5第五章人際關(guān)系與醫(yī)患溝通

第五章人際關(guān)系與醫(yī)患溝通溫州醫(yī)學院高教研究所王公望長期穩(wěn)定的合作式的醫(yī)患關(guān)系，是全科醫(yī)療得以成功的基礎，是全科醫(yī)療的核心問題維系并依靠團隊合作，是勝任全科醫(yī)生工作任務的保證為此，需要強化人際交流培養(yǎng)提高人際溝通的能力

第一節(jié)人際關(guān)系的概念

一、人際關(guān)系的定義指社會人群因交往而構(gòu)成的相互聯(lián)系的總稱屬于社會學范疇也稱為“人際交往”包括親屬、朋友、學友（同學）、師生、雇傭、戰(zhàn)友、同事、上下級關(guān)系等二、人際關(guān)系的要素認知——前提條件行為——溝通手段情感——主要調(diào)節(jié)因素

1.什么是人際關(guān)系？在一定的社會團體中,人們之間直接、可覺察、受心理特征制約的相互交往關(guān)系

人際關(guān)系——社會關(guān)系的表現(xiàn)形式之一三、人際關(guān)系的特征一、具體性（社會角色因素退居次要）二、直接性（面對面）三、情感性（不同情感體驗）如：對人的壽命的影響美國對6900個成年人進行9年連續(xù)觀察的結(jié)果：社會交往的多少與人的死亡比例呈負相關(guān)人際關(guān)系和諧程度和人的壽命長短呈正相關(guān)四、人際關(guān)系的積極意義使人類獲得社會性促進事業(yè)成功身心健康的重要因素

例2：美國卡內(nèi)基工人大學10000人大樣本案例調(diào)查分析結(jié)果：事業(yè)成功的因素：聰明才智、專業(yè)技術(shù)、工作經(jīng)驗只占15%良好的人際關(guān)系占85%

一、醫(yī)患關(guān)系定義二、醫(yī)患關(guān)系的變化三、醫(yī)患關(guān)系的模式四、醫(yī)患關(guān)系的影響因素第二節(jié)醫(yī)患關(guān)系醫(yī)務人員群體一、醫(yī)患關(guān)系定義在臨床醫(yī)療活動中形成的特殊人際關(guān)系1.廣義的醫(yī)患關(guān)系病人和家屬群體醫(yī)療關(guān)系和醫(yī)患關(guān)系的界定(二)醫(yī)患關(guān)系的歷史演變1.古代的醫(yī)患關(guān)系直接性穩(wěn)定性主動性2.近代的醫(yī)患關(guān)系

