新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)及修訂要點(diǎn)

型冠狀病毒肺炎診療方案〔試行第八版〕一、病原學(xué)特點(diǎn)型冠狀病毒〔2019-nCoV〕屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，60～140nm5個(gè)必需基因，分別針對(duì)核蛋白、病毒包膜E、基質(zhì)蛋白〕和刺突蛋白S4種構(gòu)造蛋白及RNA依靠性的RNA聚合酶RdR。核蛋白包裹RNA基因組構(gòu)成核衣殼，外面圍圍著病毒包膜，病毒包膜包埋有基質(zhì)蛋白〔M〕和刺突蛋白〔S〕等蛋白。刺突2〔ACE-2〕進(jìn)入細(xì)胞。體外分別96個(gè)小時(shí)左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)覺(jué)察，而在VeroE6和Huh-74～6天。冠狀病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56℃30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。二、流行病學(xué)特點(diǎn)〔一〕傳染源。傳染源主要是型冠狀病毒感染的患者和無(wú)病癥感染者，5天內(nèi)傳染性較強(qiáng)。〔二〕傳播途徑。經(jīng)呼吸道飛沫和親熱接觸傳播是主要的傳播途徑。接觸病毒污染的物品也可造成感染。在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠狀況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。由于在糞便、尿液中可分別到型冠狀病毒，應(yīng)留意其對(duì)環(huán)境污染造成接觸傳播或氣溶膠傳播?！踩骋赘腥巳?。人群普遍易感。感染后或接種型冠狀病后可獲得肯定的免疫力，但持續(xù)時(shí)間尚不明確。三、病理轉(zhuǎn)變以下為主要器官病理學(xué)轉(zhuǎn)變和型冠狀病毒檢測(cè)結(jié)果〔不包括根底疾病病變?！惨弧撤闻K。肺臟呈不同程度的實(shí)變。實(shí)變區(qū)主要呈現(xiàn)布滿性肺泡損傷和滲出性肺泡炎。不同區(qū)域肺病變簡(jiǎn)單多樣，舊穿插。肺泡腔內(nèi)見(jiàn)漿液、纖維蛋白性滲出物及透亮膜形成；滲出細(xì)胞主要為單核和巨噬細(xì)胞，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞。II型肺泡上皮細(xì)胞增生，局部細(xì)胞脫落。II型肺泡上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞內(nèi)偶見(jiàn)包涵體。肺泡隔可見(jiàn)充血、水腫，單核和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。少數(shù)肺泡過(guò)度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。肺內(nèi)各級(jí)支氣管黏膜局部上皮脫落，腔內(nèi)可見(jiàn)滲出物和黏液。小支氣管和細(xì)支氣管易見(jiàn)黏液栓形成?？梢?jiàn)肺血管炎、血栓形成〔混合血栓、透明血栓〕和血栓栓塞。肺組織易見(jiàn)灶性出血，可見(jiàn)出血性梗死、細(xì)菌和〔或〕真菌感染。病程較長(zhǎng)的病例，可見(jiàn)肺泡腔滲出物機(jī)化〔肉質(zhì)變〕和肺間質(zhì)纖維化。電鏡下支氣管黏膜上皮和II型肺泡上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)冠狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示局部支氣管黏膜上皮、肺泡上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞呈型冠狀病毒抗原免疫染色和核酸檢測(cè)陽(yáng)性?！捕称⑴K、肺門淋巴結(jié)和骨髓。脾臟縮小。白髓萎縮，淋巴細(xì)胞數(shù)量削減、局部細(xì)胞壞死；紅髓充血、灶性出血，脾臟內(nèi)巨噬細(xì)胞增生并可見(jiàn)吞噬現(xiàn)象；可見(jiàn)脾臟貧血性梗死。淋巴結(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量較少，可見(jiàn)壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結(jié)內(nèi)CD4+T和CD8+T細(xì)胞均削減。淋巴結(jié)組織可呈型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，巨噬細(xì)胞型冠狀病毒抗原免疫染色陽(yáng)性。骨髓造血細(xì)胞或增生或數(shù)量削減,粒紅比例增高；偶見(jiàn)噬血現(xiàn)象?！踩承呐K和血管。局部心肌細(xì)胞可見(jiàn)變性、壞死，間質(zhì)充血、水腫，可見(jiàn)少數(shù)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和〔或〕中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。偶見(jiàn)型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。