針刺治療腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙的臨床研究

針刺治療腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙的臨床研究

據(jù)推測(cè)，中國(guó)大約有150萬(wàn)中風(fēng)患者。感染600萬(wàn)患者中，占?xì)埣猜实?5%，其中40%是嚴(yán)重殘疾。這是影響健康的主要疾病之一。大多數(shù)患有殘疾人的患者都需要針灸和莫哈布西翁治療。我國(guó)應(yīng)用針刺治療缺血性腦卒中已有上千年的歷史,針刺相對(duì)簡(jiǎn)單而價(jià)廉,易于被患者接受。針刺療法現(xiàn)已被證實(shí)對(duì)腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙有顯著的療效,同時(shí)也受到WHO和外國(guó)學(xué)者的高度重視。但是療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,國(guó)際公認(rèn)的療效評(píng)估方法還未得到普遍應(yīng)用,使一些針刺療效常不能得到國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)的承認(rèn),影響了針刺的學(xué)術(shù)交流和建立多中心試驗(yàn)體系。另外,國(guó)內(nèi)、國(guó)際西醫(yī)對(duì)針刺治療急性缺血性腦卒中的治療沒(méi)有得到完全的承認(rèn),影響了針刺在國(guó)內(nèi)、國(guó)際學(xué)術(shù)界的地位,影響了對(duì)針刺療效應(yīng)有的評(píng)定和應(yīng)用的推廣。中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)在1986年制定了“中風(fēng)病中醫(yī)診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”,國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急診科研組在1994年又對(duì)其進(jìn)行了修訂,并制定了“中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)”,為中風(fēng)病的多中心協(xié)作研究和學(xué)術(shù)交流創(chuàng)造了條件,但從另外角度來(lái)看又影響了針灸界對(duì)國(guó)際公認(rèn)的療效評(píng)估方法應(yīng)用。我們?nèi)绾螒?yīng)用國(guó)際上通用的臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),選擇恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)局/療效評(píng)定指標(biāo)(outcomemeasure)是臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的關(guān)鍵,采用不同的療效評(píng)定指標(biāo)可能導(dǎo)致有效或無(wú)效的不同結(jié)論。因此,隨著臨床試驗(yàn)方法學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,療效評(píng)定指標(biāo)的選擇也要改變,為促進(jìn)腦卒中臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)更加科學(xué)合理,結(jié)論更加可靠,針刺治療應(yīng)有一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),為建立多中心協(xié)作研究和學(xué)術(shù)交流創(chuàng)造條件。針刺理論也應(yīng)象其他學(xué)科一樣能不斷吸新理論、不斷更新和發(fā)展,那么針刺醫(yī)學(xué)才會(huì)真正成為一門世界性學(xué)科。世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的病損、殘疾和殘障的國(guó)際分類(InternationalClassificationofImpairments,Disabilities,andHandicaps,ICIDH)將腦卒中后的狀態(tài)分為病損、殘疾和殘障。與此相應(yīng)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)大致可以分為病理(pathology)、病損(impairment)、殘疾/生活能力(disability/activity)和殘障/生存質(zhì)量(handicap/qualityoflife)等4個(gè)方面。并已作為現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)日漸成熟,以病損-殘疾-殘障為模式的整體評(píng)價(jià)體系,在國(guó)際腦卒中康復(fù)研究中逐步形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。1替代終點(diǎn)指標(biāo)病理水平指標(biāo)的測(cè)量包括侵入性檢查(如靜脈采血、組織活檢等)和技術(shù)設(shè)備的使用(如X線和CT等),病理水平的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)屬于替代終點(diǎn)指標(biāo)(surrogateoutcome),但研究結(jié)果證明,替代終點(diǎn)指標(biāo)常常難以準(zhǔn)確反映真正的臨床終點(diǎn)指標(biāo)。例如,人們常用CT改變作為判定腦卒中治療效果的指標(biāo),但臨床上常出現(xiàn)CT掃描顯示大面積腦梗死的病人,其殘疾程度不一定很重,相反,有些殘疾程度很重的病人在CT上只發(fā)現(xiàn)很小的梗死灶。因病理改變和臨床終點(diǎn)之間常常不呈正相關(guān),故不應(yīng)采用病理水平指標(biāo)取代終點(diǎn)指標(biāo),而是作為次要指標(biāo)以幫助解釋干預(yù)措施起效的機(jī)制。2機(jī)體功能缺損或異常病損是從器官水平上定義的功能障礙,是指心理、生理、解剖結(jié)構(gòu)或機(jī)體功能缺損或異常。病損包括意識(shí)、肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、認(rèn)知、反射和智能等方面的異常,表現(xiàn)為癥狀和體征。臨床醫(yī)生可通過(guò)病損的表現(xiàn)來(lái)推斷可能存在的病理改變,病損是殘疾的原因。常用的量表有以下幾種。