肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南精要解讀

《肺血栓栓塞癥診治與防止指南》精要解讀（1）——概述篇

肺栓塞是以多個栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病因素的一組疾病或臨床綜合征的總稱，涉及肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中PTE為肺栓塞的最常見類型。引發(fā)PTE的血栓重要來源于下肢的深靜脈血栓形成（DVT）。PTE和DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE），兩者含有相似易患因素，是VTE在不同部位、不同階段的兩種臨床體現(xiàn)形式。血栓栓塞肺動脈后，血栓不溶、機化、肺血管重構(gòu)致血管狹窄或閉塞，造成肺血管阻力（PVR）增加，肺動脈壓力進行性增高，最后可引發(fā)右心室肥厚和右心衰竭，稱為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）。流行病學(xué)

PTE和DVT親密有關(guān)，大部分有關(guān)PTE流行病學(xué)、危險因素和自然病史的現(xiàn)存數(shù)據(jù)來自于VTE的研究。發(fā)病率：在全球范疇內(nèi)PTE和DVT都有很高的發(fā)病率。我國近年來國內(nèi)VTE的診療例數(shù)快速增加，絕大部分醫(yī)院所診療的VTE病例數(shù)較前有10～30倍的增加。來自國內(nèi)60家大型醫(yī)院的統(tǒng)計資料顯示，住院患者中PTE的比例從1997年的0.26‰上升到的1.45‰。

病死率、復(fù)發(fā)率和CTEPH發(fā)生率：PTE是一種致死率和致殘率都很高的疾病。PTE7d全因病死率為1.9%～2.9%，PTE的30d全因病死率為4.9%～6.6%，VTE全因病死率高峰期發(fā)生于初始治療6個月內(nèi)，隨即呈明顯下降趨勢，其中PTE患者病死率明顯＞單純DVT的患者。隨著國內(nèi)醫(yī)師對PTE認識和診治水平的提高，我國急性PTE的住院病死率呈逐年下降，由1997年的25.1%下降至的8.7%。最新的注冊登記研究成果顯示：急性PTE的住院期間全因病死率為3.37%。危險因素

任何能夠造成靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素（Virchow三要素）均為VTE的危險因素，涉及遺傳性和獲得性2類。

1.遺傳性危險因素：由遺傳變異引發(fā)，常以重復(fù)發(fā)生的動、靜脈血栓形成為重要臨床體現(xiàn)。＜50歲的患者如無明顯誘因重復(fù)發(fā)生VTE或呈家族性發(fā)病傾向，需警惕易栓癥的存在。

2.獲得性危險因素：獲得性危險因素是指后天獲得的易發(fā)生VTE的多個病理生理異常，多為臨時性或可逆性危險因素。如手術(shù)，創(chuàng)傷，急性內(nèi)科疾?。ㄈ缧牧λソ?、呼吸衰竭、感染等），某些慢性疾病（如抗磷脂綜合征、腎病綜合征、炎性腸病、骨髓增殖性疾病等）；惡性腫瘤是VTE重要的風險因素，不同類型腫瘤的VTE風險不同，血液系統(tǒng)、肺、消化道、胰腺以及顱腦惡性腫瘤被認為含有最高的VTE風險，惡性腫瘤活動期VTE風險增加。病理生理學(xué)PTE栓子能夠來源于下腔靜脈途徑、上腔靜脈途徑或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈。病理檢查發(fā)現(xiàn)多部位或雙側(cè)性的血栓栓塞更為常見，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)栓塞更易發(fā)生于右側(cè)和下肺葉。PTE發(fā)生后，栓塞局部可能繼發(fā)血栓形成，參加發(fā)病過程。1.PVR增加和心功效不全：栓子阻塞肺動脈及其分支達一定程度（30%～50%）后，因機械阻塞作用，加之神經(jīng)體液因素（血栓素A2和5-羥色胺的釋放）和低氧所引發(fā)的肺動脈收縮，造成PVR增加，動脈順應(yīng)性成比例下降。PVR的忽然增加造成了右心室后負荷增加，肺動脈壓力升高。右心擴大致室間隔左移，使左心室功效受損，因此，左心室在舒張早期發(fā)生充盈受阻，造成心輸出量的減少，進而可引發(fā)體循環(huán)低血壓和血流動力學(xué)不穩(wěn)定。2.呼吸功效不全：PTE的呼吸功效不全重要為血流動力學(xué)障礙的成果。心輸出量減少造成混合靜脈血氧飽和度下降。PTE造成血管阻塞、栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔量增大；肺內(nèi)血流重新分布，而未阻塞血管灌注增加，通氣血流比例失調(diào)而致低氧血癥。3.CTEPH：部分急性PTE經(jīng)治療后血栓不能完全溶解，血栓機化，肺動脈內(nèi)膜發(fā)生慢性炎癥并增厚，發(fā)展為慢性PTE；另外，DVT多次脫落重復(fù)栓塞肺動脈亦為慢性PTE形成的一種重要因素，肺動脈血栓機化的同時隨著不同程度的血管重構(gòu)、原位血栓形成，造成管腔狹窄或閉塞，PVR和肺動脈壓力逐步升高，形成肺動脈高壓，稱之為CTEPH?，F(xiàn)存指南的問題近年來，PTE越來越引發(fā)國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，有關(guān)學(xué)會公布了系列診療、治療和防止指南，但這些指南在臨床應(yīng)用過程中尚存在下列問題：（1）國際指南的質(zhì)量良莠不齊，不同指南的推薦意見之間經(jīng)常存在不一致性；（2）影像診療技術(shù)和生物學(xué)標志物的臨床應(yīng)用，豐富了對PTE診療和危險分層的認識，但歐美指南的分型原則與否適于國人臨床實踐尚需進一步驗證；（3）國際指南推薦的PTE治療方案與我國的實際狀況可能存在差別，如溶栓藥品的方案、直接口服抗凝藥品（DOACs）的劑量調(diào)節(jié)等。《肺血栓栓塞癥診治與防止指南》精要解讀（2）——診療篇