全身主要部位小血管可見(jiàn)內(nèi)皮細(xì)胞脫落、內(nèi)膜或全層炎癥；可見(jiàn)血管內(nèi)混合血栓形成、血栓栓塞及相應(yīng)部位的梗死。主要臟器微血管可見(jiàn)透亮血栓形成。〔四〕肝臟和膽囊。肝細(xì)胞變性、灶性壞死伴中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；肝血竇充血，匯管區(qū)見(jiàn)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞細(xì)胞浸潤(rùn)，微血栓形成。膽囊高度充盈。肝臟和膽囊可見(jiàn)型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性?！参濉衬I臟。腎小球毛細(xì)血管充血，偶見(jiàn)節(jié)段性纖維素樣壞死；球囊腔內(nèi)見(jiàn)蛋白性滲出物。近端小管上皮變性，局部壞死、脫落，遠(yuǎn)端小管易見(jiàn)管型。腎間質(zhì)充血，可見(jiàn)微血栓形成。腎組織偶見(jiàn)型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。〔六〕其他器官。腦組織充血、水腫，局部神經(jīng)元變性、缺血性轉(zhuǎn)變和脫失，偶見(jiàn)噬節(jié)現(xiàn)象；可見(jiàn)血管四周間隙單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。腎上腺見(jiàn)灶性壞死。食管、胃和腸黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落，固有層和黏膜下單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。腎上腺可見(jiàn)皮質(zhì)細(xì)胞變性，灶性出血和壞死。睪丸見(jiàn)不同程度的生精細(xì)胞數(shù)量削減，Sertoli細(xì)胞和Leydig細(xì)胞變性。鼻咽和胃腸黏膜及睪丸和唾液腺等器官可檢測(cè)到型冠狀病毒。四、臨床特點(diǎn)〔一〕臨床表現(xiàn)。1～143～7天。以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。局部患者以嗅覺(jué)、味覺(jué)減退或喪失等為首發(fā)病癥，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等病癥。重癥患者多在發(fā)病一周后消滅呼吸困難和〔或〕低氧血癥，嚴(yán)峻者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以訂正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少數(shù)患者還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及肢端缺血性壞死等表現(xiàn)。值得留意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無(wú)明顯發(fā)熱。輕型患者可表現(xiàn)為低熱、稍微乏力、嗅覺(jué)及味覺(jué)障礙等，無(wú)肺炎表現(xiàn)。少數(shù)患者在感染型冠狀病毒后可無(wú)明顯臨床病癥。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，多見(jiàn)于老年人、有慢性根底疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群。兒童病例病癥相對(duì)較輕，局部?jī)和吧鷥翰±“Y可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道病癥或僅表現(xiàn)為反響差、呼吸急促。極少數(shù)兒童可有多系統(tǒng)炎癥綜合征MIS-，消滅類似川崎病或不典型川崎病表現(xiàn)、中毒性休克綜合征或巨噬細(xì)胞活化綜合征等，多發(fā)生于恢復(fù)期。主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮疹、非化膿性結(jié)膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道病癥等。一旦發(fā)生，病情可在短期內(nèi)急劇惡化?！捕吃囼?yàn)室檢查。1．一般檢查發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；蛳鳒p，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)削減，局部患者可消滅肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高。多數(shù)患者C反響蛋白〔CRP〕和血沉上升，降鈣素原正常。重型、危重型患者可見(jiàn)D-二聚體上升、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)展性削減，炎癥因子上升。2．病原學(xué)及血清學(xué)檢查病原學(xué)檢查:承受RT-PCR〔或〕NGS子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便、尿液等標(biāo)本中可檢測(cè)出型冠狀病毒核酸。檢測(cè)下呼吸道標(biāo)本〔痰或氣道抽取物〕更加準(zhǔn)確。