骨與關(guān)節(jié)常見病3(腫瘤)

骨腫瘤影像教研室：邢國勝Telmail:xingguosheng@126.com

影骨骼和軟組織的改變，對多數(shù)病例還能判斷其為良性或惡性、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性。對確定治療方案和估計預(yù)后有重要意義。影像學(xué)檢查對骨腫瘤良惡性的判斷雖然確診率較高，但由于腫瘤的表現(xiàn)具有多樣性，恒定的典型征象不多，因而確定腫瘤的組織類型仍較困難。正確的診斷有賴于臨床、影像學(xué)表現(xiàn)和實驗室檢查的綜合分析，最后還需同病理檢查結(jié)合才能確定。

骨腫瘤的X線診斷要求骨腫瘤影像診斷的要求：1、判斷骨骼病變是否為腫瘤；2、如屬腫瘤，是良性或惡性，屬原發(fā)性還是轉(zhuǎn)移性；3、腫瘤的組織類型；4、腫瘤的侵犯范圍。重點在于判斷骨腫瘤的良、惡性。

在診斷時，應(yīng)注意發(fā)病部位、病變數(shù)目、骨質(zhì)改變、骨膜增生和周圍軟組織變化等。因為這些方面的差別對診斷有所幫助。骨腫瘤的診斷需結(jié)合臨床資料。應(yīng)注意腫瘤發(fā)病率、年齡、癥狀、體征和實驗室檢查結(jié)果等。這些資料對骨腫瘤定性診斷有參考價值。

發(fā)病部位：不同的骨腫瘤有其一定的好發(fā)部位，例如骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)于長骨骨端；骨肉瘤--長骨干骺端；尤文肉瘤好發(fā)骨干；軟骨母細(xì)胞瘤好發(fā)骨骺；而骨髓瘤則好發(fā)于扁骨和異狀骨（顱骨和脊椎）。發(fā)病部位對鑒別診斷有一定幫助。病變數(shù)目：原發(fā)性骨腫瘤多單發(fā)，轉(zhuǎn)移性骨腫瘤和骨髓瘤常多發(fā)。常見的變化是骨質(zhì)破壞。良性骨腫瘤——膨脹性、壓迫性骨質(zhì)破壞，界限清晰、銳利，破壞鄰近的骨皮質(zhì)多連續(xù)完整。惡性骨腫瘤——浸潤性骨質(zhì)破壞，少見膨脹，界限不清，邊緣不整，骨皮質(zhì)較早出現(xiàn)蟲蝕狀破壞和缺損，繼而表現(xiàn)為斑片狀、大片狀溶骨性破壞，同時腫瘤易穿破骨皮質(zhì)而進入周圍軟組織中形成腫塊影。骨質(zhì)變化：一些骨腫瘤還可見骨質(zhì)增生。一種是生長較慢的骨腫瘤可引起鄰近骨質(zhì)的成骨反應(yīng)，例如良性或惡性程度較低的腫瘤，其破壞區(qū)周圍有骨質(zhì)增生。另一種是腫瘤組織自身的成骨，即腫瘤骨的生成。這種骨質(zhì)增生可呈毛玻璃狀、斑片狀、放射針狀或骨皮質(zhì)硬化，常見于骨肉瘤。骨質(zhì)變化：骨膜反應(yīng)骨膜增生：良性骨腫瘤常無骨膜增生，如出現(xiàn)，則骨膜新生骨表現(xiàn)均勻致密，常與骨皮質(zhì)融合。惡性骨腫瘤常有廣泛的不同形式的骨膜增生，而且骨膜新生骨還可被腫瘤所破壞，以致僅于邊緣區(qū)保留三角形的骨膜增生即Codman三角，這種表現(xiàn)對惡性骨腫瘤有特征性。Codman三角軟組織變化周圍軟組織變化：良性骨腫瘤多無軟組織腫脹，僅見軟組織被腫瘤推移。腫瘤較大，可見局部腫塊，但其邊緣與軟組織界限清楚。惡性骨腫瘤常侵入軟組織，并形成腫塊影，與鄰近軟組織界限不清。

