醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評(píng)制度標(biāo)準(zhǔn)版本（三篇）

第5頁(yè)共5頁(yè)醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?控制與考?評(píng)制度標(biāo)?準(zhǔn)版本?根據(jù)__?__部《?醫(yī)院感染?管理辦法?》及安徽?省《醫(yī)院?感染辦法?實(shí)施細(xì)則?》的要求?，為切實(shí)?加強(qiáng)和落?實(shí)我院醫(yī)?院感染管?理工作，?院感辦根?據(jù)《安徽?省中醫(yī)醫(yī)?院二級(jí)醫(yī)?院醫(yī)院感?染管理評(píng)?審標(biāo)準(zhǔn)》?的要求?結(jié)合我院?實(shí)際情況?分別制?定了內(nèi)科?、外科、?手術(shù)室、?輸液廳、?供應(yīng)室、?婦產(chǎn)科、?產(chǎn)房、感?染性疾病?門(mén)診、內(nèi)?鏡室、耳?鼻喉等室?院感質(zhì)量?考核評(píng)分?標(biāo)準(zhǔn)。?一、考評(píng)?方法：?1、醫(yī)院?感染管理?考評(píng)為日??？荚u(píng)、?月考評(píng)和?季度考評(píng)?；醫(yī)院感?染管理辦?公室隨時(shí)?進(jìn)行日常?考評(píng)；綜?合考評(píng)每?月一次；?院部__?__的季?度考評(píng)有?院長(zhǎng)、護(hù)?理部、醫(yī)?務(wù)科共同?參于，不?論何種考?評(píng)應(yīng)及時(shí)?做好考核?記錄，科?室負(fù)責(zé)人?簽字生效?。2、?考核要求?及評(píng)分指?標(biāo)、扣分?理由、實(shí)?行___?_分制。?每個(gè)科?室滿分是?____?分，減去?扣分后所?得分就是?科室的實(shí)?際得分。?二、考?評(píng)內(nèi)容：?1、認(rèn)?真貫徹落?實(shí)醫(yī)院感?染管理相?關(guān)法律法?規(guī)。2?、科室院?感管理_?___制?度建設(shè)及?落實(shí)。?3、科室?院感管理?各項(xiàng)流程?的制訂及?措施的落?實(shí)。4?、檢查臨?床科室醫(yī)?院感染發(fā)?病率及上?報(bào)與登記?情況、住?院病人監(jiān)?控及醫(yī)院?感染調(diào)查?表填寫(xiě)質(zhì)?量；5?、定期不?定期檢查?病區(qū)無(wú)菌?技術(shù)規(guī)范?、消毒隔?離制度的?落實(shí)工作?。重點(diǎn)檢?查高危科?室如手術(shù)?室、產(chǎn)科?、母嬰同?室、內(nèi)鏡?室、檢驗(yàn)?科、供應(yīng)?室、治療?室等；?6、每月?檢查一次?性無(wú)菌醫(yī)?療用品和?消毒藥械?的管理；?7、定?期或不定?期檢查監(jiān)?控小組的?活動(dòng)情況?：如消毒?滅菌效果?、消毒滅?菌劑、環(huán)?境衛(wèi)生學(xué)?監(jiān)測(cè)情況?；醫(yī)院感?染管理手?冊(cè)的填寫(xiě)?質(zhì)量；?8、第月?參與藥事?委員會(huì)檢?查臨床科?室抗菌藥?物的合理?使用情況?并進(jìn)行分?析反饋。?9、每?月檢查醫(yī)?療廢物分?類(lèi)收集、?運(yùn)送、貯?存工作；?10、?隨時(shí)或定?期檢查醫(yī)?務(wù)人員手?依從性執(zhí)?行情況；?11、?定期檢查?醫(yī)務(wù)人員?職業(yè)防護(hù)?措施的落?實(shí)情況；?職業(yè)暴露?后的上報(bào)?的登記等?情況；?12、定?期檢查耐?藥菌的監(jiān)?測(cè)及常見(jiàn)?耐藥菌隔?離措施的?執(zhí)行情況?；13?、隨時(shí)提?問(wèn)醫(yī)院感?染應(yīng)知應(yīng)?會(huì)知識(shí)，?每半年檢?查一次科?內(nèi)培訓(xùn)制?度執(zhí)行情?況；三?、檢查結(jié)?果與反饋?1、對(duì)?于檢查時(shí)?存在的問(wèn)?題采用口?頭反饋和?書(shū)面反饋?的方法；?2、對(duì)?存在的問(wèn)?題提出整?改建議，?并限期整?改、科室?對(duì)反饋的?問(wèn)題應(yīng)有?書(shū)面的整?改措施。?3、根?據(jù)科室的?整改措施?和整改時(shí)?限，定期?復(fù)查，如?沒(méi)有整改?或整改不?符合要求?的報(bào)分管?院長(zhǎng)。?四、日常?檢查、季?度檢查、?上級(jí)__?__的檢?查等作為?參數(shù)，納?入當(dāng)月考?評(píng)中。其?考評(píng)結(jié)果?報(bào)醫(yī)院質(zhì)?控小組。?五、考?評(píng)結(jié)果納?入醫(yī)療質(zhì)?量管理：?其分值比?：醫(yī)療定?為_(kāi)__?_%，護(hù)?理定為_(kāi)?___%?；醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量控制?與考評(píng)制?度標(biāo)準(zhǔn)版?