核酸檢測(cè)會(huì)受到病程、標(biāo)本采集、檢測(cè)過(guò)程、檢測(cè)試劑等因素的影響，為提高檢測(cè)陽(yáng)性率，應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)采集標(biāo)本，標(biāo)本采集后盡快送檢。血清學(xué)檢查:型冠狀病毒特異性IgMIgG1周內(nèi)陽(yáng)性率均較低。由于試劑本身陽(yáng)性推斷值緣由，或者體內(nèi)存在干擾物質(zhì)〔類風(fēng)濕因子、嗜異性抗體、補(bǔ)體、溶菌酶等，或者標(biāo)本緣由〔標(biāo)本溶血、標(biāo)本被細(xì)菌污染、標(biāo)本貯存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、標(biāo)本凝固不全等，抗體檢測(cè)可能會(huì)消滅假陽(yáng)性。一般不單獨(dú)以血清學(xué)檢測(cè)作為診斷依據(jù)，需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和根底疾病等狀況進(jìn)展綜合推斷。對(duì)以下患者可通過(guò)抗體檢測(cè)進(jìn)展診斷:①臨床疑心冠肺炎且核酸檢測(cè)陰性的患者；②病情處于恢復(fù)期且核酸檢測(cè)陰性的患者?！踩承夭坑跋駥W(xué)。早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)轉(zhuǎn)變，以肺外帶明顯。進(jìn)而進(jìn)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)峻者可消滅肺實(shí)變，胸腔積液少見(jiàn)。MIS-C時(shí)，心功能不全患者可見(jiàn)心影增大和肺水腫。五、診斷標(biāo)準(zhǔn)〔一〕疑似病例。結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析，有流行病學(xué)史12條。2條，同時(shí)型冠狀病毒特異性IgM3條。流行病學(xué)史14天內(nèi)有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；14天內(nèi)與型冠狀病毒感染的患者或無(wú)病癥感染者有接觸史；14天內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道病癥的患者；聚攏性發(fā)病〔2周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道病癥的病例。臨床表現(xiàn)發(fā)熱和〔或〕呼吸道病癥等冠肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)；具有上述冠肺炎影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛳鳒p。〔二〕確診病例。1.實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)型冠狀病毒核酸陽(yáng)性；病毒基因測(cè)序，與的型冠狀病毒高度同源；型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽(yáng)性；型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或恢復(fù)期IgG4倍及以上上升。六、臨床分型〔一〕輕型。臨床病癥稍微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)?！捕骋话阈?。具有發(fā)熱、呼吸道病癥等，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)?！踩持匦?。成人符合以下任何一條:消滅氣促，RR≥30次/分；93%；動(dòng)脈血氧分壓〔PaO2〕/吸氧濃度〔FiO2〕≤300mmHg1mmHg=0.133kP；高海拔〔1000米〕地區(qū)應(yīng)依據(jù)以下公式對(duì)PaO2/FiO2進(jìn)展校正:PaO2/FiO2×[760/大氣壓(mmHg)]。24～48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者。兒童符合以下任何一條:1.3天；2.消滅氣促〔＜2RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50/～5RR40/>5RR≥30分，除外發(fā)熱和哭鬧的影響；93%；關(guān)心呼吸〔鼻翼扇動(dòng)、三凹征；消滅嗜睡、驚厥；拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征?！菜摹澄Ｖ匦汀７弦韵?tīng)顩r之一者:消滅呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；消滅休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。七、重型/危重型高危人群〔一〕65歲老年人；〔二〕有心腦血管疾病〔含高血壓、慢性肺部疾病〔慢性堵塞性肺疾病、中度至重度哮喘、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等根底疾病者；〔三〕免疫功能缺陷〔如艾滋病患者、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài)；〔四〕肥胖〔30；〔五〕晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；〔六〕重度吸煙者。