肝臟疾病2-上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院課件

CT檢查檢出直徑約2.0cm左右的早期肝癌增強(qiáng)掃描可提高分辨率有助于鑒別血管瘤診斷符合率可達(dá)90％費(fèi)用昂貴選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影對(duì)血管豐富的癌腫，其分辨率低限約lcm對(duì)＜2.0cm的小肝癌其陽性率可達(dá)90％最優(yōu)的小肝癌定位診斷方法X線檢查腹部透視或平片可見肝陰影擴(kuò)大肝右葉的癌腫?？梢娪覀?cè)膈肌升高、活動(dòng)受限或呈局限性凸起肝左葉或巨大的肝癌，X線鋇餐檢查可見胃和橫結(jié)腸被推壓現(xiàn)象核磁共振成像MRI診斷價(jià)值與CT相仿費(fèi)用昂貴肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確定診斷意義在B型或CT超聲導(dǎo)引下行細(xì)針穿刺有助于提高陽性率有出血、腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險(xiǎn)對(duì)經(jīng)各種檢查而不能確定診斷，又高度懷疑或已定性診斷為肝癌的病人鑒別診斷肝硬變繼發(fā)性肝癌肝良性腫瘤肝膿腫肝包蟲病與肝毗鄰器官，如右腎、結(jié)腸肝曲、胃、胰腺等處的腫瘤治療早期診斷，早期治療根據(jù)不同病情進(jìn)行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法手術(shù)治療適應(yīng)癥癌腫局限，未超過半肝無嚴(yán)重肝硬變，肝功能代償良好癌腫未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈無心、肺、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者手術(shù)禁忌證明顯黃疸、腹水、下肢浮腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移全身衰竭等晚期癥狀術(shù)式選擇根據(jù)病人全身情況、肝硬變程度腫瘤大小和部位及肝代償功能等局限于一個(gè)肝葉內(nèi)，可作肝葉切除累及一葉或剛及鄰近葉者可作半肝切除累及半肝，但沒有肝硬變者可考慮作三葉切除位于肝邊緣區(qū)的腫瘤亦可根據(jù)肝硬變情況選用肝段或次肝段切除或局部切除肝切除量及切除邊界一般至少要保留正常肝組織的30％有肝硬變者，肝切除量不應(yīng)超過50％特別是右半肝切除，尤應(yīng)慎重，否則不易代償伴有肝硬變的小肝癌，采用距腫瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除術(shù)，也可獲滿意的效果不能切除的肝癌的外科治療肝動(dòng)脈結(jié)扎肝動(dòng)脈栓塞肝動(dòng)脈灌注化療液氮冷凍激光氣化微波熱凝單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用均都有一定的療效二期手術(shù)切除術(shù)后復(fù)發(fā)的再手術(shù)治療根治性切除術(shù)后病人定期隨診監(jiān)測(cè)甲胎蛋白和B型超聲等影像學(xué)檢查早期復(fù)發(fā)，如一般情況良好、肝功能正常，病灶局限允許切除，可施行再次切除肝癌破裂出血治療行肝動(dòng)脈結(jié)扎或填塞止血如全身情況較好、病變局限，在技術(shù)條件具備的情況下，可行急診肝葉切除術(shù)出血量較少，血壓、脈博等生命體征尚穩(wěn)定，估計(jì)腫瘤不可能切除，也可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療。肝移植手術(shù)治療方法之一遠(yuǎn)期療效不理想主要問題是肝癌復(fù)發(fā)化學(xué)藥物治療全身化療肝動(dòng)脈插管化療經(jīng)股動(dòng)脈插管開腹肝動(dòng)脈插管全身化療多通過靜脈給藥常用的藥物為：5－氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素、噻替哌、氨甲蝶呤、5－氟尿嘧啶脫氧核酸及口服喃氟啶等療效遠(yuǎn)遜于肝動(dòng)脈灌注用藥肝動(dòng)脈插管化療經(jīng)胃網(wǎng)膜右或胃右動(dòng)脈作肝動(dòng)脈插管常用5一氟尿嘧啶、噻替哌等藥每日或隔日經(jīng)導(dǎo)管灌注一次一般在注藥前，可先灌注0.5％普魯卡因減輕動(dòng)脈痙攣和疼痛注藥后，應(yīng)注入2.5％枸椽酸鈉溶液或50u／ml的肝素溶液5ml，防止導(dǎo)管堵塞肝動(dòng)脈插管化療續(xù)與肝動(dòng)脈結(jié)扎配合使用以提高療效可將導(dǎo)管連接在微型注射泵上，行微量連續(xù)灌注皮下埋藏式灌注裝置（微泵）可使導(dǎo)管不易堵塞可長(zhǎng)期保留，易為病人接受除動(dòng)脈插管外，也有經(jīng)門靜脈插管，或動(dòng)脈、門靜脈雙重插管化療肝動(dòng)脈栓塞治療經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管到肝固有動(dòng)脈可超選擇插管至患側(cè)肝動(dòng)脈進(jìn)行栓塞常用栓塞劑是碘油和（或）剪成小片的明膠海綿亦可加入化療藥物，二者聯(lián)合應(yīng)用反復(fù)多次施行，以提高療效放射治療適應(yīng)癥：一般情況較好，肝功能尚好，無肝硬變，無黃疽、腹水，無脾功能亢進(jìn)和食管靜脈曲張，癌腫較局限，尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而又不適于手術(shù)切除者常用為60鉆、深部X線或其他高能射線外照射，每日劑量1～l.5Gy。一個(gè)照射野以100cm2為宜。一個(gè)療程總劑量為40～60Gy無水酒精局部注射

在B型超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤注射使腫瘤脫水、凝固、壞死適用于瘤體較小而又不能手術(shù)切除者一般需要重復(fù)注射數(shù)次此法簡(jiǎn)便、費(fèi)用低可選用5－氟尿嘧啶、絲裂霉素等抗癌藥物注入腫瘤內(nèi)免疫治療卡介苗、自體或異體瘤苗常用還有免疫核糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、干擾素、白細(xì)胞介素－2、左旋咪唑等療效尚欠肯定，多在探索之中中醫(yī)中藥治療根據(jù)不同病情采取辨證施治采用攻補(bǔ)兼施的方法常與其他療法配合應(yīng)用提高機(jī)體抗病力，改善全身狀況和癥狀減輕化療、放射不良反應(yīng)原發(fā)性肝癌治療總結(jié)治療方法多，以綜合應(yīng)用效果為好隨著早診、早治和肝外科的進(jìn)展，我國(guó)肝癌總體療效大大提高小肝癌的手術(shù)切除率高達(dá)80％以上，手術(shù)死亡率低于2％，術(shù)后5年生存率有達(dá)60％～70％肝癌直徑＜3cm者，術(shù)后5年生存率高達(dá)82.5％根治性切除后復(fù)發(fā)性肝癌再切除術(shù)后5年生存率有達(dá)54.7％不能切除的肝癌經(jīng)綜合治療后行二期切除，5年生存率達(dá)56.1％繼發(fā)性肝癌許多臟器的癌腫均可轉(zhuǎn)移到肝以腹部?jī)?nèi)臟癌腫如胃癌、結(jié)腸癌、膽囊癌、胰腺癌、子宮癌和卵巢癌等為多見乳腺、肺、腎、鼻咽等部