常見(jiàn)肺炎臨床要點(diǎn)

第五節(jié)按病原學(xué)分類(lèi)常見(jiàn)肺炎的臨床要點(diǎn)一、細(xì)菌性肺炎（一）肺炎鏈球菌肺炎1.病原體肺炎鏈球菌（streptococcuspneumoniae）為鏈球菌科、鏈球菌屬細(xì)菌，革蘭染色陽(yáng)性。它不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，其致病性重要是莢膜的侵襲作用。根據(jù)莢膜抗原性，肺炎鏈球菌已分出86個(gè)血清型，成人致病菌以1～9型居多，其中第3型毒力最強(qiáng)；而小朋友多為6、14、19及23型。2.發(fā)病機(jī)制和病理肺炎鏈球菌表面蛋白和人鼻咽部上皮細(xì)胞表面受體結(jié)合而粘附和定植于上呼吸道。其肺炎多由吸人鼻咽部定植菌所致。細(xì)菌在肺泡繁殖并引發(fā)炎癥浸潤(rùn)和滲出，肺泡滲出液中細(xì)菌經(jīng)Kohn孔向毗鄰肺泡和細(xì)支氣管擴(kuò)散。病變常始于肺周邊部分，逐步向中央部分?jǐn)U展。由于葉段間胸膜的阻隔作用，病變多呈葉段分布。典型病理變化分為充血期（早期）、紅色肝樣變期（中期）、灰色肝樣變期（后期）和消散期。但各期病變可在一種病理標(biāo)本同時(shí)見(jiàn)到，其外層呈現(xiàn)充血水腫，中層為紅色肝樣變，內(nèi)層為灰色肝樣變。肺炎鏈球菌普通不引發(fā)肺組織構(gòu)造破壞，病變消散后普通不留痕跡。少數(shù)患者因免疫機(jī)制不全，肺泡內(nèi)滲出的纖維蛋白吸取不完全，造成消散延遲，極少可演變成機(jī)化性肺炎。3.臨床體現(xiàn)肺炎鏈球菌肺炎患者發(fā)病前常有淋雨受涼、過(guò)分疲勞、醉酒、上呼吸道病毒感染史。典型臨床體現(xiàn)為急起高熱，寒戰(zhàn)，咳嗽，咳痰，呼吸急促和胸痛。體溫升高前可有寒戰(zhàn)，隨之高熱，達(dá)39—40.C，呈稽留熱型，伴頭痛、衰弱、全身肌肉酸痛。脈率對(duì)應(yīng)增速?？人允紴楦煽?，之后出現(xiàn)膿痰，典型鐵銹色痰現(xiàn)已相稱(chēng)少見(jiàn)，有時(shí)痰帶血絲或小血斑。氣促與病變范疇較廣、高熱以及基礎(chǔ)肺功效減退有關(guān)。胸痛相稱(chēng)常見(jiàn)，在深呼吸或咳嗽時(shí)加重，下葉肺炎刺激膈胸膜，疼痛放射至肩部或下腹部，后者易誤診為急腹癥。體檢患者呈急性病容，呼吸淺速，鼻翼扇動(dòng)，發(fā)紺，口角可出現(xiàn)皰疹。胸部體征視病變范疇而異，大葉病變時(shí)有典型肺實(shí)變體征。累及胸膜時(shí)可有胸膜摩擦音?；颊呋A(chǔ)狀況不同，肺炎鏈球菌肺炎的體現(xiàn)有很大差別。老年人病情常較隱匿，呼吸道癥狀偏少，而神經(jīng)、循環(huán)和消化系統(tǒng)癥狀相對(duì)多見(jiàn)。脾切除者罹患肺炎鏈球菌肺炎病情常呈激進(jìn)型，可在12—18小時(shí)內(nèi)死亡。4.診療肺炎鏈球菌肺炎的診療參考社區(qū)發(fā)病、典型臨床體現(xiàn)、X線呈葉段實(shí)變、實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高、C－反映蛋白升高等可大致建立臨床診療。原則的病原學(xué)診療根據(jù)是血液、胸液和防污染下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)分離到本菌。合格痰標(biāo)本涂片見(jiàn)到典型的成對(duì)或短鏈狀排列的G+球菌有重要診療價(jià)值。尿?qū)α麟娪緳z測(cè)肺炎鏈球菌莢膜抗原亦是非常有用的補(bǔ)充診療技術(shù)。5.治療和防止肺炎鏈球菌治療上一種重要的考慮是其耐藥問(wèn)題。自20世紀(jì)90年代以來(lái)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、SMZco等耐藥日漸增加，現(xiàn)已成為全球性威脅。在我國(guó)其耐藥率近年來(lái)增加亦很快。