八、重型/危重型早期預(yù)警指標(biāo)〔一〕成人。低氧血癥或呼吸窘迫進(jìn)展性加重；組織氧合指標(biāo)惡化或乳酸進(jìn)展性上升；外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)展性降低或外周血炎癥標(biāo)記物如IL-6、CRP、鐵蛋白等進(jìn)展性上升；4.D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯上升；5.胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展?！捕硟和?。呼吸頻率增快；精神反響差、嗜睡；乳酸進(jìn)展性上升；CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥標(biāo)記物明顯上升；影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進(jìn)展；有根底疾病〔先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、特別血紅蛋白、重度養(yǎng)分不良等、有免疫缺陷或低下〔長(zhǎng)期使用免疫抑制劑〕和生兒。九、鑒別診斷〔一〕型冠狀病毒肺炎輕型表現(xiàn)需與其它病毒引起的上呼吸道感染相鑒別?！捕承凸跔畈《痉窝字饕c流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別，尤其是對(duì)疑似病例要盡可能實(shí)行包括快速抗原檢測(cè)和多重PCR核酸檢測(cè)等方法，對(duì)常見(jiàn)呼吸道病原體進(jìn)展檢測(cè)?！踩尺€要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別?！菜摹硟和颊呦麥缙ふ睢つp害時(shí)，需與川崎病鑒別。十、病例的覺(jué)察與報(bào)告各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員覺(jué)察符合病例定義的疑似病例后，應(yīng)當(dāng)馬上進(jìn)展單人單間隔離治療，院內(nèi)專家會(huì)診或主診2小時(shí)內(nèi)進(jìn)展網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并采集標(biāo)本進(jìn)展型冠狀病毒核酸檢測(cè)，同時(shí)在確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全前提下馬上將疑似病例轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。與型冠狀病毒感染者有親熱接觸者，即便常見(jiàn)呼吸道病原檢測(cè)陽(yáng)性，也建議準(zhǔn)時(shí)進(jìn)展型冠狀病毒病原學(xué)檢測(cè)。疑似病例連續(xù)兩次型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性〔24小時(shí)〕7天后型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體仍為陰性可排解疑似病例診斷。2小時(shí)內(nèi)進(jìn)展網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。十一、治療〔一〕依據(jù)病情確定治療場(chǎng)所。疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。危重型病例應(yīng)當(dāng)盡早收入ICU治療?！捕骋话阒委?。臥床休息，加強(qiáng)支持治療，保證充分能量攝入；留意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；親熱監(jiān)測(cè)生命體征、指氧飽和度等。依據(jù)病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)〔肝酶、心肌酶、腎功能等、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)等。有條件者可行細(xì)胞因子檢測(cè)。準(zhǔn)時(shí)賜予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高〔H2/O2:66.6%/33.34.抗菌藥物治療:避開(kāi)盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物?！踩晨共《局委?。在抗病毒藥物應(yīng)急性臨床試用過(guò)程中，相繼開(kāi)展了多項(xiàng)臨床試驗(yàn)，雖然仍未覺(jué)察經(jīng)嚴(yán)格“隨機(jī)、雙盲、勸慰劑比照爭(zhēng)論”證明有效的抗病毒藥物，但某些藥物經(jīng)臨床觀看爭(zhēng)論顯示可能具有肯定的治療作用。目前較為全都的意見(jiàn)認(rèn)為，具有潛在抗病毒作用的藥物應(yīng)在病程早期使用，建議重點(diǎn)應(yīng)用于有重癥高危因素及有重癥傾向的患者。不推舉單獨(dú)使用洛匹那韋/利托那韋和利巴韋林，不推舉使用羥氯喹或聯(lián)合使用阿奇霉素。以下藥物可連續(xù)試用，在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步評(píng)價(jià)療效。