高血壓治療的合理決策

高血壓治療的合理決策開(kāi)封市第二人民醫(yī)院姜威鋒世界高血壓聯(lián)盟主席，中國(guó)高血壓聯(lián)盟主席

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)重點(diǎn)（AHA）高血壓研究理事會(huì)國(guó)際研究員

國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)理事

中國(guó)高血壓聯(lián)盟主席

世界衛(wèi)生組織發(fā)展中國(guó)家心血管病研究執(zhí)行委員會(huì)共同主席

北京高血壓聯(lián)盟研究所所長(zhǎng)等職。

劉力生教授

美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家最近幾年高血壓發(fā)病又有抬頭趨勢(shì)。美國(guó)高血壓防治研究已經(jīng)有40余年的歷史,結(jié)果表明對(duì)各種形式的高血壓進(jìn)行積極的降壓治療,均能顯著改善預(yù)后。關(guān)鍵問(wèn)題是這些研究成果需要向人群推廣,因此于上世紀(jì)80年代成立了世界高血壓聯(lián)盟。

最近由于“不治已病治未病”的預(yù)防概念受到廣泛認(rèn)可,因此國(guó)外也開(kāi)始了預(yù)防高血壓的探索,對(duì)有危險(xiǎn)因素的非高血壓患者進(jìn)行干預(yù)研究,旨在明確生活方式干預(yù)和藥物干預(yù)能否推遲高血壓發(fā)病。這些研究大多仍在進(jìn)行中,也有爭(zhēng)議認(rèn)為增加了用藥量,因此尚無(wú)明確的結(jié)論。

中國(guó)高血壓人群的并發(fā)癥腦卒中49%冠心病17%其他心血管病34%ReddyKS,Circulation2005,97:5962009`ESC/ESH《高血壓診療指南》

修訂新的觀點(diǎn)(2007-2009)總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是治療策略的依據(jù)強(qiáng)調(diào)亞臨床靶器官損害重要性根據(jù)不同危險(xiǎn),分別降壓達(dá)標(biāo)血壓達(dá)標(biāo),強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療

——指南工作組主席Prof.G.Mancia高血壓危險(xiǎn)因素/靶器官損害/相關(guān)疾病危險(xiǎn)因素亞臨床靶器官損害糖尿病心腦血管病和腎病血壓水平脈壓水平(老年人)年齡:男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異常

TC>5.0mmol/LLDL-C>3.0mmol/LHDL-C：

男<1.0mmol/L

女<1.2mmol/LTG>1.7mmol/L

心電圖:左室肥大

Sokolow-lyon>38mmCornell>2440mm?ms超聲:左心室肥厚

LVMI:男≥125g/m2

女≥110g/m2

頸動(dòng)脈壁增厚(IMT≥0.9mm)或斑塊頸-股動(dòng)脈PWV>12m/s踝-肱血壓指數(shù)<0.9

空腹血糖重復(fù)測(cè)量

≥7.0mmol/L

餐后血糖>11.0mmol/L代謝綜合征*腦血管疾?。喝毖X卒中腦出血短暫性腦缺血心血管疾?。盒募」Ｋ佬慕g痛冠脈血運(yùn)重建心力衰竭*具備以下3個(gè)以上，視為代謝綜合征：腹型肥胖、空腹血糖異常、血壓>130/85mmHg、高密度脂蛋白-膽固醇降低、甘油三酯升高。空腹血糖:5.6-6.9mmol/L糖耐量異常腹型肥胖(腰圍)男>102cm

女>88cm早發(fā)心血管病家族史男<55歲女<65歲血肌酐輕度升高男115-133μmol/L

女107-124μmol/L腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)

<60ml/min/1.73m2

或肌酐清除率(Ccr)

<60ml/min尿微白蛋白尿30-300mg/24h白蛋白/肌酐比值男≥22mg/g

女≥31mg/g腎臟病變：糖尿病性腎?。谎◆?gt;133μmol/L

女>124μmol/L；

蛋白尿>300mg/24h

周?chē)芗膊?/p>

高度視網(wǎng)膜病變：出血或滲出視神經(jīng)乳頭水腫危險(xiǎn)因素 亞臨床靶糖尿病心腦血管器官損害 病和腎病12導(dǎo)ECG診斷標(biāo)準(zhǔn):

Sokolow-lyon>38mm(Rv5+Sv1)Cornell>2440mm?ms:

男性(RavL+SV3)×QRS時(shí)間女性(RavL+SV3+8)×QRS時(shí)間

超聲心動(dòng)圖:左室壁增厚

LVM(g)=1.04[(IVS+LVID+PW)3–

LVID3]–13.6LVMI=LVM/BSA肌酐清除率：Cockcroft-Gault方程

(140-年齡)×體重(kg)Ccr(ml/min)=×0.85(女)0.814×Cr(umol/L)腎小球?yàn)V過(guò)率：MDRD公式

GFR(ml/min/1.73m2)=186×Cr(mg/dl)–1.154×年齡-0.203×(0.742女性)×(1.21黑人)

蛋白尿定義:

ADA和NKF

點(diǎn)收集法*24h收集法定時(shí)收集法(mg/g肌酐)(mg/24h)(

g/min)