肺炎鏈球菌耐藥與其臨床預(yù)后關(guān)系的研究表明，僅在高水平耐藥（青霉素MIC≥4μg／ml）時(shí)才影響預(yù)后。因此現(xiàn)在推薦凡青霉素MIC≤2μg／ml的敏感和中介菌株感染仍可選擇高劑量青霉素G、阿莫西林、氨芐西林或頭孢菌素中的頭孢丙烯、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟以及頭孢泊肟等對(duì)肺炎鏈球菌有良好抗感染活性的口服二、三代頭孢菌素。在近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)p內(nèi)酰胺類(lèi)的患者可選用喹諾酮類(lèi)。高水平耐藥株感染應(yīng)選用萬(wàn)古霉素。療程持續(xù)至體溫正常后3～5天，不必使用過(guò)長(zhǎng)療程，但總療程不短于5天。其它支持治療和對(duì)癥解決亦屬重要，特別是在重癥肺炎患者，應(yīng)確保有效的呼吸循環(huán)支持。接種多價(jià)肺炎鏈球菌疫苗是被推薦的有效防止方法。（二）流感嗜血桿菌肺炎1.病原體和病理流感嗜血桿菌（hemophilusinfluenza）為革蘭陰性小桿菌。1892年P(guān)feiffer初次從流行性感冒患者鼻咽部分泌物中分離到本菌，被誤認(rèn)為流感的病原體而定名，始終沿用至今。流感嗜血桿菌營(yíng)養(yǎng)規(guī)定較高，需要含X和V因子的巧克力培養(yǎng)基。部分菌株有多糖莢膜，按其抗原性分6個(gè)型，其中以第6型致病性最強(qiáng)。但無(wú)莢膜型菌株亦具致病力，是慢性阻塞性肺病急性加重的重要病原體之一。流感嗜血桿菌大量地借居于正常人上呼吸道，僅在呼吸道局部或全身免疫防御機(jī)制損害時(shí)才入侵下呼吸道造成肺炎，甚至發(fā)生敗血癥、腦膜炎。在嬰幼兒初始常為氣管一支氣管炎，后來(lái)發(fā)展為細(xì)支氣管炎和肺炎。成人多呈支氣管肺炎，大葉性分布亦不少見(jiàn)，甚至可見(jiàn)兩葉或兩葉以上肺受累。病變?nèi)诤弦l(fā)組織壞死，出現(xiàn)空洞，形成肺膿腫或并發(fā)膿胸。2.臨床體現(xiàn)流感嗜血桿菌肺炎多見(jiàn)于慢性肺部疾?。–OPD、囊性肺纖維化）、糖尿病、慢性腎病、γ一球蛋白缺少癥、酒精中毒等患者。起病前常有上呼吸道感染癥狀。嬰幼兒起病多急驟，有寒戰(zhàn)、高熱、咳膿痰、呼吸急促，快速出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭。在有慢性疾病的成人，其起病較緩慢，發(fā)熱，咳嗽加劇，咳膿性痰或痰中帶血，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難和肺功效衰竭。在免疫低下患者本病亦多急性起病，臨床體現(xiàn)類(lèi)似肺炎鏈球菌肺炎，但更易并發(fā)膿胸。3.診療和防治流感嗜血桿菌肺炎的診療有賴(lài)于合格痰標(biāo)本特別是防污染下呼吸道標(biāo)本分離到本菌。治療可選用Ⅱ、Ⅲ頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類(lèi)／β內(nèi)酰胺酶克制劑、氟喹諾酮類(lèi)抗感染藥品。預(yù)后與年紀(jì)、基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥有關(guān)?，F(xiàn)在在某些國(guó)家已推薦應(yīng)用流感嗜血桿菌疫苗防止本病。（三）非典型病原體所致肺炎1.介紹肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團(tuán)菌被認(rèn)為是非典型病原體中代表性的致病微生物，都是細(xì)胞內(nèi)病原體。1938年Reimann報(bào)道一組臨床體現(xiàn)較典型大葉性肺炎（肺炎鏈球菌肺炎）癥狀明顯為輕、實(shí)變體征甚少的肺炎，首先應(yīng)用"非典型肺炎"的名稱(chēng)。