α500萬(wàn)U或相當(dāng)劑量，參加滅菌注2ml210天；利巴韋林:建議與干擾素〔劑量同上〕或洛匹那韋/利托那韋〔200mg/50mg/22次〕聯(lián)合應(yīng)用，500mg/2310天；18歲～6550kg者，每500mg750kg1、2天500mg23～7500mg1次；200mg10天。要留意上述藥物的不良反響、禁忌癥以及與其他藥物的相3種以上抗病毒藥物，消滅不行耐受的毒副作用時(shí)應(yīng)停頓使用相關(guān)藥物。對(duì)孕產(chǎn)婦患者的治療應(yīng)考慮妊娠周數(shù)，盡可能選擇對(duì)胎兒影響較小的藥物，以及考慮是否終止妊娠后再進(jìn)展治療，并知情告知?！菜摹趁庖咧委煛？祻?fù)者恢復(fù)期血漿:適用于病情進(jìn)展較快、重型和危重型患者。用法用量參考《冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿臨床治療方案〔試行其次版靜注COVID-19人免疫球蛋白:可應(yīng)急用于病情進(jìn)展較快20ml40ml，靜脈輸注，依據(jù)患者病情改善狀況，可隔日再次輸注，總次數(shù)不5次。托珠單抗:對(duì)于雙肺廣泛病變者及重型患者，且試驗(yàn)室檢測(cè)IL-64～8mg/kg，400mg，0.9100ml，輸注時(shí)間大于112小時(shí)后追加應(yīng)用一次〔劑量同前，累計(jì)給藥次數(shù)最多為2次，單次最大劑量不800mg。留意過(guò)敏反響，有結(jié)核等活動(dòng)性感染者禁用?！参濉程瞧べ|(zhì)激素治療。對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)展性惡化、影像學(xué)進(jìn)展快速、機(jī)體炎癥反響過(guò)度激活狀態(tài)的患者，酌情短期內(nèi)〔3～5日，不超10日〕使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量相當(dāng)于甲潑尼龍0.5～1mg/kg/日，應(yīng)當(dāng)留意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，可能會(huì)延緩對(duì)病毒的去除?！擦持匦?、危重型病例的治療。治療原則:在上述治療的根底上，樂(lè)觀防治并發(fā)癥，治療根底疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，準(zhǔn)時(shí)進(jìn)展器官功能支持。呼吸支持:鼻導(dǎo)管或面罩吸氧PaO2/FiO2300mmHg的重型患者均應(yīng)馬上賜予氧療。承受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后，短時(shí)間〔1～2小時(shí)〕〔或〕低氧血癥無(wú)改善，應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療〔HFNC〕或無(wú)創(chuàng)通氣NI。經(jīng)鼻高流量氧療或無(wú)創(chuàng)通氣PaO2/FiO2200mmHg應(yīng)賜予經(jīng)鼻高流量氧療〔HFNC〕或無(wú)創(chuàng)通氣NI。承受HFNC或NIV的患者，無(wú)禁忌癥的狀況下，建議同時(shí)實(shí)施俯臥位通氣，即糊涂俯臥位通氣，俯臥位治療時(shí)間應(yīng)12局部患者使用HFNC或NIV治療的失敗風(fēng)險(xiǎn)高，需要親熱觀看患者的病癥和體征。假設(shè)短時(shí)間〔1～2小時(shí)〕治療后病情無(wú)改善，特別是承受俯臥位治療后，低氧血癥仍無(wú)改善，或呼吸頻數(shù)、潮氣量過(guò)大或吸氣努力過(guò)強(qiáng)等，往往提示HFNC或NIV治療療效不佳，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)進(jìn)展有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。有創(chuàng)機(jī)械通氣一般狀況下，PaO2/FiO2150mmHg，應(yīng)考慮氣管插管，實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。但鑒于重癥型冠狀病毒肺炎患者低氧血癥的臨床表現(xiàn)不典型，不應(yīng)單純把PaO2/FiO2插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征，而應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能狀況實(shí)時(shí)進(jìn)展評(píng)估。值得留意的是，延誤氣管插管，帶來(lái)的危害可能更大。早期恰當(dāng)?shù)挠袆?chuàng)機(jī)械通氣治療是危重型患者重要的治療手段。實(shí)施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。對(duì)于中重度急性呼吸窘迫綜合征患者，或有創(chuàng)機(jī)械通氣FiO250%時(shí)，可承受肺復(fù)張治療。并依據(jù)肺復(fù)張的反響性，打算是否反復(fù)實(shí)施肺復(fù)張手法。應(yīng)注意局部冠肺炎患者肺可復(fù)張性較差，應(yīng)避開(kāi)過(guò)高的PEEP導(dǎo)致氣壓傷。