急性PTE的診療與解決重要基于疑診、確診、求因、危險分層的方略。疑診【推薦意見】1.推薦基于臨床經(jīng)驗或應(yīng)用臨床可能性評分（簡化的Wells評分、修訂的Geneva評分量表）對急性PTE進行疑診的臨床評定【1A】。2.推薦臨床評定聯(lián)合D-二聚體檢測進一步篩查急性PTE【1A】。3.臨床評定低度可能的患者，如D-二聚體檢測陰性，可基本除外急性PTE，如D-二聚體檢測陽性，建議行確診檢查【1A】。4.臨床評定高度可能的患者，建議直接行確診檢查【1A】?！就扑]意見闡明】評定D-二聚體檢測成果的診療價值時應(yīng)當考慮年紀因素的影響，D-二聚體的正常閾值應(yīng)當根據(jù)年紀進行修正。對臨床評定高度可能的患者，D-二聚體檢測陰性的可能性比較低，無論D-二聚體檢測成果如何，基于臨床經(jīng)驗和臨床研究成果，應(yīng)進行確診檢查。（附GRADE分級表）確診【推薦意見】1.疑診PTE的患者，推薦根據(jù)與否合并血流動力學(xué)障礙采用不同的診療方略【1C】。2.血流動力學(xué)不穩(wěn)定的PTE疑診患者：如條件允許，建議完善CTPA檢查以明確診療或排除PTE【2C】。如無條件或不適合行CTPA檢查，建議行床旁超聲心動圖檢查，如發(fā)現(xiàn)右心室負荷增加和（或）發(fā)現(xiàn)肺動脈或右心腔內(nèi)血栓證據(jù)，在排除其它疾病可能性后，建議按照PTE進行治療【2C】；建議行肢體CUS，如發(fā)現(xiàn)DVT的證據(jù)，則VTE診療成立，并可啟動治療【2C】。在臨床狀況穩(wěn)定后行有關(guān)檢查明確診療【2C】。3.血流動力學(xué)穩(wěn)定的PTE疑診患者：推薦將CTPA作為首選確實診檢查手段【1B】。如果存在CTPA檢查相對禁忌（如造影劑過敏、腎功效不全、妊娠等），建議選擇其它影像學(xué)確診檢查，涉及V/Q顯像、MRPA【2B】?！就扑]意見闡明】對于疑診PTE的患者需要根據(jù)血流動力學(xué)狀況，采用不同的診療方略（圖3，4）。CTPA能夠清晰顯示肺動脈內(nèi)栓子的形態(tài)、范疇，判斷栓子新鮮程度，測量肺動脈及心腔徑線，評定心功效狀態(tài)；結(jié)合肺窗還可觀察肺內(nèi)病變，評價合并癥及并發(fā)癥。但受CT空間分辨率影響，CTPA對于亞段下列肺動脈栓子的評定價值受到一定限制。MRPA由于空間分辨率較低、技術(shù)規(guī)定高及緊急狀況下不適宜應(yīng)用等缺點，在急性PTE診療中不作為一線診療辦法。肺動脈造影長久以來始終作為診療PTE的金原則，由于其有創(chuàng)性，更多應(yīng)用于指導(dǎo)經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)介入治療或經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療。求因【推薦意見】1.急性PTE患者，推薦主動尋找有關(guān)的危險因素，特別是某些可逆的危險因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、急性內(nèi)科疾病等）【2C】。2.不存在可逆誘發(fā)因素的患者，注意探尋潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等【2C】。3.年紀相對較輕（如年紀<>4.家族性VTE，且沒有確切可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議進行易栓癥篩查【2C】?！就扑]意見闡明】求因?qū)τ跀M定VTE的治療方略和療程至關(guān)重要。在急性PTE的求因過程中，需要探尋任何能夠造成靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素，涉及遺傳性和獲得性2類，具體見表6。即使充足評定，部分患者仍然找不到危險因素，普通稱為特發(fā)性VTE。對這部分患者，應(yīng)當進行親密隨訪，需要注意潛在的惡性腫瘤、風濕免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。對小朋友和青少年患者，應(yīng)當注意尋找潛在的抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等；對于育齡期女性患者，注意長久口服避孕藥和雌激素藥品有關(guān)病史。危險分層【推薦意見】1.建議對確診的急性PTE患者進行危險分層以指導(dǎo)治療。首先根據(jù)血流動力學(xué)狀態(tài)分辨其危險程度，血流動力學(xué)不穩(wěn)定者定義為高危，血流動力學(xué)穩(wěn)定者定義為非高?！?C】。2.血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性PTE，建議根據(jù)與否存在RVD和（或）心臟生物學(xué)標志物升高將其分辨為中危和低危【2B】?！就扑]意見闡明】