后來(lái)陸續(xù)證明這類(lèi)肺炎的重要病原體是肺炎支原體和肺炎衣原體，而軍團(tuán)菌肺炎亦因其肺外癥狀明顯而有別于典型肺炎被歸入"非典型肺炎''。近年來(lái)認(rèn)為"非典型肺炎"造成概念混亂，且不含有診療或分類(lèi)學(xué)的意義，主張廢棄"非典型肺炎"一詞，但考慮歷史因素，暫且保存非典型病原體的名稱(chēng)。軍團(tuán)菌為G一桿菌，而支原體和衣原體在分類(lèi)上另成一類(lèi)，但它們能獨(dú)立生活，能在無(wú)細(xì)胞培養(yǎng)基上生長(zhǎng)，以二分裂繁殖，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和喹諾酮類(lèi)抗生素敏感，因而有人將它們稱(chēng)為"類(lèi)細(xì)菌''.這里為方便起見(jiàn)，一并在細(xì)菌性肺炎中敘述。2.肺炎支原體肺炎肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae）經(jīng)飛沫由呼吸道吸人感染，小朋友和青少年易感。肺炎支原體肺炎近年來(lái)增加，在CAP的病原體構(gòu)成比中占15％～20％或更高。病變常先累及氣道，產(chǎn)憤怒管、支氣管和細(xì)支氣管炎，粘膜充血水腫，管腔內(nèi)充滿中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。粘膜下層和支氣管周邊亦可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。炎癥延及肺泡則引發(fā)以單核細(xì)胞為主的肺泡滲出，并可產(chǎn)生灶性肺不張、肺實(shí)變，重者可見(jiàn)彌漫性肺泡壞死。感染支原體后多數(shù)患者出現(xiàn)咽炎、氣管一支氣管炎等，約10％患者產(chǎn)生肺炎。支原體肺炎臨床起病較緩。發(fā)熱普通在38℃左右，偶可高熱。干咳為本病最突出癥狀，呈陣發(fā)性劇咳，有時(shí)見(jiàn)粘液性或粘液膿性痰，偶有痰血。胸部體征極少，有時(shí)可聞及干、濕性啰音。X線體現(xiàn)多樣，早期呈間質(zhì)性變化，隨即可呈支氣管肺炎，或從肺門(mén)向肺野外周伸展的扇形陰影，偶見(jiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大和少量胸腔積液。支原體肺炎病情普通呈良性通過(guò)，但發(fā)熱可持續(xù)l～3周，咳嗽可長(zhǎng)達(dá)6周。少數(shù)病例呈重癥肺炎或出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，可致死。診療有賴(lài)于呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)，但技術(shù)規(guī)定較高，費(fèi)時(shí)3周，臨床不實(shí)用。血清冷凝集實(shí)驗(yàn)≥l：40或血清抗體檢測(cè)可作為臨床診療參考。PCR檢測(cè)支原體DNA敏感性和特異性均較高，可用于早期診療，但尚未同意用于臨床。肺炎支原體對(duì)β一內(nèi)酰胺類(lèi)不敏感，而大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)或喹諾酮類(lèi)藥品治療有效，療程10—3.肺炎衣原體肺炎肺炎衣原體（chlamydiapneumoniae）為20世紀(jì)80年代確認(rèn)的新種衣原體。小朋友和青年為易動(dòng)人群，但新近發(fā)現(xiàn)老年人感染亦在增加。經(jīng)呼吸道分泌物傳輸。血清流行病學(xué)調(diào)查表明成人中最少有40％感染過(guò)衣原體。在CAP中肺炎衣原體肺炎占10％一15％，能夠單一感染，亦可與細(xì)菌（如肺炎鏈球菌）一起形成混合感染，并使病情加重。小朋友衣原體肺炎癥狀較輕微，而成人則較嚴(yán)重，發(fā)熱，咽痛，咳嗽，痰可呈膿性。常有呼吸困難，甚至呼吸衰竭。肺部可聞啰音，但實(shí)變體征較少。X線上多呈小片狀浸潤(rùn)，重癥患者有大葉實(shí)變。