乳糜胸的護(hù)理教學(xué)課件

授課人：乳糜胸患者的護(hù)理目錄定義01病因及發(fā)病機(jī)制02臨床表現(xiàn)03治療措施04護(hù)理措施05健康宣教0601乳糜胸的定義定義乳糜胸（Chylothorax）：正常肺胸膜乳糜胸被壓迫的肺是指由于各種原因?qū)е滦貙?dǎo)管破裂或阻塞，使流經(jīng)胸導(dǎo)管回流的淋巴乳糜液外漏并積存于胸膜腔內(nèi)，是一種罕見但相對嚴(yán)重的疾病。胸導(dǎo)管解剖胸導(dǎo)管是人體最長的淋巴導(dǎo)管，全長約30~40cm，引流橫膈以下及膈上左半側(cè)的淋巴液。它起始自第1~2腰椎前方的乳糜池，向上經(jīng)主動脈裂孔穿越橫膈進(jìn)入縱隔。再沿椎體右前方及食管后方上行，于第5胸椎處跨椎體斜向左上。在椎體及食管左側(cè)上行至頸部，經(jīng)頸動脈鞘后方跨過鎖骨下動脈返行并注入左靜脈角（左頸靜脈與左鎖骨下靜脈匯合處）。02病因和發(fā)病機(jī)制病因先天性：產(chǎn)傷或胸導(dǎo)管閉鎖，多見于新生兒。外傷性（較常見）：胸部外傷或者胸內(nèi)手術(shù)（如食管、主動脈、縱隔或心臟手術(shù)）可能引起胸導(dǎo)管或其分支的損傷，使乳糜液外溢入胸膜腔。有時(shí)脊柱過度伸展也可導(dǎo)致胸導(dǎo)管破損。食管癌根治切除術(shù)和先天性心臟病手術(shù)是導(dǎo)致乳糜胸最常見的原因。腫瘤性：胸腔內(nèi)腫瘤（如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌）壓迫胸導(dǎo)管發(fā)生梗阻，梗阻胸導(dǎo)管的近端因過度擴(kuò)張，壓力升高，使胸導(dǎo)管或其側(cè)支系統(tǒng)破裂。其他原因：如感染、絲蟲病引起的胸導(dǎo)管阻塞，目前較少見。發(fā)病機(jī)制當(dāng)胸導(dǎo)管受壓或堵塞時(shí)，管內(nèi)壓力增高致導(dǎo)管或其在縱隔內(nèi)的分支破裂，乳糜液反流、溢出而進(jìn)入縱隔，繼之穿破縱隔進(jìn)入胸腔，形成乳糜性胸腔積液。也可能因胸導(dǎo)管壓力高，發(fā)生肺內(nèi)及肋間淋巴管的

擴(kuò)張反流，乳糜液不經(jīng)縱隔而直接漏入胸腔。由于解剖上的原因，阻塞或壓迫發(fā)生在第5胸椎以下時(shí)，僅出現(xiàn)右側(cè)乳糜胸，在第5胸椎以上時(shí)，則出現(xiàn)雙側(cè)乳糜胸。03臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：由于胸導(dǎo)管破裂，乳糜液溢出，可產(chǎn)生壓迫癥狀，如胸悶、氣促、呼吸困難、縱隔移位等，尤以活動量大或進(jìn)食較多脂肪性食物時(shí)明顯。并發(fā)癥：因脂肪、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)等丟失過多而出現(xiàn)營養(yǎng)不良，或因T淋巴細(xì)胞丟失過多而出現(xiàn)免疫功能缺陷。乳糜胸右肺左肺氣管臨床表現(xiàn)查體：可見患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。診斷：可以根據(jù)臨床癥狀、X線檢查、胸腔穿刺和胸腔引流液來確定。乳糜液呈乳白色、無味、不易凝固，一般乳糜液放置后常分兩層，上層為脂肪層，下層為液體。若加入乙醚搖蕩后脂肪析出而變清澈，或蘇丹Ⅲ染色找到脂肪滴，細(xì)胞計(jì)數(shù)以淋巴細(xì)胞為主，即可作出乳糜胸的診斷。04治療措施治療措施治療原則：積極治療原發(fā)疾病術(shù)后低脂飲食靜脈補(bǔ)充脂肪乳、白蛋白及其他營養(yǎng)物質(zhì)胸腔穿刺引流或閉式引流