本指南推薦的危險分層辦法見表7。國際指南也有以PESI或sPESI評分作為評定病情嚴重程度的原則。sPESI評分：由年紀>80歲、惡性腫瘤、慢性心肺疾病、心率≥110次/min、收縮壓<100><>《肺血栓栓塞癥診治與防止指南》精要解讀（3）——治療篇臨床工作者應(yīng)基于危險分層作出臨床解決決策，對全部疑診或確診PTE的患者均應(yīng)重視普通支持治療，抗凝治療為PTE的基礎(chǔ)治療手段，溶栓治療可快速溶解部分或全部血栓，減少嚴重VTE患者的病死率和復(fù)發(fā)率，若存在溶栓禁忌癥或溶栓與主動內(nèi)科治療無效，可考慮行介入治療或手術(shù)治療。普通支持治療【推薦意見】對于急性PTE，若血流動力學(xué)穩(wěn)定，在充足抗凝的基礎(chǔ)上，建議盡早下床活動【2C】?！就扑]意見闡明】對于近端DVT與高危PTE，考慮其血栓脫落及再次加重的風險，建議在充足抗凝治療之后，盡早下床活動；對于遠端DVT與低危PTE建議盡早下床活動?？鼓委熂毙云诳鼓委煛就扑]意見】1.臨床高度可疑急性PTE，在等待診療成果過程中，建議開始應(yīng)用胃腸外抗凝治療（UFH、LMWH、磺達肝癸鈉等）【2C】。2.一旦確診急性PTE，如果沒有抗凝禁忌，推薦盡早啟動抗凝治療【1C】。3.急性PTE，初始抗凝治療推薦選用LMWH、UFH、磺達肝癸鈉、負荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。4.急性PTE，如果選擇華法林長久抗凝，推薦在應(yīng)用胃腸外抗凝藥品的24h內(nèi)重疊華法林，調(diào)節(jié)INR目的值為2.0～3.0，達標后停用胃腸外抗凝【1B】。5.急性PTE，如果選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用早期需予以負荷劑量；如果選擇達比加群或者依度沙班，應(yīng)先予以胃腸外抗凝藥品最少5d【1B】?！就扑]意見闡明】不推薦常規(guī)藥品基因組檢測來指導(dǎo)華法林的劑量調(diào)節(jié)。對于疑診的急性PTE患者，若無出血風險，在等待明確診療的過程中應(yīng)予以胃腸外抗凝，涉及靜脈泵入UFH、皮下注射LMWH或者磺達肝癸鈉等。對于急性高危PTE患者，首選UFH進行初始抗凝治療，方便于及時轉(zhuǎn)換到溶栓治療?？鼓煶獭就扑]意見】1.有明確可逆性危險因素的急性PTE，在3個月抗凝治療后，如危險因素去除，建議停用抗凝治療【2B】。2.危險因素持續(xù)存在的PTE，在3個月抗凝治療后，建議繼續(xù)抗凝治療【2C】。3.特發(fā)性PTE治療3個月后，如果仍未發(fā)現(xiàn)確切危險因素，同時出血風險較低，推薦延長抗凝治療時間，甚至終身抗凝【1C】。4.特發(fā)性PTE治療3個月后，如出血風險高，建議根據(jù)臨床狀況，動態(tài)評定血栓復(fù)發(fā)與出血風險，以決定與否繼續(xù)進行抗凝治療【2B】。【推薦意見闡明】延展期抗凝治療的藥品普通與初始抗凝藥品一致，也可根據(jù)臨床實際狀況作出適宜調(diào)節(jié)。慣用的延展期抗凝藥品有華法林、LMWH，DOACs（利伐沙班、達比加群、阿哌沙班等）。另外，在延展期治療過程中，如果患者回絕抗凝治療或無法耐受抗凝藥品，特別是既往有冠心病史，并且曾因冠心病應(yīng)用抗血小板治療的患者，可考慮予以阿司匹林口服進行VTE二級防止。偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的解決【推薦意見】1.無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的PTE，如果存在VTE進展危險因素或復(fù)發(fā)風險，建議予以最少3個月的抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE相似的治療方案【2C】。2.亞段PTE，如果存在有關(guān)臨床癥狀，建議予以最少3個月的抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE相似的治療方案【2C】。3.亞段PTE（無癥狀且無下肢近端DVT），若VTE復(fù)發(fā)風險低，建議臨床觀察；若VTE復(fù)發(fā)風險高，建議予以最少3個月的抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE相似的治療方案【2C】?！就扑]意見闡明】VTE進展或復(fù)發(fā)的危險因素涉及：住院、制動、活動期腫瘤（特別是出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或化療階段）、持續(xù)存在的VTE有關(guān)危險因素、不能用其它因素解釋的心肺功效下降或有明顯的癥狀。亞段PTE常出現(xiàn)假陽性，應(yīng)注意避免誤診。當存在下列臨床特性，提示亞段PTE的診療成立：（1）CTPA顯示栓塞肺動脈遠端未顯影；（2）多個亞段存在充盈缺損；（3）累及更近端的亞段肺動脈；（4）多項影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)缺損；（5）缺損與周邊形成明顯對照，并未附著于肺動脈壁；（6）多次顯影都有缺損；（7）存在對應(yīng)臨床癥狀；（8）臨床初篩PTE高度可能；（9）不能解釋的D-二聚體水平升高等。復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療【推薦意見】1.抗凝治療期間，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議首先主動尋找復(fù)發(fā)因素【2C】。2.使用口服抗凝藥品治療過程中，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議臨時轉(zhuǎn)換為LMWH治療【2C】。

