高血壓病指南解讀

高血壓病指南解讀

（一）指南要點(diǎn)·我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每１０個成人中就有２人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少２億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低?！じ哐獕菏俏覈巳耗X卒中和冠狀動脈性心臟?。ü谛牟。┌l(fā)病及死亡的主要危險因素。控制高血壓可預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)病及死亡?！の覈悄X卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。·降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病發(fā)病和死亡的總危險。一般高血壓患者降壓目標(biāo)是＜１４０／９０ｍｍＨｇ；在可耐受情況下還可進(jìn)一步降低。指南要點(diǎn)·鈣拮抗劑、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo)?！じ哐獕菏且环N“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對多種心血管危險因素的綜合干預(yù)。高血壓是一種“生活方式病”，認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體質(zhì)量，有利于預(yù)防和控制高血壓。·關(guān)注兒童與青少年高血壓，預(yù)防關(guān)口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治。加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。指南要點(diǎn)·我國人群５０年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢。目前我國約有２億高血壓患者，每１０個成年人中有２人患高血壓。我國人群高血壓流行有兩個比較明顯的特點(diǎn)：從南方到北方，高血壓患病率遞增；不同民族之間高血壓患病率存在一些差異。·高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一。超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素。·我國高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別低于５０％、４０％和１０％。指南要點(diǎn)·無論采用哪種測量方法，診室血壓、動態(tài)血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)。·與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險的關(guān)系更為密切。目前，冠心病事件有上升趨勢，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥。高血壓患者診斷性評估確定血壓水平及其他心血管危險因素。判斷高血壓的病因，明確有無繼發(fā)性高血壓。尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。指南要點(diǎn)診室血壓測量的步驟要求受試者坐位安靜休息５ｍｉｎ后開始測量。選擇定期校準(zhǔn)的水銀柱血壓計，或者經(jīng)過驗證的電子血壓計，大多數(shù)的成年人使用氣囊長２２～２６ｃｍ、寬１２ｃｍ的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶。·測量坐位時的上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平。以柯氏音第１音和第５音（消失音）確定收縮壓和舒張壓水平。連續(xù)測量２次，每次至少間隔１～２ｍｉｎ，若２次測量結(jié)果差別比較大（５ｍｍＨｇ以上），應(yīng)再次測量。首診時要測量雙上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。對疑似有體位性低血壓者，應(yīng)測量直立位后血壓。在測量血壓的同時，應(yīng)測定脈率。指南要點(diǎn)·診室血壓目前尚是臨床診斷高血壓和分級的標(biāo)準(zhǔn)方法和主要依據(jù)。動態(tài)血壓監(jiān)測不僅用于高血壓的診斷評估，還可：診斷白大衣性高血壓；發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓；檢查頑固難治性高血壓的原因；評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節(jié)律。家庭血壓監(jiān)測不僅可測量長期血壓變異，也可避免白大衣效應(yīng)。并可了解患者生活常態(tài)下的血壓水平；改善治療依從性。指南要點(diǎn)·高血壓定義：在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥１４０ｍｍＨｇ和（或）舒張壓≥９０ｍｍＨｇ；根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為１級、２級和３級。一般需要非同日測量３次來判斷血壓升高及其分級，尤其是輕、中度血壓升高者?！ば难茱L(fēng)險分層根據(jù)血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病，分為低危、中危、高危和很高危４個層次?！ぃ臣壐哐獕喊椋表椉耙陨衔ｋU因素；合并糖尿??；合并臨床心、腦血管病或慢性腎臟疾病等并發(fā)癥，均屬于心血管風(fēng)險很高?；颊?。指南要點(diǎn)·高血壓的主要治療目標(biāo)是最大限度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險，需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。降壓目標(biāo)：在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。一般高血壓患者，應(yīng)將血壓降至１４０／９０ｍｍＨｇ以下；６５歲及以上老年人的收縮壓應(yīng)控制在１５０ｍｍＨｇ以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病和穩(wěn)定型冠心病的高血壓患者治療宜個體化，一般可以將血壓降至１３０／８０ｍｍＨｇ以下，腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標(biāo)為＜１４０／９０ｍｍＨｇ。對急性期的冠心病或腦卒中患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。·舒張壓低于６０ｍｍＨｇ的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的前提下逐漸實現(xiàn)收縮壓達(dá)標(biāo)。指南要點(diǎn)·健康的生活方式，在任何時候，對任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其他危險因素和臨床情況。生活方式干預(yù)降低血壓和心血管危險的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用，主要措施包括：減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；控制體質(zhì)量；戒煙；不過量飲酒；體育運(yùn)動；減輕精神壓力，保持心理平衡。高血壓病藥物治療評估