氣道治理加強(qiáng)氣道濕化，建議承受主動(dòng)加熱濕化器，有條件的使用環(huán)路加熱導(dǎo)絲保證濕化效果；建議使用密閉式吸痰，必要時(shí)氣管鏡吸痰；樂(lè)觀進(jìn)展氣道廓清治療，如振動(dòng)排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等；在氧合及血流淌力學(xué)穩(wěn)定的狀況下，盡早開(kāi)展被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)痰液引流及肺康復(fù)。體外膜肺氧合〔ECMO〕ECMO啟動(dòng)時(shí)機(jī)。在最優(yōu)的機(jī)械通氣條件下〔FiO2≥80%，潮氣量為6ml/kgPEE5cmH2，且無(wú)禁忌癥性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下之一，應(yīng)盡早考慮評(píng)估實(shí)施ECMO:①PaO2/FiO2＜50mmHg3小時(shí)；②PaO2/FiO2＜80mmHg6小時(shí)；③動(dòng)脈血pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg6小時(shí)，且呼吸頻率＞35/分；④呼吸頻率＞35/分時(shí)，動(dòng)脈血pH＜7.2且平臺(tái)壓>30cmH2O；⑤合并心源性休克或者心臟驟停。符合ECMO指征，且無(wú)禁忌癥的危重型患者，應(yīng)盡早啟動(dòng)ECMO治療，延誤時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。ECMO模式選擇。僅需呼吸支持時(shí)選用靜脈-靜脈方式ECMOVV-ECM，是最為常用的方式；需呼吸和循環(huán)同時(shí)支持則選用靜脈-動(dòng)脈方式ECM〔VA-ECMVA-ECMO可承受VAV-ECMO模式。實(shí)施ECMO后，嚴(yán)格實(shí)施肺保護(hù)性肺通氣策略。推舉初始設(shè)置:潮氣量＜4～6ml/Kg抱負(fù)體重，平臺(tái)壓≤25cmH2O，驅(qū)動(dòng)壓＜15cmH2O，PEEP5～15cmH2O4～10次/分，F(xiàn)iO2＜50%。對(duì)于氧合功能難以維持或吸氣努力強(qiáng)、雙肺重力依靠區(qū)實(shí)變明顯、或需樂(lè)觀氣道分泌物引流的患者，可聯(lián)合俯臥位通氣。兒童心肺代償力量較成人弱，對(duì)缺氧更為敏感，需要應(yīng)用比成人更樂(lè)觀的氧療和通氣支持策略，指征應(yīng)適當(dāng)放寬；不推舉常規(guī)應(yīng)用肺復(fù)張。循環(huán)支持:危重型患者可合并休克，應(yīng)在充分液體復(fù)蘇的根底上，合理使用血管活性藥物，親熱監(jiān)測(cè)患者血壓、心率和尿量的變化，以及乳酸和堿剩余。必要時(shí)進(jìn)展血流淌力學(xué)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)輸液和血管活性藥物使用，改善組織灌注。抗凝治療:重型或危重型患者合并血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)無(wú)抗凝禁忌癥者，同時(shí)D-二聚體明顯增高者，建議預(yù)防性使用抗凝藥物。發(fā)生血栓栓塞大事時(shí)，依據(jù)相應(yīng)指南進(jìn)展抗凝治療。急性腎損傷和腎替代治療:危重型患者可合并急性腎損傷，應(yīng)樂(lè)觀查找病因，如低灌注和藥物等因素。在樂(lè)觀訂正病因的同時(shí)，留意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。連續(xù)性腎替代治療〔CRRT〕的指征包括:①高鉀血癥；②嚴(yán)峻酸中毒；③利尿劑無(wú)效的肺水腫或水負(fù)荷過(guò)多。血液凈化治療:血液凈化系統(tǒng)包括血漿置換、吸附、灌流、血漿濾過(guò)等，能去除炎癥因子，阻斷“細(xì)胞因子風(fēng)暴從而減輕炎癥反響對(duì)機(jī)體的損傷，可用于重型、危重型患者細(xì)胞因子風(fēng)暴早中期的救治。兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征:治療原則是多學(xué)科合作，盡早抗炎、訂正休克和出凝血功能障礙、臟器功能支持，必要時(shí)抗感染治療。有典型或不典型川崎病表現(xiàn)者，與川崎病經(jīng)典治療方案相像。以靜脈用丙種球蛋白IVIG匹林等治療為主。其他治療措施可考慮使用血必凈治療；可使用腸道微生態(tài)調(diào)整劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染；兒童重型、危重型病例可酌情考慮使用IVIG。妊娠合并重型或危重型患者應(yīng)樂(lè)觀終止妊娠，剖腹產(chǎn)為首選?；颊叱４嬖诮箲]恐驚心情，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，必要時(shí)輔以藥物治療。〔七〕中醫(yī)治療。本病屬于中醫(yī)“疫”病范疇，病由于感受“疫戾”之氣，各地可依據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等狀況，參照以下方案進(jìn)展辨證論治。涉及到超藥典劑量，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。醫(yī)學(xué)觀看期1:乏力伴胃腸不適推舉中成藥:藿香正氣膠囊〔丸、水、口服液〕2:乏力伴發(fā)熱推舉中成藥:金花清感顆粒、連花清瘟膠囊〔顆粒、疏風(fēng)解毒膠囊〔顆?！