3.接受長久LMWH抗凝治療過程中，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議增加LMWH的劑量【2C】?！就扑]意見闡明】在抗凝治療期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)首先注意與否存在抗凝治療不規(guī)范的狀況，如抗凝方案不對的、藥品劑量局限性等，若為此因素，進行規(guī)范化抗凝治療。排除以上因素后，當出現(xiàn)不能解釋的復(fù)發(fā)性VTE時，應(yīng)評定患者與否存在潛在的疾病[6,8]。在規(guī)范抗凝治療過程中出現(xiàn)PTE或DVT復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮將口服VKA轉(zhuǎn)換為LMWH抗凝治療，或?qū)⒃瓉響?yīng)用LMWH的抗凝治療的劑量適宜增大（增加1/4～1/3劑量），同時主動尋找復(fù)發(fā)的可能因素并進行干預(yù)。急性PTE的溶栓治療【推薦意見】1.急性高危PTE，如無溶栓禁忌，推薦溶栓治療【1B】。急性非高危PTE患者，不推薦常規(guī)溶栓治療【1C】。2.急性中高危PTE，建議先予以抗凝治療，并親密觀察病情變化，一旦出現(xiàn)臨床惡化，且無溶栓禁忌，建議予以溶栓治療【2B】。3.急性PTE應(yīng)用溶栓藥品，建議rt-PA50mg、尿激酶2萬U/kg或重組鏈激酶150萬U，2h持續(xù)靜脈滴注【2B】。4.急性高危PTE，溶栓治療前如需初始抗凝治療，推薦首選UFH【2C】。【推薦意見闡明】臨床惡化的原則：在治療和觀察過程中出現(xiàn)低血壓、休克；或尚未進展至低血壓、休克，但出現(xiàn)心肺功效惡化，如癥狀加重、生命體征惡化、組織缺氧、嚴重低氧血癥、心臟生物學(xué)標志物升高等。急性PTE患者溶栓治療后，如效果不佳或出現(xiàn)臨床惡化，可考慮適宜追加溶栓藥品劑量。對于急性高危PTE如果存在溶栓禁忌證，如條件允許，建議介入治療或手術(shù)治療。

急性PTE的介入治療【推薦意見】1.急性高危PTE或伴臨床惡化的中危PTE，若有肺動脈主干或重要分支血栓，并存在高出血風險或溶栓禁忌，或經(jīng)溶栓或主動的內(nèi)科治療無效，在含有介入專業(yè)技術(shù)和條件的狀況下，可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療【2C】。2.低危PTE不建議導(dǎo)管介入治療【2C】。3.已接受抗凝治療的急性DVT或PTE，不推薦放置下腔靜脈濾器【1B】?！就扑]意見闡明】經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療最慣用于出血風險高的高?；蛑形TE患者，應(yīng)在有經(jīng)驗的中心進行，能夠在經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療同時輔以肺動脈內(nèi)溶栓治療。對于系統(tǒng)性溶栓出血風險高的患者，如果有導(dǎo)管直接溶栓的設(shè)備和人員，導(dǎo)管直接溶栓優(yōu)于系統(tǒng)性溶栓，導(dǎo)管溶栓時溶栓劑量能夠進一步減低，從而減少出血風險。急性PTE的手術(shù)治療【推薦意見】急性高危PTE，若有肺動脈主干或重要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治療或介入治療失敗、其它內(nèi)科治療無效，在含有外科專業(yè)技術(shù)和條件的狀況下，可考慮行肺動脈血栓切除術(shù)【2C】?！就扑]意見闡明】對于頑固性低氧，循環(huán)不穩(wěn)定的高危PTE，內(nèi)科或介入治療效果不佳，準備手術(shù)之前，可嘗試用體外膜肺氧合（ECMO）以加強生命支持。ECMO對高危PTE患者來說是一項有效的治療方法。但ECMO治療效果仍有待進一步研究探討。