本（二）?1、嚴(yán)?格按照《?消毒技術(shù)?規(guī)范》、?《安徽省?實(shí)施細(xì)則?》等規(guī)定?，進(jìn)行醫(yī)?院感染質(zhì)?量控制與?考評(píng)。?2、定期?開(kāi)展醫(yī)院?感染各項(xiàng)?監(jiān)測(cè)，將?疾病及部?位感染狀?況控制在?以下標(biāo)準(zhǔn)?：醫(yī)院現(xiàn)?患率≤_?___%?；清潔手?術(shù)切口感?染率≤_?___%?；醫(yī)院感?染病例上?報(bào)病原學(xué)?送檢率不?低于__?__%。?3、每?月進(jìn)行定?期或不定?期督查，?其標(biāo)準(zhǔn)按?《利辛縣?中醫(yī)院院?感管理質(zhì)?量考核評(píng)?分標(biāo)準(zhǔn)》?執(zhí)行。?4、加強(qiáng)?對(duì)醫(yī)院感?染控制重?點(diǎn)部門(mén)的?管理，查?看重點(diǎn)部?門(mén)感染控?制措施落?實(shí)情況。?5、加?強(qiáng)對(duì)醫(yī)院?感染控制?重點(diǎn)部位?的管理，?包括呼吸?機(jī)相關(guān)性?肺炎、導(dǎo)?管相關(guān)血?流感染、?導(dǎo)尿管相?關(guān)尿路感?染、手術(shù)?部位感染?。深入相?關(guān)科室檢?查、指導(dǎo)?、考核，?對(duì)存在問(wèn)?題及時(shí)反?饋，提出?整改建議?，督查整?改效果。?6、院?感質(zhì)量督?查結(jié)果納?入綜合目?標(biāo)管理，?并按照《?利辛縣中?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理?獎(jiǎng)懲辦法?》中的醫(yī)?院感染管?理部分執(zhí)?行。醫(yī)?院感染管?理質(zhì)量控?制與考評(píng)?制度標(biāo)準(zhǔn)?版本（三?）一、?醫(yī)院感染?質(zhì)量實(shí)行?院感委員?會(huì)、職能?部門(mén)、科?室三級(jí)控?制和管理?。二、?醫(yī)院感染?管理委員?會(huì)，負(fù)責(zé)?全院醫(yī)院?感染質(zhì)量?管理目標(biāo)?及各項(xiàng)質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)制?定并對(duì)全?院各有關(guān)?部門(mén)醫(yī)院?感染質(zhì)量?實(shí)施控制?與管理，?每年與科?室簽訂醫(yī)?院感染管?理目標(biāo)責(zé)?任書(shū)。?三、院感?辦按規(guī)范?要求進(jìn)行?全院醫(yī)院?感染監(jiān)測(cè)?工作，做?好監(jiān)測(cè)結(jié)?果反饋與?質(zhì)量改進(jìn)?工作；每?月參與醫(yī)?務(wù)科、護(hù)?理部__?__的醫(yī)?院感染質(zhì)?量控制檢?查，不定?期對(duì)全院?各科室、?各部門(mén)有?關(guān)預(yù)防和?控制醫(yī)院?感染的規(guī)?章制度和?落實(shí)情況?進(jìn)行監(jiān)督?、檢查、?指導(dǎo)，做?好醫(yī)院感?染的環(huán)節(jié)?控制，并?將每月檢?查結(jié)果形?成文字材?料反饋到?各科室；?對(duì)醫(yī)院感?染質(zhì)量缺?陷實(shí)施跟?蹤監(jiān)控，?實(shí)現(xiàn)質(zhì)量?的持續(xù)改?進(jìn)。四?、醫(yī)務(wù)科?、護(hù)理部?將醫(yī)院感?染管理作?為醫(yī)療質(zhì)?量管理的?重要內(nèi)容?，督促醫(yī)?護(hù)人員執(zhí)?行相關(guān)工?作制度，?將醫(yī)院感?染管理的?相關(guān)要求?納入考核?評(píng)分體系?，制定質(zhì)?量管理標(biāo)?準(zhǔn)（中醫(yī)?院感染控?制評(píng)分標(biāo)?準(zhǔn)），每?月按照標(biāo)?準(zhǔn)對(duì)各科?進(jìn)行考評(píng)?，院感考?核評(píng)分分?值醫(yī)務(wù)科?占醫(yī)療質(zhì)?量控制總?分的__?__%，?護(hù)理部占?護(hù)理質(zhì)量?控制總分?的___?_%。?五、手術(shù)?室建立醫(yī)?院感染管?理小組，?由科主任?、護(hù)士長(zhǎng)?及本科兼?職監(jiān)控醫(yī)?師、護(hù)士?組成，科?主任作為?科室醫(yī)院?感染管理?第一責(zé)任?人，要確?實(shí)履行職?責(zé)，將醫(yī)?院感染管?理作為科?室醫(yī)療質(zhì)?量管理的?核心內(nèi)容?，常抓不?懈?？剖?感染管理?小組按照?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)本科院?感質(zhì)量實(shí)?施全面控?制，及時(shí)?發(fā)現(xiàn)工作?中存在的?問(wèn)題與不?足，對(duì)出?現(xiàn)的質(zhì)量?缺陷進(jìn)行?分析，制?定改進(jìn)措?施。檢查?有登記、?記錄并及?時(shí)反饋。