英國預防醫(yī)院感染循證指南- 導管相關血流感染的預防指南

導管相關性血流感染的

預防與處理蘭州大學第二醫(yī)院牟成華

內容摘要概述定義、診斷標準

預防指南病因血管內導管類型

血管內導管相關感染的概念

導管相關感染出口部位感染：指出口部位2cm內的紅斑、硬結和(或)觸痛；或導管出口部位的滲出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。隧道感染：指導管出口部位，沿導管隧道的觸痛、紅斑和（或）大于2cm的硬結，伴或不伴有血行感染。導管病原菌定植：導管頭部、皮下部分或導管接頭處定量或半定量培養(yǎng),確認有微生物生長（>15CFU)。導管相關性血流感染-CRBSI

是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。計算方法：每1000個中心靜脈導管日的導管相關性感染數CRBSI=------------------------------X1000感染例數中心靜脈導管留置日

CRBSI是醫(yī)源性感染最常見的原因之一美國每年有25萬例CRBSI發(fā)生，死亡率12-25%每例CRBSI平均增加住院天數7天CRBSI患者常常局部無感染跡象，抗菌藥物治療無效，但拔出導管病情即好轉。導管相關性血流感染美國每年醫(yī)院感染造成經濟損失的評價診斷標準

3、1歲以下患兒，且具以下一個或多個癥狀：發(fā)熱>38℃體溫過低呼吸暫停心動過緩

4、除血管導管外沒有其他明確的感染源

2、病人有以下一個或多個癥狀：

發(fā)熱>38℃寒顫血壓過低

48小時內2次或以上的血培養(yǎng)找到相同微生物1、至少一瓶血培養(yǎng)試實驗室報告有致病微生物報告

病原學診斷（導管保留）CRBSI的診斷標準

CRBSI的診斷標病原學診斷（不保留導管）2023/10/15病因皮膚置管部位侵入導管接頭處侵入遠處感染的血流播撒污染液的直接輸入細菌自行種植污染的消毒劑敷料正常皮膚菌群相互感染皮膚影響CRBSI發(fā)生的因素

內源性因素程度：年齡、營養(yǎng)情況、原發(fā)病

PICC置管時間：導管留置時間越長，感染率越高導管腔數：3個腔＞2個腔＞1個腔敷料：使用消毒劑紗布穿刺部位：外周靜脈選擇下肢高于上肢中心靜脈選擇股靜脈＞頸內靜脈＞鎖骨下靜脈

英國預防醫(yī)院感染循證指南

----導管相關血流感染的預防指南

（2014版）

IVAD1

參與護理血管導管患者的醫(yī)務人員應經過培訓，并經評估可以勝任正確使用和持續(xù)依從預防血管導管相關感染指南?IVAD2醫(yī)務人員應該了解不同導管、連接裝置、輸液系統(tǒng)的留置時間，消毒劑與其他液體兼容性等制造商建議，確保安全使用這些物品?IVAD3出院前，須告知攜帶血流導管患者及其陪護有關預防感染和導管管理的相關知識與技能?核心措施1-醫(yī)務人員及患者的教育教育項目的效果為ICU護士制定的10頁自學模塊材料總體的BSI發(fā)生率教育前：10.8/1000導管日教育后：3.7/1000導管日CoopersmithCM,etal.CriticalCareMed,20022023/10/15病人/護士比率和人員水平在ICU內，中心靜脈導管相關BSI爆發(fā)與病人數與護士數比例有關FridkinSK,etal.ICHE,19962023/10/15IVAD4雙手必須去污，接觸導管及導管穿刺點前后，用含乙醇的擦手劑擦手，當手部有污物或可能被血液體液污染時，應使用液體肥皂和水洗手。IVAD5插入、護理血管內導管及靜脈給藥時，使用

無菌技術?核心措施2-無菌操作無菌操作前準備手衛(wèi)生、無菌手套、口罩、帽子、無菌手術衣IVAD6使用滿足處置患者需要的最少端口的導管?IVAD7最好使用指定的單腔導管，用于腸外靜脈營養(yǎng)或者輸注脂質溶液?IVAD8對需長時間留置血管導管的患者，使用經隧道置管或植入性血管裝置?IVAD9需要中期留置導管的患者，使用經外周靜脈穿刺留置導管(PICC)?核心措施3-導管類型的選擇IVAD10預計留置血管導管時間>5d的成年患者，采取了綜合策略降低導管相關血流感染，但導管相關血流感染的發(fā)生率仍持續(xù)高于當地基準值時使用抗菌藥物包被導管?避免股靜脈置管