小結(jié)

指南建議對確診的急性PTE患者進行危險分層綜合評定（表7），方便于精確評定病情嚴重程度與制訂個體化的臨床解決方略。一經(jīng)確診的急性PTE患者，若無抗凝禁忌，推薦盡早啟動抗凝治療，急性中低危PTE患者即需住院行抗凝治療；急性中高危PTE患者建議先予以抗凝治療，并親密觀察病情變化，一旦出現(xiàn)臨床惡化，且無溶栓禁忌，建議予以溶栓治療；急性高危PTE患者，如無溶栓禁忌，推薦溶栓治療，若存在溶栓禁忌癥，或經(jīng)溶栓或主動的內(nèi)科治療無效，可考慮行介入治療與手術(shù)治療。《肺血栓栓塞癥診治與防止指南》精要解讀（4）——特殊狀況篇急性PTE臨床解決面對的狀況復(fù)雜多樣，會給臨床工作者帶來眾多的困惑與矛盾，新版指南針對六種特殊狀況的PTE的診療與解決進行了具體的敘述：妊娠合并PTE、惡性腫瘤合并PTE、PTE合并活動性內(nèi)出血、圍手術(shù)期PTE、PTE合并右心血栓、血小板減少合并PTE。妊娠合并PTE的診療與解決【推薦意見】1.妊娠期，如果疑診急性PTE：（1）建議進行D-二聚體檢測，若陰性可基本除外急性PTE【2C】；（2）建議行下肢CUS檢查，一旦確診DVT，即可按照VTE進行解決【2C】；（3）以下肢CUS檢查陰性，臨床仍高度懷疑PTE，建議行肺V/Q顯像【2C】。2.妊娠合并急性PTE的治療：（1）妊娠期間抗凝藥品首選LMWH【1B】。產(chǎn)后建議切換為華法林【2B】；（2）溶栓治療僅限用于危及生命的高危PTE【2C】?！就扑]意見闡明】對于疑診急性PTE的妊娠婦女，需要平衡潛在的致死性風險和放射暴露帶來的損傷。肺V/Q顯像和CTPA對胎兒的放射暴露為1～2mSv，但CTPA對孕婦乳腺組織的放射暴露高達10～70mSv，為肺V/Q顯像的35倍，會增加孕婦的乳腺癌風險。另外，CTPA檢查所需要的碘造影劑能夠誘發(fā)胎兒甲狀腺功效減低，因此診療妊娠合并PTE優(yōu)先選擇肺V/Q顯像。惡性腫瘤合并PTE【推薦意見】1.惡性腫瘤患者疑診急性PTE，D-二聚體檢測陰性含有除外診療價值【2B】。2.活動期惡性腫瘤合并PTE，建議予以LMWH抗凝治療最少3～6個月【2B】。3.活動期惡性腫瘤合并PTE，在抗凝治療3個月后，若出血風險不高，推薦延長抗凝時間，甚至終身抗凝【1C】。【推薦意見闡明】臨床上腫瘤栓塞與血栓栓塞癥狀相似，應(yīng)注意鑒別。惡性腫瘤合并PTE，急性期抗凝治療結(jié)束后，需要權(quán)衡血栓復(fù)發(fā)的風險和出血的風險，評定與否需要長久甚至終身抗凝，后續(xù)長久治療方案涉及繼續(xù)應(yīng)用LMWH、轉(zhuǎn)換為華法林、DOACs或停止抗凝治療。PTE合并活動性出血【推薦意見】1.急性PTE合并活動性出血，建議評定出血嚴重程度，并采用不同解決方略【2C】。2.活動性出血評定為小出血，建議在抗栓治療同時主動進行局部解決【2C】。3.如活動性出血為大出血或臨床有關(guān)非大出血，建議暫停抗凝治療，并主動尋找出血因素，同時對出血因素進行治療【2C】?！就扑]意見闡明】活動性出血是抗凝治療的禁忌。對于PTE合并大出血、臨床有關(guān)非大出血首先應(yīng)停止抗凝治療，針對出血因素進行有關(guān)治療，為抗凝治療發(fā)明條件。小出血對于全身影響較小，例如牙齦出血等，如能通過局部治療起到止血作用，可臨時不停用抗凝治療，如局部解決無效，仍應(yīng)權(quán)衡對全身的影響、抗凝治療的必要性，制訂治療方案。圍手術(shù)期PTE【推薦意見】1.圍手術(shù)期并發(fā)急性高危PTE：（1）若發(fā)生在手術(shù)1周內(nèi)，不建議溶栓治療，必要時考慮介入治療【2C】；（2）若發(fā)生在手術(shù)1周后，若出血風險較低，建議考慮溶栓治療【2C】。2.對于正在進行抗凝治療的PTE患者，如需外科手術(shù)：（1）如使用華法林，且存在VTE復(fù)發(fā)高風險，無大出血風險，建議在術(shù)前5d停用華法林并進行橋接抗凝【2C】。（2）如接受胃腸外抗凝（UFH或LMWH）或橋接抗凝治療：如使用UFH，建議在手術(shù)前4～6h停用【2C】。如使用LMWH，建議在手術(shù)前大概24h停用，術(shù)后24h重新啟用【2C】。如進行高出血風險手術(shù)，建議在術(shù)后48～72h重新啟用【2C】。（3）如使用DOACs抗凝：需要在術(shù)前臨時中斷DOACs治療的患者，不建議進行橋接治療【2C】。建議根據(jù)腎功效、藥品半衰期、出血風險停用及重新啟用DOACs【2B】。【推薦意見闡明】一旦疑診PTE，建議主動完善檢查，評定PTE可能性；如果病情不平穩(wěn)，轉(zhuǎn)運檢查應(yīng)謹慎，盡量采用床旁檢查。一旦病情平穩(wěn)，應(yīng)主動考慮確診檢查，如CTPA等。與否需要進行橋接抗凝治療應(yīng)根據(jù)患者出血與血栓風險的評定（表15）。對于高度VTE風險且無大出血風險的患者應(yīng)考慮橋接抗凝。相反，低度VTE風險的患者不應(yīng)予以橋接抗凝。而中度VTE風險的患者需根據(jù)出血和血栓栓塞進行個體化考慮。低出血風險手術(shù)，如小的口腔手術(shù)、皮膚科操作及白內(nèi)障手術(shù)等，無需中斷抗凝治療。