正常蛋白尿<30<30<20微量白蛋白尿30~30030~30020~200大量蛋白尿>300>300>200*mg/g:尿微量蛋白/肌酐比值09`ESC/ESH高血壓指南建議:尿蛋白(包括微量尿蛋白)腎小球?yàn)V過(guò)率(MDRD方程評(píng)估)心電圖超聲心動(dòng)圖簡(jiǎn)便易行、且費(fèi)用低廉,應(yīng)作為高血壓患者的常規(guī)檢查,尤其對(duì)臨床靶器官損害的評(píng)估指南中高血壓危險(xiǎn)分層的新變化代謝綜合征引入危險(xiǎn)分層強(qiáng)調(diào)亞臨床靶器官損害的重要性腎損害指標(biāo):反映肌酐清除率Cockroft-Gault公式;計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率MDRD公式能更精確估計(jì)腎功能尿微量白蛋白評(píng)估靶器官損害基本指標(biāo)向心性左室肥大是預(yù)示心血管危險(xiǎn)的心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)有靶器官損害,因多臟器損害預(yù)后更差高度/極高度危(新列出)BP≥180/110mmHgSBP>160mmHg及DBP<70mmHg糖尿病代謝綜合征≥3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素≥1個(gè)亞臨床靶器官損害左心室肥大:心電圖(兼勞損)或超聲心動(dòng)圖(向心性)超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈壁增厚或斑塊動(dòng)脈硬化血肌酐中度升高腎小球?yàn)V過(guò)率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或尿蛋白確診的心血管疾病和腎臟疾病降壓治療目標(biāo)值

(ESH/ESC,WHO-ISH,JNC7)中青年高血壓正常血壓<130/85mmHg理想血壓<120/80mmHg老年人高血壓至少<140/90mmHg

糖尿病合并高血壓<130/80mmHg

合并腎病尿蛋白>1g/24h

<125/75mmHg

降壓本身的益處

卒中發(fā)生率↓35–40%

心肌梗死

↓20–25%

心力衰竭↓50%JNC7收縮壓↓10~12mmHg或舒張壓↓5-6mmHg09`ESC/ESH指南:啟動(dòng)治療的時(shí)機(jī)?

其他危險(xiǎn)因素、靶器官損傷或疾病正常血壓血壓高值1級(jí)高血壓

2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓0危險(xiǎn)因素不干預(yù)不干預(yù)幾個(gè)月生活方式調(diào)整，未能控制,藥物治療幾周生活方式調(diào)整，未能控制，藥物治療生活方式調(diào)整+藥物1~2危險(xiǎn)因素調(diào)整生活方式

調(diào)整生活方式幾周生活方式調(diào)整，未能控制，藥物治療幾周生活方式調(diào)整，未能控制，藥物治療生活方式調(diào)整+藥物≥3危險(xiǎn)因素、代謝綜合征、靶器官損害或疾病調(diào)整生活方式生活方式調(diào)整并考慮藥物生活方式調(diào)整+藥物生活方式調(diào)整+藥物生活方式調(diào)整+藥物糖尿病調(diào)整生活方式生活方式調(diào)整+藥物確診的心血管和腎臟疾病生活方式調(diào)整+及時(shí)藥物生活方式調(diào)整+及時(shí)藥物生活方式調(diào)整+及時(shí)藥物生活方式調(diào)整+及時(shí)藥物生活方式調(diào)整+及時(shí)藥物09`ESC/ESH指南:降壓藥物選擇?5大類：利尿劑、CCB、ACEI/ARB、β阻滯劑，均可作為初始和維持治療強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)是獲益的根本保障；所選藥物種類不是獲益的決定因素藥物選擇應(yīng)根據(jù)每類藥物的臨床適應(yīng)證09`ESC/ESH指南—強(qiáng)適應(yīng)證臨床事件利尿劑

β阻滯劑ACEIARBCCB中風(fēng)史●●●●心肌梗死史●●●心絞痛●●心力衰竭●●●●心房顫動(dòng)(復(fù)發(fā))●●心房顫動(dòng)(永久)●●外周動(dòng)脈疾病●腎功能衰竭/蛋白尿●●●●ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.

07`ESC/ESH指南—亞臨床靶器官損害亞臨床靶器官損害利尿劑

β阻滯劑ACEIARBCCB左室肥厚●●無(wú)癥狀的動(dòng)脈硬化●●微量白蛋白尿●●腎功能不全●●ISH●●代謝綜合征●●妊娠●糖尿病●●●●黑色人種●●●ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.血壓達(dá)標(biāo),強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)總的人體水鈉潴留

病人

A 聯(lián)合治療的理論基礎(chǔ)WaeberB.2004高血壓發(fā)病機(jī)制的多元性一種藥物往往只能針對(duì)其中一種機(jī)制進(jìn)行干預(yù)，因而單藥治療效果不佳病人

C病人

B關(guān)于聯(lián)合用藥2009修訂指南:明確高/極高危聯(lián)合治療血壓明顯升高:

SBP高出20mmHg

DBP高出10mmHg多個(gè)危險(xiǎn)因素并存的高危患者存在靶器官損害、糖尿病、腎功能損害、心血管疾病的極高?；颊呓祲核幝?lián)合方案ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2009ACEIβ阻滯劑利尿劑CCBα阻滯劑ARBACEIα阻滯劑β阻滯劑利尿劑CCBARBJournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.積極推薦:優(yōu)化聯(lián)合治療

新指南強(qiáng)調(diào):聯(lián)合治療,使血壓盡早達(dá)標(biāo)CCB+β阻滯劑

CCB+利尿劑

ACEI/ARB+CCBACEI/ARB+利尿劑必要時(shí)3種以上降壓藥聯(lián)合

強(qiáng)調(diào)代謝綜合征或糖尿病:避免β阻滯劑+噻嗪類重新認(rèn)