撑R床治療期〔確診病例〕清肺排毒湯適用范圍:結(jié)合多地醫(yī)生臨床觀看，適用于輕型、一般型、重型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實(shí)際狀況合理使用。9g6g9g15～30g〔先煎9g9g9g9g15g16g、6g9g9g9g9g9g、細(xì)辛6g12g6g6g9g。服法:傳統(tǒng)中藥飲片，水煎服。每天一付，早晚各一次〔飯后四格外鐘，溫服，三付一個(gè)療程。如有條件，每次服完藥可加服大米湯半碗，舌干津液虧虛〔注:如患者不發(fā)熱則生石膏的用量要小，發(fā)熱或壯熱可加大生石膏用量。假設(shè)病癥好轉(zhuǎn)而未痊愈則服用其次個(gè)療程，假設(shè)患者有特別狀況或其他根底病，其次療程可以依據(jù)實(shí)際狀況修改處方，病癥消逝則停藥。處方來(lái)源:國(guó)家衛(wèi)生安康委辦公廳國(guó)家中醫(yī)藥治理局辦公室《關(guān)于推舉在中西醫(yī)結(jié)合救治型冠狀病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒湯”的通知》(國(guó)中醫(yī)藥辦醫(yī)政函〔2020〕22號(hào))。輕型寒濕郁肺證臨床表現(xiàn):發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸緊憋氣，納呆，惡心，嘔吐，大便粘膩不爽。舌質(zhì)淡胖齒痕或淡紅,苔白厚腐膩或白膩，脈濡或滑。推舉處方:寒濕疫方6g15g9g15g、葶藶15g9g15g15g15g9g、蒼15g45g30g9g15g、焦檳榔9g9g15g。1600ml,31次,飯前服用。濕熱蘊(yùn)肺證臨床表現(xiàn):低熱或不發(fā)熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多飲，或伴有胸悶脘痞，無(wú)汗或汗出不暢，或見(jiàn)嘔惡納呆，便溏或大便粘滯不爽。舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡。10g10g10g10g、黃芩10g10g10g15g10g(后下)、蒼術(shù)10g10g5g。1400ml,21次。一般型(1)濕毒郁肺證臨床表現(xiàn):發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹,便秘不暢。舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦滑。推舉處方:宣肺敗毒方6g15g30g、生薏苡仁30g10g15g12g20g、馬鞭草30g30g15g15g10g。1400ml21次。(2)寒濕阻肺證臨床表現(xiàn):低熱，身熱不揚(yáng)，或未熱，干咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。15g10g10g10g、草果6g6g10g10g10g。1400ml,21次。重型疫毒閉肺證臨床表現(xiàn):發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃粘少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦粘，惡心不食，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。推舉處方:化濕敗毒方6g9g15g3g、藿10g〔后下10g15g10g9g、15g5g〔后下10g10g、赤芍10g。1～2100ml～200ml,2～4次，口服或鼻飼?！?〕氣營(yíng)兩燔證臨床表現(xiàn):大熱煩渴，喘憋氣促，譫語(yǔ)神昏，視物錯(cuò)瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌絳少苔或無(wú)苔，脈沉細(xì)數(shù)，或浮大而數(shù)。30～60g〔先煎30g、生地30～60g30g〔先煎30g30g15g、丹15g6g12g15g6g。1劑，水煎服，先煎石膏、水牛角后下諸藥，每100ml～200ml2～4次，口服或鼻飼。推舉中成藥:喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液。成效相近的藥物依據(jù)個(gè)體狀況可選擇一種，也可依據(jù)臨床病癥聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。危重型內(nèi)閉外脫證臨床表現(xiàn):呼吸困難、動(dòng)輒氣喘或需要機(jī)械通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無(wú)根。15g10g〔先煎15g,送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。消滅機(jī)械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者，可用生大黃5～10g。消滅人機(jī)不同步狀況，在冷靜和肌松劑使用的狀況下，可5～10g5～10g。推舉中成藥:血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。成效相近的藥物依據(jù)個(gè)體狀況可選擇一種，也可依據(jù)臨床病癥聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。