PTE合并右心血栓【推薦意見】1.建議首選超聲心動圖進行診療并評定右心血栓的風險，同時鑒別非血栓性疾病【2C】。2.右心血栓，建議抗凝治療最少3個月，并定時復(fù)查心臟超聲，評定血栓變化和疾病風險【2C】。3.體積較大的右心新鮮血栓，建議UFH抗凝治療，如出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，嚴密監(jiān)測下，建議行溶栓治療【2C】。4.在有技術(shù)條件的狀況下，建議外科取栓治療合用于：體積較大的A型血栓；體積較大的C型血栓，并含有潛在堵塞右心房或右心室流出道的風險；騎跨于卵圓孔的右心血栓等【2C】?！就扑]意見闡明】現(xiàn)在有關(guān)右心血栓的解決重要為病例報道，尚缺少循證醫(yī)學(xué)研究，上述推薦均基于專家意見。對于右心血栓，建議根據(jù)血栓的部位、大小、形態(tài)、活動度、性質(zhì)以及與否存在心內(nèi)分流等特點評定疾病加重風險，同時鑒別非血栓性疾病。血小板減少合并PTE【推薦意見】1.對于合并血小板減少的PTE患者，建議主動篩查血小板減少的病因【2C】。2.如果有肝素接觸史，4Ts評分系統(tǒng)是評定肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）臨床可能性的有效工具【1C】：（1）4Ts評分為低度臨床可能性，需尋找其它造成血小板減少的因素【2C】。（2）4Ts評分為中度及高度臨床可能性，推薦檢測HIT抗體。HIT混合抗體或IgG特異性抗體陰性，可除外HIT【1B】。（3）4Ts評分為中度及高度臨床可能性，IgG特異性抗體陽性可確診HIT【1C】。3.如果診療HIT：（1）建議停用UFH或LMWH【1A】，更換為阿加曲班或比伐盧定【1B】。（2）HIT早期不推薦應(yīng)用華法林行初始治療。當血小板恢復(fù)至150×109個/L以上時，可啟用小劑量華法林。胃腸外非肝素抗凝藥與華法林重疊最少5d，直至達成目的INR【1C】。4.HIT不伴血栓形成，建議抗凝治療最少4周；HIT伴血栓形成，建議抗凝治療最少3個月【2B】。【推薦意見闡明】