物化趨勢（醫(yī)生——醫(yī)療設備——患者）分解趨勢（醫(yī)生1醫(yī)生2…醫(yī)生N）分離趨勢（醫(yī)生—疾病—患者）3.現(xiàn)代的醫(yī)患關(guān)系強化醫(yī)學服務的根本宗旨確立雙向作用的醫(yī)患關(guān)系擴大醫(yī)療服務的范圍消費主義“醫(yī)生有權(quán)利患者守義務”→“患者有權(quán)利醫(yī)生守義務”三、醫(yī)患關(guān)系的模式1.主動—被動模式（active-passivemode）醫(yī)生：主動，有完全的決策權(quán)，其權(quán)威不受懷疑病人：完全被動，聽憑醫(yī)生處治特征：讓我來為病人做什么？適用范圍：急癥搶救治療2.指導—合作模式（guidance-cooperationmode）醫(yī)生：仍是決策權(quán)威，但應該向病人提供解釋病人：清醒，要求知道病情，能和醫(yī)生配合，聽從醫(yī)生指導特征：告訴病人做什么？適用范圍：一般急性病人，或慢性病剛確診醫(yī)患關(guān)系模式續(xù)3.共同參與模式（mutualparticipationmode）醫(yī)生和病人處在類似一個工作團隊中具有大體同等的主動性和權(quán)力相互依存，共同參與醫(yī)療保健的決策和實施特征：幫助病人自療適用范圍：大多數(shù)慢性病管理.醫(yī)患關(guān)系模式續(xù)六、影響醫(yī)患關(guān)系的主要因素1.醫(yī)務人員方面的影響（面癱、暴露等）道德水平和職業(yè)志向人格特征、交際能力、個人品質(zhì)醫(yī)學觀念、服務模式、服務態(tài)度心理狀態(tài)、對事業(yè)的滿意度、自制能力服務能力、醫(yī)療過失、糾紛與處理方式2.患者方面的因素病人的道德價值觀人格特征、個人品質(zhì)、交際能力主觀意愿、就醫(yī)目的、對服務的要求心理狀態(tài)、患病體驗和就醫(yī)經(jīng)驗醫(yī)患關(guān)系影響因素續(xù)患者的感受感到患病是對自己人生秩序和意義的一種威脅這種威脅迫使他們求助于醫(yī)生的救治與醫(yī)生形成一定的醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系影響因素續(xù)急性病患者患病體驗來的快而猛烈對醫(yī)生的信賴和服從通常是絕對的慢性病患者患病逐漸發(fā)展癥狀顯現(xiàn)緩慢、細微、持久對醫(yī)生的信賴往往是相對的對醫(yī)療措施往往懷疑和討價還價患者的希望與企求希望得到傾聽，充分把自己的擔心講出來。希望醫(yī)生稱職，具備精湛的醫(yī)學知識與技術(shù)要求所擔心的事有合理的解釋，并告知今后可能發(fā)生的事情。病人不愿被醫(yī)生所放棄病人選醫(yī)生的標準易接近、易溝通可信賴、可依靠服務滿意技術(shù)高超衡量醫(yī)生的三個指標技術(shù)藝術(shù)道德3.醫(yī)療管理及制度方面醫(yī)療設備的合理性醫(yī)療機構(gòu)的服務和管理程序醫(yī)療資源的可用性和可得性管理制度和監(jiān)督機制的完善程度收費的合理性和監(jiān)督機制醫(yī)患關(guān)系影響因素續(xù)五、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要意義醫(yī)生是最好的藥物醫(yī)生的價值體現(xiàn)病人良好的尊醫(yī)行為疾病有效的控制和治療提高生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費用第三節(jié)醫(yī)療溝通的目的和特征一、醫(yī)患溝通的內(nèi)涵二、醫(yī)患溝通的目的三、醫(yī)患溝通特征一、溝通及醫(yī)患溝通的內(nèi)涵（一）溝通與人際溝通的定義溝通是信息交流也是一種情感傳遞和行為調(diào)節(jié)是建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要手段。發(fā)送信息接收溝通的基本過程（單向溝通）溝通的類型1.單向與雙向溝通發(fā)送者接收者信息接收者發(fā)送者信息雙向溝通模式2.語詞性溝通與非語詞性溝通語言文字表情姿勢溝通類型續(xù)3.上下行、平行溝通4.正式與非正式溝通

全科醫(yī)生接診的10-15分鐘內(nèi)約有2/3的時間在和服務對象交流全科醫(yī)生必須是一個嫻熟的談話藝術(shù)家。溝通類型續(xù)（二）人際溝通的特點1.簡便易行2.在溝通中互換角色3、反饋及時，交流充分4、信息量較少，覆蓋范圍?。ㄈ┽t(yī)患溝通及其重要性1、醫(yī)患溝通在醫(yī)療活動中醫(yī)患雙方的信息傳遞與交流實現(xiàn)認知和情感協(xié)調(diào)并建立信任合作關(guān)系達到治病救人維護人類健康的目的.

2、醫(yī)患溝通的重要性可塑造醫(yī)院良好形象加強醫(yī)患溝通是患者及家屬的需要加強醫(yī)患溝通是醫(yī)務人員進行醫(yī)療工作的需要加強醫(yī)患溝通是醫(yī)學科學發(fā)展的需要

二、醫(yī)患溝通的目的充分了解患者健康危險因素改變患者健康信念模式改善醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患溝通不僅為診斷所必須也為治療所不可缺少三、醫(yī)患溝通的特征雙向性雙重性（信息、情感）互動性（醫(yī)患互動）情景性（時間、地點、角色、主題等）接近性（面對面）第四節(jié)醫(yī)患溝通的技巧一、語言溝通的技巧1、類型:①問詢性語言②診斷性語言③指令性語言④交際性語言⑤寬慰性語言⑥說明性語言