少部患者可并發(fā)心肌炎、心內(nèi)膜炎和腦膜炎、格林一巴利綜合征、甲狀腺炎等。肺炎衣原體培養(yǎng)較為困難，現(xiàn)在血清學(xué)診療原則是：微量免疫熒光法（MIF）測(cè)定急性期雙份血清抗體效價(jià)升高≥4倍，或單次血清IgM≥1：16和（或）單次血清IgG≥1：512。既往有感染史者IgG≥1：512，但I(xiàn)gM>／l：16提示現(xiàn)患感染。衣原體補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)（CF）抗體效價(jià)升高4倍以上或≥1：64，有診療意義。治療選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)或喹諾酮類(lèi)藥品，療程10—14天。4.軍團(tuán)茵肺炎軍團(tuán)菌（1egionella）為需氧G一桿菌，引發(fā)人類(lèi)疾病的重要是嗜肺軍團(tuán)菌，有14個(gè)血清型，其它有米克戴軍團(tuán)菌、波茲曼軍團(tuán)菌、長(zhǎng)灘軍團(tuán)菌等。它廣泛存在于自然界，特別是水體中，某些自由生活的阿米巴可攝人軍團(tuán)菌，使之在其體內(nèi)繁殖和保護(hù)它免受不利環(huán)境和消毒劑的作用。人感染軍團(tuán)菌是由于含菌氣溶膠或塵土。軍團(tuán)菌的外膜蛋白、脂多糖和多個(gè)蛋白酶造成肺組織損傷。細(xì)菌成分或產(chǎn)物可經(jīng)淋巴和血行播散至肺外器官，引發(fā)多系統(tǒng)病變和癥狀。軍團(tuán)菌重要引發(fā)肺炎，但常伴有肺外體現(xiàn)，故又稱(chēng)軍團(tuán)菌病。本病在CAP中占1％～l6％，平均5％；在HAP中占2％—15％。老年人、慢性病以及免疫低下是本病高危人群。起病初感乏力、肌痛、頭痛，24一48h后體溫升高至39—40℃，呈稽留熱型，伴重復(fù)寒戰(zhàn)?？人杂猩倭空程?，有時(shí)見(jiàn)膿痰或血痰。部分患者有胸痛、呼吸困難，或有惡心、嘔吐、水樣腹瀉和消化道出血。重癥患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)或腎功效衰竭?；颊叱始毙圆∪荩龊?，呼吸急促，發(fā)紺，肺部濕啰音或?qū)嵶凅w征。X線體現(xiàn)為斑片狀影或肺段實(shí)變，偶有空洞形成和胸腔積液。軍團(tuán)菌病的另一類(lèi)型稱(chēng)為龐提阿克熱（pontiacfever），臨床體現(xiàn)為發(fā)熱，部分病人伴頭痛、寒戰(zhàn)、全身不適、腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，也能夠有干咳、呼吸困難，但無(wú)肺炎的X線證據(jù)，病程呈自限性，1周內(nèi)完全康復(fù)。軍團(tuán)菌肺炎診療在于臨床上提高識(shí)別能力，凡肺炎患者肺外癥狀明顯、相對(duì)緩脈、低鈉血癥和低磷血癥以及β內(nèi)酰類(lèi)抗生素治療無(wú)效都應(yīng)警惕本病。培養(yǎng)分離到軍團(tuán)菌是確診本病的可靠根據(jù)，但需要特殊培養(yǎng)基（BCYE）、陽(yáng)性率低、生長(zhǎng)緩慢。現(xiàn)在血清學(xué)檢測(cè)雙份血清抗體滴度升高≥4倍，和尿抗原（嗜肺軍團(tuán)菌1型）檢測(cè)為最慣用的辦法。治療傳統(tǒng)辦法是紅霉素l.0g靜脈滴注每6小時(shí)一次，治療反映較好2天后改為口服0.5g每6小時(shí)一次，療程3周。重癥患者加用利福平。療程2—（四）葡萄球菌肺炎1.病原體葡萄球菌肺炎為G+小球菌，在涂片上細(xì)菌常呈葡萄串狀排列。營(yíng)養(yǎng)規(guī)定低。現(xiàn)在最少有32個(gè)種，臨床標(biāo)本經(jīng)常分離到的有金黃色葡萄球菌（staphylococcusaureus，簡(jiǎn)稱(chēng)金葡菌）、表皮葡萄球菌（S.epidermidis）和腐生葡萄球菌（S.sparophyticus）。