良性與惡性骨腫瘤的鑒別表(一)良性骨腫瘤生長緩慢,無浸潤,較少或無軟組織腫塊。生長快，常侵犯鄰近組織器官?？尚纬绍浗M織腫塊，內(nèi)可有瘤骨。骨膜受累，與正常骨組織無明顯界限分化差一般骨膜不受累，被侵犯骨組織與正常骨組織界限分明。分化成熟骨皮質(zhì)保持完整，或有膨脹性改變骨皮質(zhì)或髓腔有破壞缺損，極少有膨脹改變。惡性骨腫瘤良性與惡性骨腫瘤的鑒別表(二)血管造影:血管分化正常,被壓迫移位。無轉(zhuǎn)移腫瘤附近的血管增多增粗可發(fā)生肺部或骨骼轉(zhuǎn)移腫瘤形態(tài)規(guī)則,與正常骨分界明顯,常有硬化邊緣。腫瘤界限不清,邊緣不規(guī)則，一般無硬化邊緣。通常無生命危險,顱底軟骨瘤可危及生命。若無有效的治療,常可危及生命。1骨巨細(xì)胞瘤：14.13％，第三位為骨骼非成骨性結(jié)締組織的骨腫瘤，又稱破骨細(xì)胞瘤。分為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ級，即良性，生長活躍，惡性。20--40歲常見，好發(fā)四肢長骨（股骨下端，脛骨上端，橈骨遠端）局部疼痛，腫脹，壓痛，患肢活動受限，壓膨脹骨質(zhì)有捏乒乓球感，可穿破骨皮質(zhì)皮膚（暗紅色）發(fā)熱，表面靜脈曲張。分型分房型：較多，破壞區(qū)內(nèi)有數(shù)量不等纖細(xì)的骨嵴，分隔成大小不一泡沫樣小房。溶骨型：單一的骨質(zhì)破壞，其內(nèi)無骨嵴。Ｘ線表現(xiàn)侵犯骨端，達骨性關(guān)節(jié)面，多為偏側(cè)性膨大，邊界清楚，骨皮質(zhì)變?yōu)榉票」前鼩?，一般橫徑大于縱徑。無骨硬化帶，無鈣化骨化，無反應(yīng)骨增生，無骨膜增生，即使病理骨折時亦少見。骨巨細(xì)胞瘤左腕關(guān)節(jié)橈骨遠端卵圓形膨脹性骨質(zhì)破壞區(qū)，內(nèi)呈肥皂泡狀，局部軟組織腫脹。2骨囊腫單發(fā)性病變，好發(fā)于青少年男性，20y以下尤以4－10y兒童多見。多發(fā)于長骨干骺端（肱，60％；股，25％骨上端）一般無癥狀，因病理骨折（50％）而發(fā)現(xiàn)。多于骨干中部。骨囊腫易發(fā)生骨折，小囊腫骨折后形成骨痂，自行消失；大者可變小。

Ｘ線表現(xiàn)卵圓形或圓形，邊界清楚囊狀透亮區(qū)，呈多囊時，僅有橫行骨嵴，輪廓呈“子彈”（底向骺板尖向骨干）形，囊腫沿長骨縱軸發(fā)展，膨脹性破壞，骨皮質(zhì)變?yōu)楸庸菤?，無骨膜增生。髂骨囊腫

髂骨呈膨脹性改變。內(nèi)可見大小不等的圓形透光區(qū),邊緣光滑。（二）原發(fā)性惡性骨腫瘤1骨肉瘤：34％最常見骨間葉組織惡性腫瘤，多見青少年（15－25y），男大于女；好發(fā)于股骨下端，脛骨上端，肱骨上端；好發(fā)干骺端。局部疼痛，腫脹，功能障礙，局部皮膚較熱，淺靜脈怒張，病變迅速，可早期發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。分型：成骨型骨肉瘤：以瘤骨為主。骨破壞一般不顯著，骨膜增生明顯。溶骨型骨肉瘤：以骨質(zhì)破壞為主。早期篩孔樣，進而蟲蝕狀、大片狀。混合型骨肉瘤：成骨與溶骨共存。Ｘ線表現(xiàn)（1）形成腫瘤骨--象牙質(zhì)樣，棉絮樣，磨玻璃樣，斑塊狀，針狀，無骨小梁結(jié)構(gòu)，甚至出現(xiàn)于軟組織塊影內(nèi)。（2）骨髓腔骨質(zhì)破壞，呈不規(guī)則斑片狀，大片溶骨性改變，骨小梁消失，邊緣不清，骨皮質(zhì)蟲蝕樣破壞或消失