怎么不舒服?別緊張,你患的是慢性咽喉炎請記住,抽血前不能吃飯你今天的穿著真好看!不用怕,過幾天就會好介紹疾病知識、治療方案2、作用:①治病性：公元前400年希臘醫(yī)學家希波克拉底說：醫(yī)生有兩件東西能治病，一是語言，二是藥物②致病性：語言刺激使病情惡化，或直接導致發(fā)?、劢浑H性：用公關(guān)藝術(shù)，提高知名度，改善形象語言溝通續(xù)3、主要技巧尋找共同點注意語調(diào)及時鼓勵使用簡單通俗的語言語言溝通續(xù)4.醫(yī)務人員語言規(guī)范①道德性規(guī)范*與患者交流只涉及健康和醫(yī)療，不涉及其他*保密，尊重患者人格，珍重患者信任*沉穩(wěn)的工作態(tài)度，不將不良情緒轉(zhuǎn)移到患者語言溝通續(xù)②交際性規(guī)范以處理好醫(yī)患關(guān)系為標準遵循平等的原則③職業(yè)性規(guī)范主動性保護性鼓勵性語言溝通續(xù)5.醫(yī)務人員的語調(diào)升調(diào)：表示反問、疑問、驚訝，一般使用在詢問性和交際性語言中降調(diào)：表示肯定、感嘆、祈使、陳述一般用于診斷性、寬慰性語言中。平調(diào)：表示嚴肅、敘述，一般用于說明性和指令性語言中。曲調(diào)：表示含蓄、幽默，一般用于寬慰、交際性語言中。語言溝通續(xù)二、非語言溝通技巧①目光語目光注視的方式：專注目光注視的內(nèi)涵：莊重、友善、親切②面部表情微笑、輕松、平淡；慎重、嚴肅③手勢語④體態(tài)語坐姿：社交坐姿立姿：站相步姿：穩(wěn)健、沉靜⑤其他：人際距離、體膚接觸、聲音（音頻、速度）三、傾聽的技巧積極傾聽不輕易打斷及時反饋四、提問的技巧以封閉型問題開始交談中使用追問性問題適當提出開放型問題避免用為什么開問不提帶傾向性的問題案例資料——朋友式醫(yī)患關(guān)系我在急診室值班，來了一位61歲的男性晚期肺癌患者，是當?shù)貏倓偼诵莸纳虡I(yè)局局長呼吸困難，喘息樣呼吸，痛苦面容，心率109次/分，血壓100/60mmHg，體溫39.5℃，極度消瘦，體重24公斤實驗室檢查：全身各腔道都有霉菌感染，生命垂危

有醫(yī)生斷言，病人活不過半個月自肺癌確診后，病人一直拒絕接受任何治療這次因發(fā)燒，呼吸極度困難，被家屬強制送醫(yī)病人不愿與醫(yī)務人員合作，常用拐杖把醫(yī)生趕走病人家屬通過口音發(fā)現(xiàn)我是同鄉(xiāng)，希望我盡快改善病人狀況，減輕痛苦

我詳細了解有關(guān)情況向家屬詳細說明晚期肺癌預后病人住處離醫(yī)院很近，答應為病人建家庭病床如果需要緊急處理，可以馬上送醫(yī)院討論（一）病人為什么拒絕接受治療？我坐在病人床前，像老朋友似的握著他的手開始，他只對我的詢問搖頭或點頭我說：“得了癌癥并沒有什么可怕的，可怕的是因為癌癥而喪失生活的勇氣”，這句話使他似乎變了一個人他激動地說：“我不是怕死的人，我參加解放戰(zhàn)爭、湘西剿匪、抗美援朝，可謂九死一生……”他談身世和經(jīng)歷，我也介紹我對家鄉(xiāng)景物的感受他的話慢慢多了，每天都想見到我，希望多聊一會一天，他突然說：“你肯定想知道我過去為什么一直拒絕治療，我愿意告訴你”我和我的老師長一起從部隊轉(zhuǎn)業(yè)到本市文革中老師長受沖擊，經(jīng)常有人向我了解他的情況我無可奉告，受到嚴刑烤打，折磨兩天兩夜我當時迷迷糊糊，說什么話自己也不知道3天后讓我到農(nóng)場去勞動，熟人看到我就像見到陌生人有人說我交代了老師長的問題，老師長天天挨斗，已被折磨得不成樣子我在農(nóng)場勞動半年后，聽人說老師長和老伴已在關(guān)押期間病逝，他的兒子在農(nóng)村自殺了以后，我常夢見老師長責問我：為什么要出賣我？我委屈，反復問自己：我說了什么了？現(xiàn)在我得了肺癌這肯定是上天的懲罰，我不能躲避這就是我不愿接受治療的原因全科醫(yī)生應關(guān)心病人道德健康的重要性健康包括4個方面：軀體健康、精神健康、社會健康、道德健康病人一般采用懺悔、自我懲罰、贖罪等方式來獲得從道德罪惡感中自我解放全科醫(yī)生是一個耐心傾聽者，也是幫助病人重新認識問題，或做必要的討論的朋友病人說出事情原委，感覺輕松多了經(jīng)過多次反復的討論，病人最終相信了我的解釋