按細(xì)菌產(chǎn)血漿凝固酶與否普通將葡萄球菌分為凝固酶陽(yáng)性葡萄球菌（coagulasepositivestaphylococcus）和凝固酶陰性葡萄球菌（coagulasenegativestaphylococcus，CONS）。前者不管與否產(chǎn)溶血素或金黃色素，如來(lái)自人類(lèi)標(biāo)本，皆可擬定為金黃色葡萄球菌；后者涉及除金葡菌以外的全部葡萄球菌，以表皮葡萄球菌最常見(jiàn)，并具臨床意義?，F(xiàn)在絕大多數(shù)金葡菌涉及社區(qū)獲得性菌株因產(chǎn)青霉素酶而對(duì)青霉素耐藥。耐青霉素酶的新型青霉素甲氧西林和苯唑西林上市后很快也出現(xiàn)了甲氧西林耐藥金葡菌（methicillin-resistancestaphylococcusaureus，MRSA）。2.發(fā)病機(jī)制和病理葡萄球菌的致病性與其產(chǎn)酶和毒素有關(guān)。當(dāng)機(jī)體免疫防御機(jī)制受損時(shí)，一旦大量吸人定植于鼻咽部和口咽部的葡萄球菌，或者經(jīng)呼吸道交叉污染葡萄球菌，便引發(fā)細(xì)菌在支氣管一肺部繁殖，產(chǎn)生炎癥壞死。此種原發(fā)吸人性感染是葡萄球菌肺炎的最常見(jiàn)感染途徑和臨床類(lèi)型，其它尚有血源播散性，系繼發(fā)于葡萄球菌敗血癥，相對(duì)少見(jiàn)。肺炎病原體以金葡菌最常見(jiàn)，在免疫低下和機(jī)械通氣患者偶然可見(jiàn)CoNS醫(yī)院獲得性肺炎。3.臨床體現(xiàn)葡萄球菌肺炎起病急驟，病情發(fā)展快速。寒戰(zhàn)、高熱（39～40℃），呈稽留熱型，常有大汗淋漓。病初咳嗽多較輕微，后來(lái)出現(xiàn)粘稠黃膿痰或膿血痰。胸痛、呼吸困難和發(fā)紺亦較常見(jiàn)。全身毒血癥狀除高熱外，尚有精神萎靡，神志含糊、體質(zhì)衰弱，脈搏速弱，常并發(fā)循環(huán)衰竭。并發(fā)膿胸或膿氣胸時(shí)胸痛、呼吸困難癥狀加重。病程早期可無(wú)胸部體征，常與嚴(yán)重中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行。隨著病變進(jìn)展可聞及散在性濕啰音，病變?nèi)诤蟿t有肺實(shí)變體征。并發(fā)膿胸或膿氣胸則有對(duì)應(yīng)體征。葡萄球菌肺炎的X線征象視類(lèi)型不同而有所差別。吸人型早期僅有肺紋理增生或小片狀浸潤(rùn)，病情快速進(jìn)展而出現(xiàn)葉段性浸潤(rùn)，以兩下肺野多見(jiàn)。隨即病灶內(nèi)壞死，并進(jìn)一步發(fā)展為肺膿腫，見(jiàn)空腔和液平。由于小支氣管滲出液或膿液形成活瓣樣阻塞，造成局限性肺氣腫或囊腫樣空腔，稱(chēng)為肺氣囊腫，其囊壁為炎性肉芽腫，外周尚有不張的肺組織。在X線上肺氣囊腫壁甚薄，或伴小液平，大小數(shù)目和分布變化很快，甚至一日數(shù)變。葡萄球菌的組織破壞力極強(qiáng)，肺炎極易合并膿胸或膿氣胸。血源性葡萄球菌肺炎顯示兩肺周邊部位多發(fā)性大小不等斑片狀或團(tuán)塊樣陰影，類(lèi)似轉(zhuǎn)移性腫瘤，隨病變發(fā)展，周邊出現(xiàn)肺氣囊腫，并快速發(fā)展為肺膿腫。肺浸潤(rùn)、肺膿腫、肺氣囊腫和膿（氣）胸是葡萄球菌特別是金葡菌肺炎的四大X線特性，在不同類(lèi)型和病期以不同的組合出現(xiàn)。4.診療根據(jù)臨床體現(xiàn)和X線典型特性，合格痰標(biāo)本或防污染標(biāo)本或膿性胸液培養(yǎng)到葡萄球菌，即可確診?？忍禈?biāo)本或機(jī)械通氣患者氣管吸引物僅僅定性培養(yǎng)到葡萄球菌，如果X線上沒(méi)有壞死性肺炎體現(xiàn)，普通不能診療葡萄球菌肺炎。5.治療治療應(yīng)根據(jù)分離菌株對(duì)甲氧西林與否耐藥而定。MRSA可選擇甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林或雙氯西林、第1代頭孢菌素如頭孢唑啉。