿腓腸肌、比目魚肌及屈趾肌和足底部肌肉癱瘓、足底感覺消失，可出現足底壓瘡或神經性潰瘍。足跖屈、內收及內翻動作困難，呈外翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的彈性和強度喪失，小腿消瘦。跟腱反射消失，足呈背屈、外翻位，稱為“鉤狀足”

鉤狀足：足背屈、外翻(三)康復治療

重點是預防足畸形：小腿矯形器或穿矯正鞋重視感覺障礙的康復和病人教育?？刂谱菩蕴弁窗Y狀：可采用TENS、HVPC或經絡導平治療、中頻電療、超聲波治療、封閉，如無效可進行脊髓電刺激治療。

常見周圍神經病損及其矯形器的應用功部位能障礙部位神經損傷矯形器肩關節(jié)臂叢神經肩關節(jié)外展夾板全上肢麻痹臂叢神經肩外展夾板、上肢組合夾板指間關節(jié)、腕關節(jié)橈神經上翹夾板、Oppenheimer夾板指關節(jié)伸直攣縮正中、尺神經正向屈指器指關節(jié)屈曲攣縮橈神經反向屈指器拇對掌受限正中神經對掌夾板猿手畸形正中神經對指夾板、長拮抗夾板爪形手尺神經短拮抗夾板、反向屈指器下垂足、馬蹄內翻足腓總神經足吊帶、AFO、踝支具膝關節(jié)股神經KAFO、KO、膝框支具屈膝攣縮股神經KO、KAFO膝鉸鏈伸直位制動外翻足、踝背伸攣縮脛神經AFO、矯正鞋面神經炎是莖乳突孔內急性非化膿性面神經炎引起的周圍性面神經癱瘓，又稱周圍性面神經麻痹。臨床以突然發(fā)生的一側面部癱瘓，口眼歪斜為主癥。臨床表現：同側面部表情肌癱瘓，額紋變淺或消失，不能皺額、蹙眉，瞼裂增大、閉合不全，鼻唇溝變淺，口角下垂，露齒時口角歪向健側，鼓氣或吹口哨時因患側口唇不能閉合而漏氣，頰肌癱瘓，食物常滯留于患側齒頰之間，喝水時水從患側流出。面神經全程較長，走形于內耳道、面神經管，最后經莖乳突孔出顱，易受多種因素的影響康復治療急性期：藥物治療理療：超短波、離子導入恢復期：手法治療

神經肌肉電刺激