他沒有說什么對老師長不利的話而是有人別有用心地在利用他討論（二）：醫(yī)生與病人進行感情交流有什么重要性？醫(yī)生是藝術(shù)家，還是工程師？通過下列案例，可真正理解兩者的本質(zhì)區(qū)別病人60歲，16歲吸煙，現(xiàn)在每天1包半49歲得“慢性氣管炎”，現(xiàn)仍未戒煙一年前咳嗽加劇，痰中帶血，但未引起重視體檢時懷疑肺癌，馬上送腫瘤醫(yī)院家屬要求門診醫(yī)生，如確診肺癌，不要馬上告訴病人醫(yī)生滿口答應而結(jié)果一出來，醫(yī)生馬上對病人說：可以確診了，是肺癌，馬上住院化療，不過你這是晚期，最多也就半年時間病人一家人全驚呆了醫(yī)生根本就不把家屬的要求當回事病人女婿忍無可忍，打了那個醫(yī)生病人也拒絕治療，要求馬上回家醫(yī)生面對的是活生生的病人，而不是沒有生命的機器工程師可以不帶感情地說：這架機器不行了，報廢吧！病人無法接受醫(yī)生這么說醫(yī)生應掌握下列知識、技能病人是什么如何與病人進行感情交流如何理解病人的感情世界如何與病人交朋友、如何博得病人的喜歡如何尊重病人的權(quán)利如何讓病人滿意等醫(yī)生不僅需要技術(shù)，更需要感情投入，提供藝術(shù)服務醫(yī)生應該是藝術(shù)家不僅要掌握一定技術(shù)善于用感情去感受自然和社會

藝術(shù)家在感受中產(chǎn)生感情沖動，用一種符號把沖動變成藝術(shù)品詩人用語言符號表達自己的感情沖動，即靈感畫家用顏色線條作符號表達感情沖動音樂家用五線譜作符號表達感情沖動藝術(shù)家有多少感情沖動，藝術(shù)作品就會有多少成功醫(yī)生的服務也是一件藝術(shù)作品醫(yī)生在感情上有多少投入，其作品就有多少成功醫(yī)生是最好的藥物病人只有靠著愛的支撐才能活下去。美國學者Herrman

Blumgart描述了醫(yī)生的作用：醫(yī)學是一門藝術(shù)，它將科學知識巧妙地應用于某個個體，保持其健康，減輕其病痛醫(yī)學知識和醫(yī)學藝術(shù)的交匯點就是病人科學知識比較容易學會，如何在臨床上應用知識則很大程度上取決于醫(yī)生本人的天賦和修養(yǎng)討論（三）：對于晚期癌癥病人，應關(guān)心什么？臨終關(guān)懷是什么？

對晚期癌癥病人，治療或治愈性措施已經(jīng)沒有意義關(guān)心的焦點應放在改善狀況、減輕痛苦因為病人還活著，既痛苦又恐懼需要醫(yī)務人員和家屬感情支持以便從容面對死亡這就是臨終關(guān)懷服務（hospicecare）

臨終關(guān)懷是一種綜合性、人性化的醫(yī)療保健服務是一種照顧臨終病人的哲學或倫理學不同的病人有不同的臨終（dying）表現(xiàn)不同的醫(yī)生對臨終有不同理解臨床醫(yī)學判斷“臨終”的角度即使積極治療（治愈、姑息)，也無法控制和改善病情的一種狀態(tài)病人雖然清醒，但病情迅速惡化，各種跡象表明生命即將結(jié)束也有人認為，臨終開始于這種時候：①病人即將死亡的事實已經(jīng)確認②這一事實已經(jīng)傳達給病人及其家庭③病人已了解或接受這一事實④已沒有辦法再維持病人的生命

Lack指出：很可悲，一些人已經(jīng)將臨終定義在那一刻：醫(yī)生說“再也沒有什么辦法”然后，醫(yī)生就很巧妙地擺脫了病人病人也很明白這意味著什么“沒有更多的事情可做”狀況是不會有的為使病人及其家庭輕松渡過這特殊時期可以采取進一步的措施——臨終關(guān)懷