MSSA治療需使用糖肽類(lèi)抗生素（萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧），必要時(shí)聯(lián)合利福平或呋地西酸。近年來(lái)新型構(gòu)造的抗感染化合物惡唑烷酮中的利奈唑胺亦被用于治療MRSA感染。（五）肺炎克雷白桿菌肺炎1.病原體和病理肺炎克雷白桿菌（klebsiellapneumoniae）又稱(chēng)肺炎桿菌或Friedlander桿菌，是最早被認(rèn)識(shí)的、能夠引發(fā)肺炎的G一桿菌，也是當(dāng)今CAP和HAP中常見(jiàn)的G一桿菌之一。肺炎克雷白桿菌重要為內(nèi)源性感染，即口咽部定植菌隨分泌物誤吸。其口咽部定植菌能夠是患者本身原發(fā)性的，也能夠是源自其它病人或醫(yī)護(hù)人員交叉感染所致繼發(fā)性的。霧化器等吸入治療器械污染造成肺炎桿菌氣溶膠吸入，即使少見(jiàn)，但常呈聚集性發(fā)病。病變呈大葉或小葉分布或兩者兼有。首先為滲出和實(shí)變，繼而血管栓塞形成致組織壞死，有空洞或多發(fā)性膿腫形成。胸膜表面常有纖維蛋白滲出物覆蓋，可并發(fā)膿胸，少數(shù)可并發(fā)心包炎和腦膜炎。與肺炎球菌肺炎不同，肺炎桿菌肺炎臨床治愈后常遺留纖維增生、殘存性小化膿灶、支氣管擴(kuò)張和肺氣腫等。2.臨床體現(xiàn)肺炎桿菌肺炎起病忽然。部分患者有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀，有些患者有酗酒史。重要癥狀為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、咳痰和呼吸困難等。早期常見(jiàn)患者全身衰弱等毒血癥體現(xiàn)。痰液無(wú)臭、粘稠、痰量中檔，由血液和粘液混合而呈現(xiàn)磚紅色被認(rèn)為本菌肺炎的特性，但臨床上比較少見(jiàn)；也有的病人咳鐵銹色痰，或痰帶血絲或伴明顯咯血。體檢見(jiàn)患者呈急性病容，呼吸困難或伴發(fā)紺，更嚴(yán)重者有全身衰竭、休克、黃疸。病變呈大葉性者可有肺實(shí)變特性。X線征象體現(xiàn)為大葉實(shí)變或小葉浸潤(rùn)和膿腫形成。若病灶為右上葉實(shí)變，因其滲出物稠厚比重高，常使水平葉間裂呈弧形下墜，有病原學(xué)提示和診療價(jià)值，但事實(shí)上相稱(chēng)少見(jiàn)。半數(shù)患者病變累及多個(gè)肺葉，16％—50％伴肺膿腫形成。3.診療臨床絕大多數(shù)患者的癥狀和x線征象并無(wú)診療上的特性性。病原學(xué)確診需要從下呼吸道防污染標(biāo)本、血液或胸液標(biāo)本培養(yǎng)到本菌。合格痰標(biāo)本培養(yǎng)本菌生長(zhǎng)并達(dá)成≥106cfu／ml，亦有診療參考意義。4.治療抗感染治療可選擇第Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素，重癥患者需聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)或喹諾酮類(lèi)。在抗生素使用頻度較低，耐菌率很低的地區(qū)，或藥敏實(shí)驗(yàn)證明敏感，輕癥患者能夠選用l代頭孢菌或廣譜青霉素；相反，在第三代頭孢菌素廣泛使用的地區(qū)，肺炎克雷白桿菌產(chǎn)ESBLs株流行，常呈多耐藥，需要選擇含p內(nèi)酰胺酶克制的復(fù)方制劑如哌拉西林／三唑巴坦，也可選頭孢類(lèi)如頭孢美唑等；重癥患者則需要應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)。（六）銅綠假單胞菌肺炎1.病原體和病理銅綠假單胞菌（psudomonasaeruginosa）普通稱(chēng)綠膿桿菌，革蘭染色陰性，需氧生長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)規(guī)定很低。本菌廣泛分布于自然界，特別是醫(yī)院環(huán)境中，是HAP的常見(jiàn)病原菌，也是含有危險(xiǎn)因素人群CAP的重要致病菌。