注:重型和危重型中藥注射劑推舉用法中藥注射劑的使用遵照藥品說(shuō)明書從小劑量開(kāi)頭、逐步辨證調(diào)整的原則，推舉用法如下:病毒感染或合并輕度細(xì)菌感染:0.9250ml加喜炎平注射液lOOmgbid0.9250ml加熱毒寧20ml0.9250ml加痰熱清注射液40mlbid。高熱伴意識(shí)障礙:0.9250ml加醒腦靜注射液20mlbid。全身炎癥反響綜合征或/和多臟器功能衰竭:0.9%氯化鈉注250ml100mlbid。250ml100ml或生脈20～60mlbid?；謴?fù)期肺脾氣虛證臨床表現(xiàn):氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無(wú)力，便溏不爽。舌淡胖，苔白膩。9g10g15g30g、炒10g15g10g6g〔后下6g。1400ml21次。氣陰兩虛證熱或不熱，干咳少痰。舌干少津，脈細(xì)或虛無(wú)力。10g15g6g,五味子6g15g10g10g15g15g、生6g。1400ml,21次?！舶恕吃缙诳祻?fù)重視患者早期康復(fù)介入，針對(duì)冠肺炎患者呼吸功能、軀體功能以及心理障礙，樂(lè)觀開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練和干預(yù)，盡最大可能恢復(fù)體能、體質(zhì)和免疫力量。十二、護(hù)理依據(jù)患者病情，明確護(hù)理重點(diǎn)并做好根底護(hù)理。重癥患者親熱觀看患者生命體征和意識(shí)狀態(tài)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。危24小時(shí)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，每小時(shí)測(cè)量患者的心率、呼吸頻率、血壓、SpO24小時(shí)測(cè)量并記錄體溫。合理、正確使用靜脈通路，并保持各類管路通暢，妥當(dāng)固定。臥床患者定時(shí)變更體位，預(yù)防壓力性損傷。按護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)做好無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣、人工氣道、俯臥位通氣、冷靜鎮(zhèn)痛、體外膜肺氧合診療的護(hù)理。特別留意患者口腔護(hù)理和液體出入量治理，有創(chuàng)機(jī)械通氣患者防止誤吸。糊涂患者準(zhǔn)時(shí)評(píng)估心理狀況，做好心理護(hù)理。十三、出院標(biāo)準(zhǔn)及出院后留意事項(xiàng)〔一〕出院標(biāo)準(zhǔn)。3天以上；呼吸道病癥明顯好轉(zhuǎn)；肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性〔采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)。滿足以上條件者可出院。1、2、3條標(biāo)準(zhǔn)的患者，核酸仍持續(xù)陽(yáng)性4傳染性進(jìn)展綜合評(píng)估后，推斷是否出院。〔二〕出院后留意事項(xiàng)。定點(diǎn)醫(yī)院要做好與患者居住地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的聯(lián)系，共享病歷資料，準(zhǔn)時(shí)將出院患者信息推送至患者轄區(qū)或居住地基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)。14天隔離治理和安康狀況監(jiān)測(cè)，佩戴口罩，有條件的居住在通風(fēng)良好的單人房間，削減與家人的近距離親熱接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避開(kāi)外出活動(dòng)。24周到醫(yī)院隨訪、復(fù)診。十四、轉(zhuǎn)運(yùn)原則依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生安康委印發(fā)的《型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運(yùn)工作方案〔試行》執(zhí)行。十五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染預(yù)防與掌握嚴(yán)格依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生安康委印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)型冠狀病毒感染預(yù)防與掌握技術(shù)指南〔第一版染的肺炎防護(hù)中常見(jiàn)醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引〔試行》的要求執(zhí)行。十六、預(yù)防保持良好的個(gè)人及環(huán)境衛(wèi)生，均衡養(yǎng)分、適量運(yùn)動(dòng)、充分休息，避開(kāi)過(guò)度疲乏。提高安康素養(yǎng)，養(yǎng)成“一米線戴口罩、公筷制等衛(wèi)生習(xí)慣和生活方式，打噴嚏或咳嗽時(shí)應(yīng)掩住口鼻。保持室內(nèi)通風(fēng)良好，科學(xué)做好個(gè)人防護(hù)，消滅呼吸道病癥時(shí)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到發(fā)熱門