HIT的診療重要基于臨床和實驗室檢查，臨床可體現(xiàn)為無癥狀的血小板計數(shù)減少和（或）廣泛的致死性血栓栓塞事件，血栓可體現(xiàn)為靜脈血栓和（或）動脈血栓。4Ts評分系統(tǒng)（表16）對重癥患者的特異性較低，需尋找其它造成血小板減少的因素。對于確診或高度懷疑HIT患者，不建議輸注血小板。在HIT急性期應(yīng)用華法林可能加重血栓形成，造成肢體壞疽和皮膚壞死，因此不推薦在急性期（血小板計數(shù)<150×109個>《肺血栓栓塞癥診治與防止指南》精要解讀（5）——CTEPH篇慢性血栓栓塞栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）是以肺動脈血栓機化、肺血管重構(gòu)致血管狹窄或閉塞，肺動脈壓力進行性升高，最后造成右心功效衰竭為特性的一類疾病，是急性PTE的一種遠期并發(fā)癥，屬于肺動脈高壓的第四大類，也是潛在能夠治愈的一類肺動脈高壓。本指南針對診療、外科手術(shù)、內(nèi)科靶向藥品治療和介入治療等方面提出了推薦意見，但愿廣大臨床醫(yī)生能夠?qū)TEPH有一種全方面的認識和評價。CTEPH的診療CTEPH最常見的癥狀是活動后呼吸困難，呈進行性加重，運動耐量下降，其它癥狀涉及咯血、暈厥等。隨著病情進展，可出現(xiàn)肺動脈高壓和右心衰竭征象，如口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張、P2亢進、下肢水腫，甚至出現(xiàn)胸腔和腹腔積液等。CTEPH的診療原則為：通過3個月以上規(guī)范抗凝治療后，影像學(xué)證明存在慢性血栓，右心導(dǎo)管檢查平均肺動脈壓（mPAP）≥25mmHg，且除外其它病變，如血管炎、肺動脈肉瘤等。對于臨床疑診或超聲心動圖檢查提示肺動脈高壓的患者，可通過進一步檢查可明確CTEPH的診療，影像學(xué)檢查在CTEPH的診療中含有至關(guān)重要的作用。全部肺動脈高壓患者均應(yīng)通過影像學(xué)檢查擬定與否為CTEPH，涉及核素V/Q顯像、CT肺動脈造影(CTpulmonaryangiography,CTPA)以及肺動脈造影檢查。1.

肺V/Q顯像：V/Q顯像對CTEPH診療的敏感度>97%，現(xiàn)在被公認為CTEPH的首選篩查辦法，如V/Q顯像陰性，可基本排除CTEPH。CTEPH患者V/Q顯像的典型體現(xiàn)為多個肺段分布的與通氣顯像不匹配的灌注缺損。2.

CTPA：直接征象涉及機化的栓子部分或完全阻塞肺動脈分支，體現(xiàn)為肺動脈內(nèi)偏心性附壁充盈缺損、肺動脈閉塞、血管腔內(nèi)線狀影或網(wǎng)狀纖維化等。間接征象涉及肺動脈高壓、右心增大與肥厚、體循環(huán)側(cè)枝供血增加、肺通氣與灌注不匹配造成的馬賽克征象以及肺梗死灶等。3.