吸入性銅綠假單胞菌肺炎的病理變化為彌漫性浸潤(rùn)和小膿腫形成。敗血癥性出血性肺炎區(qū)別于吸入性肺炎的病理特性是尚有血管炎變化，小動(dòng)脈壁炎癥壞死或血栓形成，沿壞死動(dòng)脈壁可見(jiàn)較多G一桿菌，如"袖套樣"，即所謂"假單胞菌血管炎".2.臨床體現(xiàn)銅綠假單胞菌肺炎臨床中毒癥狀明顯，高熱，多呈弛張熱型，心率相對(duì)緩慢，可伴有精神、神經(jīng)癥狀。呼吸道癥狀有咳嗽，咳痰，痰呈翠綠色或黃膿性。呼吸困難、發(fā)紺常見(jiàn)，嚴(yán)重者造成呼吸衰竭。合并敗血癥時(shí)皮膚可見(jiàn)中央壞死性出血疹，有特性性。X線胸片顯示支氣管肺炎型、實(shí)變型和肺膿腫型等不同類(lèi)型。體檢肺部聞及啰音，大片實(shí)變或肺膿腫形成時(shí)可有實(shí)變體征。由于痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌分離率甚高，臨床意義難以必定。合格痰標(biāo)本多次純培養(yǎng)且濃度≥l06cfu／ml，有參考價(jià)值。防污染下呼吸道分泌物或血液、胸液培養(yǎng)陽(yáng)性生長(zhǎng)是診療銅綠假單胞菌肺炎的根據(jù)。3.治療銅綠假單胞菌肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療普通采用抗假單胞β內(nèi)酰胺類(lèi)（涉及不典型β內(nèi)酰胺類(lèi)）如替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡胺、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、美羅培南，或含酶克制劑的復(fù)方制劑如替卡西林／克拉維酸、哌拉西林／三唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦聯(lián)合抗單胞菌氨基糖苷類(lèi)（阿米卡星、妥布霉素）或喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）。由于耐藥率高，在獲得培養(yǎng)和藥敏成果后，尚應(yīng)根據(jù)臨床治療反映和藥敏調(diào)節(jié)抗生素治療，療程2～3周。二、病毒性肺炎1.病原體病毒性肺炎的病原體大致可分為兩類(lèi)：呼吸道病毒（流感病毒、副流感病毒、人感染禽流感病毒、麻疹病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、SARS-CoV等）和皰疹病毒（水痘一帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒）。前者經(jīng)呼吸道傳輸含有較強(qiáng)傳染性和一定季節(jié)性，多見(jiàn)于小朋友（SARSCoV尚無(wú)小朋友發(fā)病者）；后者除水痘一帶狀皰疹病毒（簡(jiǎn)稱(chēng)水痘病毒）經(jīng)呼吸道傳輸、傳染性較強(qiáng)外，傳染性相對(duì)較弱，多為接觸傳輸，常見(jiàn)于免疫低下宿主。其它尚有致肺出血綜合征的漢坦病毒，重要在美洲，歐洲亦有發(fā)病，亞洲尚未見(jiàn)報(bào)道。2.病理病毒性肺炎在病理上多數(shù)為問(wèn)質(zhì)性肺炎，肺泡隔有大量單核細(xì)胞，肺泡水腫，表面覆蓋含蛋白及纖維素的透明膜，肺泡彌散距離增寬。病變范疇或局限或彌漫。隨著病情進(jìn)展可造成肺實(shí)變。吸取后可留有纖維化。3.臨床體現(xiàn)病毒性肺炎的臨床體現(xiàn)和病情嚴(yán)重程度差別很大。大多急性起病。全身癥狀有發(fā)熱、頭痛、全身肌肉酸痛、乏力等。呼吸道癥狀有咳嗽，以干咳為主，偶有痰血或咯血。常有呼吸困難，呼吸道合胞病毒肺炎有明顯喘息。小朋友、老年人、免疫低下者病毒性肺炎以及某些病毒如巨細(xì)胞病毒、SARS-CoV、漢坦病毒等所致肺炎病情重篤常造成心肺功效衰竭。