全科醫(yī)生無法像?？漆t(yī)生那樣巧妙逃避死亡全科醫(yī)生要與病人及其家庭一起面對死亡、接受死亡，積極應付死亡每一個家庭都會有這樣的機會和經(jīng)歷每一個人都會有這樣一種時刻臨終關(guān)懷關(guān)系到每一個人、家庭的利益是全科醫(yī)生應熟練掌握的技術(shù)、藝術(shù)臨終患者的特點

第一期否認期：煩躁、多疑、渴望奇跡出現(xiàn)第二期恐懼期：極度恐懼、思維混亂、面部表情痛苦、兩眼發(fā)直第三期憤怒期：爆怒、對抗治療第四期悲傷期：傷心痛苦、暗自流淚第五期協(xié)議期：強烈的求生欲望、希望起死回生第六期憂郁期：孤獨感、寡言少語、食欲睡眠不佳第七期接受期：寧靜、不愿增加親人和社會負擔，早日結(jié)束生命討論（四）：臨終關(guān)懷的4個基本觀念

1．注重人而不是病

特殊關(guān)心和照顧：痛苦、恐懼、需要只關(guān)心病人、不關(guān)心疾病以病人需要為中心病人及家屬希望怎么做，醫(yī)生盡可能地提供醫(yī)生表現(xiàn)出關(guān)心的態(tài)度（不能漠視，不問不檢查）不把醫(yī)生意愿強加給病人

如臨終病人希望得到休息、平靜和尊嚴，得到的卻是氣管切開臨終關(guān)懷注重人就是要耐心地傾聽接受病人的感覺、體驗和要求充分滿足病人在臨終前的需要讓病人覺得醫(yī)生正與他一起努力幫助他戰(zhàn)勝死亡的痛苦和恐懼減輕病人的孤獨感

2．尊重臨終病人的生命價值和權(quán)利

生命是無價的，應該得到尊重和愛護主要體現(xiàn)在尊重病人的權(quán)利上臨終病人已經(jīng)無法為社會作出任何貢獻似乎為他們付出代價已經(jīng)毫無意義消極地停止一切治療和關(guān)心臨終關(guān)懷4個基本觀念以維護病人的最佳利益為準則

為臨終病人提供適當服務是社會義務尊重病人的選擇（知情、不知情）與病人建立平等、合作的醫(yī)患關(guān)系幫助病人在臨終時保持安詳、平靜和莊重3．重視生命的質(zhì)量勝于生命的數(shù)量

首要任務是解除病人痛苦病人要求人工結(jié)束生命，原因是痛苦得不到解除如痛苦能解除，病人絕不會選擇死亡痛苦大部分由疼痛引起90%晚期癌癥病人的疼痛用聯(lián)合止痛方法緩解4．接受死亡

醫(yī)務人員不把病人死亡看成是自己的失敗應該正視死亡、研究死亡建立正確的死亡觀掌握死亡教育的技能（交流技巧）臨終關(guān)懷4個基本觀念五、與特殊患者的溝通自學第五節(jié)、改善患者的遵醫(yī)行為自學與特殊患者的溝通一、與兒童患者的溝通二、與青少年患者的溝通三、與中年人患者的溝通四、與老年患者的溝通人五、與預后不良患者的溝通六、與臨終患者的溝通一、與兒童患者的溝通1.兒童的特點

好奇、好動無知、幼稚膽小、認生不能自理害怕醫(yī)生打針2.與兒童患者溝通的技巧候診室的布置輸液室、接種室的布置醫(yī)生的穿戴醫(yī)生、護士的態(tài)度語言和非語言的交流

語音柔和、語調(diào)親切、語速慢講普通話、地方方言動作輕巧、表情和藹、接觸幼兒皮膚注意與家長的溝通充分體諒家長的心情二、與青少年患者的溝通1.青少年的特點自主性強不喜歡讓別人將他們當孩子注重個人形象不喜歡說教式的長篇大論心理問題青春期問題2.與青少年患者溝通的技巧

診室的布置—單人診室交流的語調(diào)—對待成年人交流的態(tài)度—誠懇交流動作—尊重案例：某女，17歲，一天利用課間來到校診所，見里面其他同學在看病，什么話沒說退了出去第二天她到診所見男醫(yī)生看病，又退了出去第三天當她又來到診所時一位女醫(yī)生熱情接待了她，得知其懷孕