膈肌病變胸部外傷

膈的疾病南通醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院膈疝——胸腹裂孔疝-病理1、胸腹裂孔疝系先天性膈疝；2、橫膈和背側(cè)系膜與胸腹膜未完全融合；3、好發(fā)于左側(cè)，胃、左側(cè)結(jié)腸、小腸、脾均可疝入胸腔；臨床表現(xiàn)大膈疝可以產(chǎn)生呼吸困難、紫紺、嘔吐等；小膈疝可無癥狀。放射學(xué)表現(xiàn)1、一側(cè)胸腔內(nèi)可見塊狀密度增高陰影，其密度不均勻，可見含氣消化管道陰影；2、陰影基底部在膈面，和膈肌不能分開；可隨膈肌運(yùn)動(dòng)；3、消化道造影可見疝入的胃、腸顯影，可確診；4、患側(cè)肺膨脹不全，縱隔向健側(cè)移位；5、脾臟疝入胸腔可通過B超、CT可確診。左側(cè)巨大膈疝胸骨旁疝——病理1、胸骨旁疝為先天性裂孔疝；2、腹腔臟器通過胸肋三角區(qū)疝入胸腔；3、好發(fā)于右側(cè)，右側(cè)結(jié)腸、小腸、肝、膽囊、大網(wǎng)膜可疝入胸腔。臨床表現(xiàn)多數(shù)無臨床癥狀，有癥狀時(shí)以季肋部不適較常見。放射學(xué)表現(xiàn)1、正位胸片見右心膈角處密度增高陰影，若疝內(nèi)容物為消化道，可見含氣消化道陰影；2、側(cè)位片見陰影位于前肋膈角處，與橫膈不能分開；3、如果疝內(nèi)容物為消化道，消化道造影可確診；4、如果疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜、膽囊、肝臟時(shí)B超、CT可確診。外傷性膈疝——定義外傷性膈破裂，腹腔臟器通過膈破裂部進(jìn)入胸腔叫外傷性膈疝。（另講）膈膨升——病理膈肌纖維先天性減少或后天性萎縮，可使膈一部分或全部向胸腔膨出稱膈膨升。臨床表現(xiàn)1、輕度膈膨升無癥狀；2、當(dāng)膈膨升至第三前肋水平時(shí)，可有呼吸困難、胸痛、上腹部不適、嘔吐等；3、新生兒膈膨升可壓迫心臟，引起縱隔擺動(dòng)，呼吸困難及紫紺；放射學(xué)表現(xiàn)1、多見于右側(cè)、偏前，局限性膈肌影膨升；2、其密度均勻，邊緣清晰，吸氣時(shí)明顯；3、一側(cè)膈膨升時(shí)，可見縱隔移位，盤狀不張，胃扭轉(zhuǎn)，橫膈矛盾運(yùn)動(dòng)。左側(cè)膈膨升右側(cè)局限性膈膨升膈膨升膈下膿腫——病理1、膈下膿腫又稱腹腔膿腫；2、膈下膿腫常伴有急腹癥，如闌尾炎后或繼發(fā)于其它腹部手術(shù)后；3、以右側(cè)后方多見，也可左右側(cè)同時(shí)有膈下膿腫。臨床表現(xiàn)1、腹部手術(shù)后并發(fā)或繼發(fā)膈下膿腫可數(shù)月之久；2、慢性發(fā)熱，上腹部隱痛，體重減輕。放射學(xué)表現(xiàn)1、早期患側(cè)膈肌升高，運(yùn)動(dòng)減弱或消失；2、患側(cè)少量胸腔積液，或下肺炎癥及盤狀不張；3、膈下可見膿腫氣體影或軟組織腫塊；4、較大的膈下膿腫，可見上腹部臟器如肝臟、胃脾臟顯示相應(yīng)移位；5、原發(fā)灶征象，主要有急性腹膜炎、急性胰腺炎，急性闌尾炎、蛔蟲腸穿孔還可見于肋骨骨髓炎。鑒別診斷-膈下膿腫與肝膿腫1、肝膿腫常位于前方，膈下膿腫常位于后方；2、B超、CT檢查可確診。鑒別診斷-膈下膿腫并發(fā)炎癥與一般炎癥1、膈下膿腫所引起的炎癥一般沿膈面發(fā)展，與膈肌靠近；而原發(fā)肺炎一般與膈面不那么接近；2、由于膈下感染須經(jīng)橫膈的胸膜淋巴組織才能侵犯肺部，因此通常拌有胸膜反應(yīng)和胸腔積液，而原發(fā)肺炎拌有胸腔積液較少；3、膈下膿腫使橫膈運(yùn)動(dòng)減弱、消失常見，明顯；而原發(fā)性肺炎，相對(duì)較少；4、側(cè)位橫膈后方升高變平提示膈下膿腫。右側(cè)膈下膿腫膈肌腫瘤——病理1、膈肌腫瘤極為少見；