X線上病毒性肺炎多為間質(zhì)性浸潤(rùn)，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)肺泡實(shí)變和融合，呈小片浸潤(rùn)乃至大片密影猶如"白肺".4.診療病毒性肺炎的診療需要病毒培養(yǎng)，或血清免疫學(xué)檢測(cè)，或組織病理上見(jiàn)到病毒包涵體。5.治療抗病毒治療現(xiàn)在特異性較強(qiáng)的藥品有：流感病毒可早期（48h內(nèi)）選用金剛烷胺、金剛乙胺、神經(jīng)氨酸酶克制劑（奧司他韋0seltamivir和扎那米韋zanamivir），前兩者僅作用于甲型流感病毒，后兩者對(duì)甲、乙型都有效。皰疹病毒可選擇阿昔洛韋（單純皰疹、水痘一帶狀皰疹）和更昔洛韋（CMV）。呼吸道合胞病毒可選用利巴韋林，該藥亦被試用于SARS和漢坦肺出血綜合征。三、真菌性肺炎我國(guó)深部真菌感染涉及真菌性性肺炎的病原體均為條件致病性真菌，常見(jiàn)有念珠菌、曲霉菌、隱球菌和毛霉菌等，多數(shù)發(fā)生于免疫低下和長(zhǎng)時(shí)間接受廣譜抗生素治療等患者，偶然也見(jiàn)于身體健康者。以醫(yī)院內(nèi)感染最常見(jiàn)，有時(shí)亦見(jiàn)于社區(qū)感染。（一）肺念珠菌病肺念珠菌病重要源于誤吸，另首先是血行播散。粒細(xì)胞缺少、中心靜脈留置導(dǎo)管、腹部大手術(shù)、激素和抗生素治療、糖尿病、腎功效不全、器官移植等為本病的易感和高危人群。臨床癥狀有持續(xù)發(fā)熱，呼吸道癥狀初起不明顯，隨病情進(jìn)展，咳嗽、咳痰增加，白色粘液痰，相稱(chēng)粘稠或有膠凍樣小塊物，偶帶血絲，亦可見(jiàn)膿痰。血行播散型常出現(xiàn)快速進(jìn)展的循環(huán)和呼吸衰竭。肺部可聞濕啰音。X線呈支氣管肺炎變化或片狀浸潤(rùn)及融合，可有空洞形成。確診應(yīng)從肺組織標(biāo)本同時(shí)獲得組織學(xué)和微生物證據(jù)。血培養(yǎng)和防污染下呼吸道分泌物培養(yǎng)分離到念珠菌亦是可靠的診療證據(jù)。持續(xù)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸道和其它部位若2個(gè)或2個(gè)以上部位多次分離到念珠菌，在高危人群并結(jié)合臨床體現(xiàn)，能夠有診療參考價(jià)值。治療可應(yīng)用氟康唑，在重癥患者以及耐氟康唑的克柔念珠菌、近平滑念珠菌等感染需選擇兩性霉素8或伏利康唑、卡泊芬凈。（二）肺曲霉菌病曲霉菌肺部感染在尸檢統(tǒng)計(jì)資料中是第1位的真菌性肺炎。下呼吸道曲霉菌感染有過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌?。╝llergicbronchopulmonaryasepergillosis，ABPA）、肺曲霉菌球（aspergill0-ma）和急性侵襲性肺曲霉菌病（invasivepulmonaryaspergillosis）。ABPA的特性性體現(xiàn)為重復(fù)發(fā)作的喘息、咯血、影像學(xué)示中心性支氣管擴(kuò)張或粘液嵌塞、周邊血嗜酸性粒細(xì)胞增高和血清總IgE及特異性IgE和IgG升高。激素治療緩和癥狀，并可防止支氣管擴(kuò)張、不可逆性氣道阻塞和肺纖維化的發(fā)生。抗真菌治療可能有助于急性癥狀消退，但仍可重復(fù)發(fā)作。曲霉菌球臨床重要癥狀是咯血，影像學(xué)特性是圓形致密陰影邊沿有透光暈影或半月形透光帶?？┭貜?fù)發(fā)作且量較多時(shí)應(yīng)予手術(shù)切除治療。急性侵襲性肺曲霉菌病見(jiàn)于真菌感染高危人群，有發(fā)熱、咳嗽和胸痛，咯血相稱(chēng)常見(jiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸衰竭。臨床診療困難，但CT顯示浸潤(rùn)性肺部陰影邊沿有暈影（血管栓塞壞死）有重要提示診療意義。血清檢測(cè)曲霉菌抗原半乳糖甘露聚糖敏感性和特異性均較高，有重要診療意義，治療可選用伊曲