右心導(dǎo)管和肺動脈造影檢查：對于精確評定CTEPH栓塞程度、監(jiān)測血流動力學(xué)指標和治療方案選擇均含有重要意義?？傮w而言，肺V/Q顯像普通作為CTEPH診療的首選篩查手段，肺動脈造影和右心導(dǎo)管檢查是CTEPH影像學(xué)診療和手術(shù)評定的“金原則”，CTPA對段下列病變敏感性差，但對于判斷近端栓塞的病變部位、程度、手術(shù)評定以及鑒別診療都有重要價值。CTEPH的治療CTEPH的治療涉及基礎(chǔ)治療、手術(shù)治療、藥品治療和介入治療，基礎(chǔ)治療重要涉及長久抗凝治療、家庭氧療、間斷應(yīng)用利尿劑和康復(fù)治療等?？鼓委熆煞乐筕TE復(fù)發(fā)及肺動脈原位血栓形成，避免栓塞病變的進一步加重，對于CTEPH患者推薦終身抗凝治療。CTEPH外科手術(shù)治療即肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)（PEA）是現(xiàn)在CTEPH患者最重要的治療辦法，不少CTEPH患者可經(jīng)手術(shù)而達成治愈原則；全部CTEPH患者均需評定手術(shù)治療的可能性，有手術(shù)指征的CTEPH患者應(yīng)當盡快進行PEA術(shù)，不應(yīng)當延遲。介入治療：部分無法行PEA的CTEPH患者，可試行球囊肺動脈成形術(shù)（BPA）治療，BPA手術(shù)有可能改善患者癥狀和血流動力學(xué)指標，手術(shù)的重要并發(fā)癥為肺血管損傷和再灌注肺水腫。內(nèi)科藥品治療是CTEPH綜合治療方案中的核心部分，涉及抗凝治療、改善右心功效的治療。新型靶向治療藥品的開發(fā)使不能手術(shù)治療的CTEPH出現(xiàn)新的但愿，新型治療藥品涉及前列環(huán)素類藥品、內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶-5克制劑、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶受體激動劑等?！就扑]意見】1.疑診CTEPH患者：（1）推薦首選肺V/Q顯像作為篩查辦法，陰性可基本除外CTEPH【1B】。（2）V/Q顯像陽性，建議進一步行CTPA【1C】、右心導(dǎo)管和肺動脈造影【1B】。2.確診CTEPH患者：（1）若無抗凝禁忌，推薦終身抗凝治療【1B】。（2）推薦進行手術(shù)評定，如能手術(shù)，首選PEA【1C】。（3）無法行PEA或術(shù)后存在殘存肺動脈高壓，建議應(yīng)用靶向藥品治療【2B】。（4）無法行PEA或術(shù)后存在殘存肺動脈高壓，如含有專業(yè)技術(shù)條件，建議介入治療【2C】?！就扑]意見闡明】手術(shù)是治療CTEPH最有效的辦法，部分CTEPH患者可通過手術(shù)完全治愈。手術(shù)評定需要在有經(jīng)驗的中心進行，對于一種中心評定認為不適合手術(shù)治療的CTEPH患者，推薦到另一家更有手術(shù)經(jīng)驗的中心進行第2次評定。藥品治療和介入治療限于不適合行PEA的患者，對于能夠行手術(shù)治療的患者，不能由于藥品治療而延誤手術(shù)治療時機。小結(jié)CTEPH是一種可防可治的疾病，也是唯一含有潛在治愈可能的一大類肺動脈高壓。影像學(xué)檢查在CTEPH的診療中含有至關(guān)重要的作用，肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)是CTEPH近端病變最重要的治療辦法；對于遠端病變不能手術(shù)的患者可考慮評定介入治療或內(nèi)科藥品治療；新型靶向治療藥品的開發(fā)為不能手術(shù)治療的CTEPH患者帶來新的但愿。需要提出的是，有手術(shù)指征的CTEPH患者應(yīng)當盡快進行PEA術(shù)，不應(yīng)當延遲。內(nèi)科藥品的橋接治療的效果現(xiàn)在沒有足夠的研究證據(jù)，尚需要進行嚴格的對照研究進一步證明?！斗窝ㄋㄈY診治與防止指南》精要解讀（6）——防止篇新版指南強調(diào)防止的重要性，特別是對某些現(xiàn)有血栓風險，又有出血風險的患者，基于循證醫(yī)學(xué)結(jié)論和臨床經(jīng)驗，提出專家推薦意見。VTE是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要因素，國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)提示，無論是外科手術(shù)還是內(nèi)科住院患者，40%～60%的患者存在VTE風險。早期識別高?；颊?，及時進行防止，能夠明顯減少醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生率。VTE風險評定和出血風險評定（一）VTE風險評定外科手術(shù)患者VTE風險評定：精確評定外科手術(shù)患者VTE發(fā)生風險并予以恰當?shù)姆乐狗椒軌驕p少VTE發(fā)生率及有關(guān)的病死率。按照不同Caprini風險評定模型評定分值將術(shù)后VTE發(fā)生風險分為：極低危（0分）、低危（1～2分）、中危（3～4分）、高危（≥5分）（表17）。內(nèi)科患者VTE風險評定：內(nèi)科住院患者VTE風險評定辦法重要有下列2種：（1）應(yīng)用Padua評分：總分≥4分為VTE高危患者，<>分為VTE低?；颊撸ū?8）。（2）對于年紀≥40歲，臥床>3d的患者同時合并下列疾病或危險因素之一，則認為是VTE高危患者：年紀>75歲、肥胖（體質(zhì)指數(shù)>30kg/m2）、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾?。ㄖ匕Y感染或感染中毒癥）、急性腦梗死、心力衰竭（美國紐約心功效分級Ⅲ或Ⅳ級）、急性冠狀動脈綜合征、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、腎病綜合征、骨髓增殖性疾病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等。（二）出血風險評定鑒于抗凝本身潛在的出血并發(fā)癥，應(yīng)評定全部需要防止的住院患者的出血風險和其它可能影響防止的因素。評定內(nèi)容應(yīng)涉及下列幾方面（表19，20）：（1）患者因素：年紀≥75歲；凝血功效障礙；血小板<>9個/L等。（2）基礎(chǔ)疾?。夯顒有猿鲅缥纯刂频南罎?、出血性疾病等；既往顱內(nèi)出血史或其它大出血史；未控制的高血壓，收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg；可能造成嚴重出血的顱內(nèi)疾病，如急性腦卒中（3個月內(nèi)），嚴重顱腦或急性脊髓損傷；糖尿??；惡性腫瘤；嚴重的腎功效衰竭或肝功效衰竭等。（3）合并用藥：正在使用抗凝藥品、抗血小板藥品或溶栓藥品等。（4）侵入性操作：接受手術(shù)、腰穿和