內(nèi)科治療無效者需行手術(shù)治療保守治療：旨在通過營養(yǎng)措施減少乳糜液的產(chǎn)生，并通過乳糜液引流控制癥狀，使淋巴管自發(fā)閉合。具體措施：靜脈營養(yǎng)支持：避免腸內(nèi)脂肪攝入，以減少乳糜液的產(chǎn)生。胸腔內(nèi)注射胸膜粘連劑：促進(jìn)胸膜粘連，以封閉胸導(dǎo)管瘺口。胸腔引流：胸腔穿刺或放置胸腔閉式引流管，保證肺完全膨脹。治療措施手術(shù)治療：適應(yīng)癥：保守治療兩周以上效果不明顯者；成年病人每24小時(shí)乳糜液丟失在1000ml以上，無減少趨勢者要盡早采取手術(shù)治療；食管癌病人術(shù)后并發(fā)乳糜胸者，若保守治療無效，應(yīng)采取早期手術(shù)治療。因食管癌病人術(shù)前全身營養(yǎng)狀況較差，加之胸導(dǎo)管的損傷常在其主干，側(cè)支循環(huán)被破壞，自行愈合的機(jī)會不多。手術(shù)：通過開胸或胸腔鏡查找胸導(dǎo)管裂口，行修補(bǔ)縫合或予以結(jié)扎。當(dāng)天手術(shù)前2～3小時(shí)，從留置胃管內(nèi)注入高脂肪飲料，內(nèi)加入美藍(lán)，有利于術(shù)中尋找胸導(dǎo)管及其分支的破損部位。05護(hù)理措施護(hù)理措施病情觀察：早期發(fā)現(xiàn)乳糜胸：（1）乳糜胸多發(fā)生于開胸術(shù)后1~7d內(nèi)，術(shù)后7d內(nèi)嚴(yán)密觀察病人的生命體征，傾聽病人關(guān)于胸悶、氣促、呼吸困難等主訴。（2）觀察引流液：觀察術(shù)后病人引流量的異常增多或減少、引流液顏色的變化，懷疑乳糜胸發(fā)生時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并留取胸腔引流液送檢。（3）患者確診并發(fā)乳糜胸后，立即協(xié)助患者采取半臥位，持續(xù)吸氧，氧流量維持在3~5L/min，密切觀察胸悶、呼吸困難癥狀是否改善。禁食期間，注意觀察有無電解質(zhì)紊亂的癥狀。護(hù)理措施飲食護(hù)理：（1）飲食控制是治療乳糜胸的有效方法之一。選擇高熱量、高蛋白、易消化、低脂或無脂飲食。多食新鮮瓜果，增加維生素的攝入，少吃煎、炸、熏、烤和腌制食品，用餐不宜過飽。（2）在控制患者飲食的同時(shí)予以靜脈營養(yǎng)的支持?？山?jīng)靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)、脂肪乳劑等，防止出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂。在輸注靜脈營養(yǎng)時(shí)應(yīng)特別注意對外周血管的維護(hù)，盡量選用中心靜脈，有計(jì)劃地使用病人的靜脈，加強(qiáng)對靜脈的保護(hù)。護(hù)理措施預(yù)防感染：因乳糜液中富含蛋白質(zhì)、脂溶性維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，隨著乳糜液的大量丟失而導(dǎo)致患者免疫功能低下，易繼發(fā)感染，另外胸腔引流管的置入也增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防措施：（1）遵醫(yī)囑使用抗生素；（2）鼓勵(lì)并協(xié)助患者深呼吸和有效咳嗽，如痰液粘稠不易咳出，行霧化吸入，必要時(shí)吸痰；（3）密切觀察體溫，局部傷口和全身情況；（4）在進(jìn)行胸腔閉式引流過程中，嚴(yán)格無菌操作，保持引流管通暢，預(yù)防胸腔繼發(fā)感染；（5）一般護(hù)理：加強(qiáng)病室的通風(fēng)，保持空氣流通和適宜的溫濕度，限制探視人員。