2.1偏離子損害的檢測(cè)瑞典學(xué)者Fugl-Meyer從對(duì)28例急性腦卒中病人的觀察中設(shè)計(jì)了定量的偏癱身體功能評(píng)價(jià)法。其中肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)包括50個(gè)項(xiàng)目,每一項(xiàng)進(jìn)行三級(jí)評(píng)定。它能比較詳細(xì)地、定量地對(duì)偏癱患者肢體的功能進(jìn)行評(píng)定,科學(xué)性強(qiáng),但存在著費(fèi)時(shí)、需患者積極合作、對(duì)軀干運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)差等缺點(diǎn)。2.2嘴唇反射和核心反射Brott等于1989年為急性腦卒中的研究而設(shè)計(jì)的,它由語(yǔ)言、認(rèn)知、視野缺損、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和反射等15個(gè)項(xiàng)目組成。而后Goldstein將其中的瞳孔反射和跖反射除去,改良成僅有13個(gè)項(xiàng)目的新量表。研究結(jié)果證明,NIHSS有很好的真實(shí)性和可靠性,且真實(shí)性不受評(píng)定人員變化的影響,廣泛用于腦卒中急性期評(píng)定。2.3肢體運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目1985年設(shè)計(jì)的腦卒中評(píng)定量表,它包括意識(shí)水平、定向力、語(yǔ)言、眼球運(yùn)動(dòng)、面部及肢體癱瘓和步態(tài)等9個(gè)項(xiàng)目。SSS是最省時(shí)、項(xiàng)目含義最清楚的量表,雖然它記錄了較少的癥狀進(jìn)展,但這些記錄對(duì)病人的結(jié)局有較嚴(yán)重的影響。2.4我國(guó)用于乘腦腦膠病發(fā)展的推廣使用情況1988年我國(guó)神經(jīng)病學(xué)專家制訂,并幾經(jīng)修訂,于1995年我國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò),由于仍存在一些問(wèn)題,它的推廣使用還需要進(jìn)一步修訂。2.5臨床試驗(yàn)量表Hantson等于1994年為大腦中動(dòng)脈卒中的臨床試驗(yàn)而設(shè)計(jì)的,該量表包括意識(shí)水平、定向力、語(yǔ)言、視野、凝視及面癱等14個(gè)項(xiàng)目。該量表真實(shí)性及敏感性較好,但評(píng)價(jià)的項(xiàng)目相對(duì)較多。3腦卒中康復(fù)量表bim殘疾即能力障礙,是從整體的“人”而不是從局部“器官”水平來(lái)測(cè)定病人的功能狀態(tài),是指由于某種損害使病人執(zhí)行正常人所能進(jìn)行活動(dòng)的能力受限或缺乏。此類量表為:能夠完成日常生活的能力(activitiesofdailyliving,ADL)量表(capacityscale)。一般常用的是Barthel指數(shù)(Barthelindex,BI),BI是由Mahoney和Barthel于1965年設(shè)計(jì),被認(rèn)為是測(cè)定日常生活能力的最佳量表,廣泛用于腦卒中的臨床試驗(yàn)。其評(píng)定內(nèi)容包括大便、小便、梳妝、上廁所、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、行走、穿衣、上下樓梯及洗澡10個(gè)項(xiàng)目。近年來(lái)功能獨(dú)立性評(píng)定量表(FunctionIndependentMeasure,FIM)應(yīng)用的擴(kuò)大并已成為腦卒中康復(fù)效果評(píng)定的主要手段。FIM是1984-1987年間設(shè)計(jì),屬于美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)物理醫(yī)學(xué)會(huì)與康復(fù)學(xué)會(huì)倡議建立的醫(yī)學(xué)康復(fù)統(tǒng)一數(shù)據(jù)系統(tǒng)(uniformdatasystem,UDS)的一部分。FIM包含的項(xiàng)目比BI多,并納入了認(rèn)知項(xiàng)目的評(píng)價(jià),包括自我護(hù)理、活動(dòng)和轉(zhuǎn)移、運(yùn)動(dòng)、社會(huì)認(rèn)知、交流及大下便控制等6個(gè)大項(xiàng)18個(gè)小項(xiàng)。該量表有很好的可靠性和真實(shí)性,但FIM內(nèi)容較BI多,且評(píng)定復(fù)雜,在評(píng)定前應(yīng)對(duì)評(píng)價(jià)者進(jìn)行特別培訓(xùn)和考核。4腦卒中生存質(zhì)量量表殘障是指由于功能障礙所致病人在文化、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等多方面的不良后果,反映個(gè)體在社會(huì)生活環(huán)境中的獨(dú)立生活能力,是精神和軀體整體對(duì)神經(jīng)功能缺損的適應(yīng)性。目前沒(méi)有公認(rèn)成熟的量表,專為腦卒中病人設(shè)計(jì)的生存質(zhì)量評(píng)價(jià)量表有FAI(Frenchayactivitiesindex)活動(dòng)指數(shù),腦卒中生存質(zhì)量量表(strokespecificqualityoflifescale,SS-QOL),及腦卒中影響量表(strokeimpactscale,SIS和strokeimpactprofile,SIP)等。發(fā)展QOL(QualityofLife)的評(píng)定量表已成為一個(gè)熱點(diǎn)和難點(diǎn)。而評(píng)價(jià)腦卒中康復(fù)的后果和效果,目前國(guó)際上主要靠日常生活能力和生活質(zhì)量的提高。1997年WHO提出ICIDH-2(InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth,國(guó)際功能、殘疾和健康分類)的概念,使用殘損-活動(dòng)能力-社會(huì)參與取代了ICIDH中的殘損-殘疾-殘障概念。5防止家庭暴力在腦卒中臨床試驗(yàn)中,還常?？紤]采用其他療效評(píng)價(jià)指標(biāo),特別是病死率(casefatality)很重要,在急性腦卒中的臨床試驗(yàn)中應(yīng)該常規(guī)使用,因?yàn)?(1)腦卒中的治療目的是降低死亡和存活率,故必須清楚某種干預(yù)措施對(duì)死亡的影響。(2)如果只測(cè)量殘疾而不報(bào)道死亡,可導(dǎo)致結(jié)果的不準(zhǔn)確,因?yàn)橐唤M病人的殘疾率降低可能是由于死亡人數(shù)增多、存活數(shù)量減少而造成的假象。故國(guó)際上腦卒中