-更高的感染率

-更易引發(fā)深靜脈血栓核心措施4-選擇置管部位IVAD11評估感染風險與器械并發(fā)癥危險性，選擇適當的穿刺部位?IVAD12除非有醫(yī)學禁忌，應使用上肢非隧道置管?帽子--需蓋住所有頭發(fā)口罩--需緊密蓋住口鼻無菌隔離衣、無菌手套病人必須被一件大的無菌罩單從頭到腳覆蓋并只留一個小小的開口給導管放置核心措施5-最大化無菌屏障穿刺操作時采用最大無菌屏障

內布拉斯加州立醫(yī)學中心CVC穿刺包IVAD14在插入中心靜脈導管之前，用2%葡萄糖洗必泰70%異丙醇(洗必泰過敏患者使用碘伏乙醇)消毒皮膚，待干后穿刺?IVAD15在插入外周靜脈導管之前，用2%葡萄糖洗必泰70%異丙醇(洗必泰過敏患者使用碘伏乙醇)消毒皮膚，待干后穿刺?

新建議IVAD16不在穿刺部位常規(guī)使用抗菌油膏預防導管相關血流感染核心措施6-消毒皮膚使用CHG皮膚消毒劑預防CVC-BSIRCT匯總分析，CHG和碘伏用于CVC穿刺和維護的對照.8個研究，4143根導管BSI:RR0.49(95%CI0.28-0.88)ChaiyakunaprukN,etal.AnnInternMed,20022023/10/15原則：消毒范圍盡可能大，大于透明敷料的大小，消毒時，盡可能使用機械摩擦力臨床建議CVC消毒范圍：15×15cmPICC消毒范圍：穿刺部位的上下＞20cm范圍，左右盡可能全面消毒。使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。

洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用IVAD17使用無菌紗布、透明或半透明聚氨酯敷料覆蓋穿刺IVAD18透明或半透明聚氨酯敷料應每7天更換一次，如果敷料不完整或者潮濕積液時應提前更換?IVAD19如果患者多汗或者穿刺點出血或滲出時使用無菌紗布敷料，當敷料潮濕、松動、有臟物或檢查穿刺部位時，應更換敷料?并盡快替換為透明敷料?核心措施7-導管與置管部位的護理覆蓋透氣透明無菌貼膜IVAD20成年患者可考慮使用含洗必泰的海綿敷料，以減少導管相關血流感染?新建議IVAD21考慮在成年患者中使用洗必泰進行日常消毒，并將其作為降低導管相關血流感染的一項策略?IVAD22除非有提前更換的指征，隧道置管或植入性導管裝置的置入部位每7天更換一次敷料;置管部位全部愈合后，即不再需要敷料?IVAD23更換敷料時使用2%葡萄糖洗必泰70%異丙醇(洗必泰過敏患者使用碘伏乙醇)消毒中心靜脈導管穿刺部位，并待干?IVAD24更換敷料時，單次使用2%葡萄糖洗必泰70%異丙醇(洗必泰過敏患者使用碘伏乙醇)消毒外周靜脈導管穿刺部位，并允許晾干?IVAD26不將更換中心靜脈導管作為預防導管相關血流感染的一個常規(guī)方法?IVAD27導管相關血流感染患者不可使用導絲輔助更換導管IVAD28至少每班觀察外周靜脈置管部位，發(fā)現外周靜脈炎時需記錄?當發(fā)生并發(fā)癥或者不再需要時應及時拔出導管?IVAD29除非有臨床指征，不常規(guī)更換外周靜脈導管，但制造商另有建議例外?核心措施8-導管更換策略導管維護的規(guī)定外周留置針

成人72-96h更換一次，兒童有臨床指證時更換CVC,PICC,及透析導管

不常規(guī)更換導管，有臨床指證時更換動脈導管和壓力傳感器

不常規(guī)更換動脈導管

一次性或可重復使用壓力換能器每96小時更換一次，同時更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）A把評估導管留置必要性作為日常導管維護的一部分B一旦不再需要，立即拔除導管。每日評估穿刺點有無紅、腫、痛、滲血和滲液，觸摸穿刺點周圍有無疼痛或硬結。導管有無移動，脫出，回血。敷料有無潮濕，脫落，污染。肝素帽或正壓接頭有無松動、破損。

IVAD30使用2%葡萄糖洗必泰70%異丙醇(洗必泰過敏患者使用碘伏乙醇)消毒連接端口及導管接頭，導管接頭至少消毒