護(hù)理措施胸腔閉式引流的護(hù)理：（1）保持引流管通暢、有效的引流：密切監(jiān)測引流液的色、質(zhì)、量，及時(shí)了解病情變化。乳糜液中含有大量的血漿、脂肪、淋巴細(xì)胞等是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，因此，保持胸腔引流管的通暢、防止逆行性感染尤為重要。定期以離心方向擠壓胸腔引流管，可以有效防治血塊凝結(jié)阻塞引流管。（2）體位：置管后病人取半臥位，床頭抬高30～45°，有利于呼吸及胸腔積液的引流。（3）引流管和引流瓶的固定：引流管保持固定妥當(dāng)，銜接緊密，避免扭曲、受壓和滑落。指導(dǎo)病人及家屬在活動或搬動病人時(shí)注意保護(hù)引流管，勿脫出、打折。引流瓶應(yīng)放置在低于病人切口40~60cm的位置，保證有效引流，下床活動時(shí)避免引流袋過高，引流液倒流引起逆行感染。護(hù)理措施手術(shù)治療-術(shù)前護(hù)理：（1）呼吸道準(zhǔn)備：指導(dǎo)病人如何有效呼吸、咳嗽，鍛煉肺活量，有利于術(shù)后肺的復(fù)張。（2）疼痛的護(hù)理：如患者伴有疼痛癥狀，應(yīng)及時(shí)對患者進(jìn)行疼痛評估。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物或指導(dǎo)患者采取非藥物治療的措施減輕疼痛癥狀，包括一些放松技術(shù)、舒緩音樂等。（3）皮膚準(zhǔn)備：根據(jù)手術(shù)方式?jīng)Q定備皮區(qū)域，不經(jīng)腹手術(shù)者備兩側(cè)腋窩及胸部，經(jīng)腹手術(shù)者還需備腹部及腹股溝區(qū)皮膚。（4）心理護(hù)理：患者并發(fā)乳糜胸后，大多因住院時(shí)間長而致精神較緊張，常常因擔(dān)心預(yù)后而感到悲觀失望、焦慮、無助、恐懼等給予心理疏導(dǎo)，介紹乳糜胸的相關(guān)知識，增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理措施手術(shù)治療-術(shù)后護(hù)理：（1）呼吸道的護(hù)理：給病人講解術(shù)后咳嗽的重要性，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練及有效咳嗽，定時(shí)協(xié)助病人翻身叩背，促進(jìn)肺的復(fù)張。痰液粘稠不易咳出者，可行霧化吸入，必要時(shí)經(jīng)口、鼻吸痰，確保呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥。（2）疼痛的護(hù)理。（3）胸腔閉式引流的護(hù)理。（4）心理護(hù)理。06健康措施健康宣教生活習(xí)慣：戒煙，限酒，保持環(huán)境空氣流通、清新，根據(jù)氣候、個(gè)人體質(zhì)及時(shí)增減衣服，防止受涼感冒。合理飲食：進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的食物。適量運(yùn)動：每天根據(jù)自己的耐受程度進(jìn)行體育鍛煉。每天進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、咳痰，訓(xùn)練肺功能。復(fù)查：定期門診復(fù)查，如有不適隨時(shí)就醫(yī)?？偨Y(jié)乳糜胸是一種罕見但相對嚴(yán)重的疾病，在護(hù)理胸部大手術(shù)的患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察患