降壓藥物治療的時機(jī)高危、很高?；颍臣壐哐獕夯颊?，應(yīng)立即開始降壓藥物治療。確診的２級高血壓患者，應(yīng)考慮開始藥物治療；１級高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍≥１４０／９０ｍｍＨｇ時，再開始降壓藥物治療降壓達(dá)標(biāo)的方式將血壓降低到目標(biāo)水平可以明顯降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險。但在達(dá)到上述治療目標(biāo)后，進(jìn)一步降低血壓是否仍能獲益，尚不確定。有研究顯示，冠心病患者的舒張壓＜６０ｍｍＨｇ。時，心血管事件的風(fēng)險可能會增加。應(yīng)及時將血壓降低到上述目標(biāo)血壓水平，但并非越快越好。大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。年輕、病程較短的高血壓患者，可較快達(dá)標(biāo)。但老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度宜適度緩慢。降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量優(yōu)先應(yīng)用長效制劑盡可能使用給藥１次／ｄ而有持續(xù)２４ｈ降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。降壓藥物應(yīng)用的基本原則

聯(lián)合用藥可增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用２種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，２級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥１６０／１００、高于目標(biāo)血壓２０／１０ｍｍＨｇ或高危及以上患者，起始即可采用小劑量２種藥物聯(lián)合治療，或用固定配比復(fù)方制劑。常用降壓藥物的種類和作用特點(diǎn)鈣拮抗劑（CCB):主要通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類鈣拮抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑.適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者.常見不良反應(yīng)(ＣＣＢ）

包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。

二氫吡啶類鈣拮抗劑沒有絕對禁忌證，但心動過速與

心力衰竭患者應(yīng)慎用。急性冠狀動脈綜合征患者一般

不推薦使用短效硝苯地平。ＡＣＥＩ作用機(jī)制是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。此類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用。適應(yīng)癥：ＡＣＥＩ降壓作用明確，對糖脂代謝無不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ＡＣＥＩ的降壓效應(yīng)。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。ＡＣＥＩ的不良反應(yīng)最常見不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者可改用ＡＲＢ。其他不良反應(yīng)有低血壓、皮疹，偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙。長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平。禁忌證為雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。ＡＲＢ作用機(jī)制是阻斷血管緊張素Ⅱ１型受體發(fā)揮降壓作用，，ＡＲＢ可降低有心血管病史（冠心病、腦卒中、外周動脈?。┑幕颊咝难懿l(fā)癥的發(fā)生率和高血壓患者心血管事件危險；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適應(yīng)癥：適用于伴左心室肥厚、心力衰竭、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、冠心病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ＡＣＥＩ的患者。ＡＲＢ的不良反應(yīng)不良反應(yīng)少見，偶有腹瀉，長期應(yīng)用可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀及肌酐水平變化。雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用。利尿劑主要通過利鈉排尿、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。適應(yīng)癥：此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。利尿劑的不良反應(yīng)不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，故通常應(yīng)采用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，并適量補(bǔ)鉀，痛風(fēng)者禁用。對高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用。螺內(nèi)酯長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)

β受體阻滯劑主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。高選擇性β１受體阻滯劑對β１受體有較高選擇性，因阻斷β２受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險適應(yīng)癥：β受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。不良反應(yīng)常見的不良反應(yīng)有疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。二、三度心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者禁用。慢性阻塞型肺病、運(yùn)動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用。糖脂代謝異常時一般不首選β受體阻滯劑，必要時也可慎重選用高選擇性β受體阻滯劑。長期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤藥綜合征。α受體阻滯劑不作為一般高血壓治療的首選藥，適用于高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療。開始給藥應(yīng)在入睡前，以預(yù)防體位性低血壓發(fā)生，使用中注意測量坐、立位血壓，最好使用控釋制劑。體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。腎素抑制劑為一類新型降壓藥，可明顯降低高血壓患者的血壓水平，但對心腦血管事件的影響尚待大規(guī)模臨床試驗的評估。降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合用藥的適應(yīng)證２級高血壓、高于目標(biāo)血壓２０／１０ｍｍＨｇ和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用２種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要３種，甚至４種以上降壓藥物

聯(lián)合用藥方案①ＡＣＥＩ或ＡＲＢ＋噻嗪類利尿劑：ＡＣＥＩ和ＡＲＢ可使血鉀水平略有上升，能拮抗噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。ＡＣＥＩ或ＡＲＢ＋噻嗪類利尿劑合用有協(xié)同作用，有利于改善降壓效果；②二氫吡啶類鈣拮抗劑＋ＡＣＥＩ或ＡＲＢ：鈣拮抗劑具有直接擴(kuò)張動脈的作用，ＡＣＥＩ或ＡＲＢ既擴(kuò)