良性：囊腫、脂肪瘤較常見2、膈肌腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤：胃癌等

惡性原發(fā)性腫瘤：纖維肉瘤膈肌腫瘤的診斷方法及意義1、胸部透視及胸部正側(cè)位片可發(fā)現(xiàn)和提示性診斷膈肌腫瘤；2、核素掃描、CT、血管造影對(duì)診斷腫瘤的部位以及起源很有幫助；3、人工氣腹可確診膈肌腫瘤的起源，如果膈與膈下病變能被氣體分開，說明病變位于膈下，反之為膈病變；4、胃腸道造影、B超、對(duì)區(qū)分左上腹腫瘤是否來源于胃及脾臟很有價(jià)值。放射學(xué)表現(xiàn)1、膈肌表面呈局限性扁丘狀或立卵狀陰影，密度均勻，邊緣清晰與膈肌不能分開；2、胸部CT掃描，膈囊腫CT值為正負(fù)10Hu，膈脂肪瘤CT值小于-50Hu；膈實(shí)質(zhì)性腫瘤CT值為40-50Hu；3、膈腫塊有鈣化常見于膈包蟲；4、轉(zhuǎn)移性腫瘤可見膈肌腫塊多發(fā)，并可有原發(fā)灶的表現(xiàn)。胸部外傷——概述1、急性胸部外傷，平時(shí)多為車禍、擠壓傷及挫傷；戰(zhàn)時(shí)多以火器傷、刀傷、爆炸傷；2、急性胸部外傷表現(xiàn)為：胸壁軟組織、肋骨、胸骨、胸膜、肺、氣管、支氣管、縱隔、膈損傷；3、X線檢查（全胸片、肋骨片、床邊片、透視、食道點(diǎn)片等）對(duì)于確定胸部損傷的部位，以及嚴(yán)重程度意義很大，屬于常規(guī)檢查之列：B超、CT掃描也常被采用，但不能整體反映損傷情況。骨折——肋骨骨折1、3-10肋腋段、背段好發(fā)；2、不全性骨折，無錯(cuò)位骨折，膈下肋骨骨折易漏診；3、結(jié)合臨床、檢查病人胸廓擠壓征是否陽性，透視下觀察，以及兩周后復(fù)查對(duì)減少漏診有幫助；4、仔細(xì)逐肋觀察，不能放過可疑處。胸骨骨折1、胸骨骨折多由直接暴力所致；2、可為胸骨體、柄骨折或柄-體分離；3、側(cè)位或斜位胸骨片為常規(guī)方法；正側(cè)位分層檢查可作為選用方法；胸部異物（一）、胸壁異物：1、透視下囑病人深呼吸，可見異物隨肋骨運(yùn)動(dòng)；2、切線位可見異物位于胸壁內(nèi)，推動(dòng)胸壁軟組織可見異物移動(dòng)；（二）、胸內(nèi)或肺內(nèi)異物：1、深呼吸時(shí)可見異物和肋骨運(yùn)動(dòng)方向相反；2、轉(zhuǎn)動(dòng)體位可見異物不能和肺分開；（三）、心臟異物：1、心臟異物患者常立即死亡；2、嵌于心肌或心包內(nèi)的異物隨心臟搏動(dòng)而移動(dòng)，轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)異物與心臟不能分開。氣胸及液（血）胸1、胸壁外傷使胸膜腔和外界相通，造成開放性氣胸，擠壓傷可形成肺泡及臟層胸膜破裂，造成氣胸；2、開放性氣胸時(shí)胸腔壓力與外界壓力相同為一個(gè)大氣壓，患側(cè)肺完全萎縮，可見縱隔擺動(dòng)；3、胸膜破裂處形成活瓣時(shí)產(chǎn)生張力性氣胸，患側(cè)肺及心臟、縱隔明顯向健側(cè)移位；4、肺撕裂或肋間血管破裂時(shí)可發(fā)生血胸或血?dú)庑匮乇憩F(xiàn)為不等量的積液，上為氣液平面。肺挫傷——病理1、各種原因引起的胸部撞擊或爆炸氣流的沖擊，胸壁可無任何損失，但沖力自胸壁向肺內(nèi)傳導(dǎo)可產(chǎn)生肺挫傷；2、肺挫傷表現(xiàn)為血液和血漿滲透進(jìn)入肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)；3、直接暴力為一側(cè)，而爆炸傷和氣流沖擊傷多為兩側(cè)。臨床表現(xiàn)胸痛；咯血。放射學(xué)表現(xiàn)1、早期表現(xiàn)為肺紋理增粗，輪廓模糊，伴有斑點(diǎn)狀陰影；2、繼之病灶融合成斑片狀或大片狀實(shí)變陰影；3、病灶不一定按肺葉或肺段分布；4、24-48h病灶開始吸收，3-10日完全吸收；5、外傷48h后病灶繼續(xù)擴(kuò)大，應(yīng)提示繼發(fā)感染；6、肺節(jié)段、亞肺段甚至肺段