新住院病案首頁(yè)填寫培訓(xùn)1PPT

新住院病案首頁(yè)填寫說(shuō)明

為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平；加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，便于統(tǒng)計(jì)分析；為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)；為方便對(duì)患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者來(lái)源等信息；為與DRGs接軌做準(zhǔn)備。修訂首頁(yè)目的DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。DRGs-PPS（DiagnosisRelatedGroupsProspectivePaymentSystem）為“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制”，即對(duì)各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。

DRGs是一個(gè)把患者病情和醫(yī)療資源消耗相統(tǒng)一的病例分類系統(tǒng)。以DRGs為基礎(chǔ)，可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)，進(jìn)而為預(yù)付費(fèi)制度（ProspectivePaymentSystem,PPS）奠定基礎(chǔ)。

修訂首頁(yè)目的“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名稱，并增加了“組織

機(jī)構(gòu)代碼”項(xiàng)目；“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式”；增加了“健康卡號(hào)”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”，方便對(duì)患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者來(lái)源等信息；增加了“入院途徑”；“病室”修訂為“病房”。主要變化

增加了門（急）診診斷“疾病編碼”；刪除了“入院時(shí)情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。調(diào)整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關(guān)項(xiàng)目；“ICD-10”修訂為“疾病碼”；增加了損傷、中毒的“疾病編碼”；刪除了“醫(yī)院感染名稱”。主要變化

增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”及“病理號(hào)”項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實(shí)際，適當(dāng)增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項(xiàng)目；“藥物過(guò)敏”增加了“有、無(wú)”選項(xiàng)；刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”；將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁(yè)。主要變化

將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師”簽名項(xiàng)，提出可以使用電子簽名；增加了“責(zé)任護(hù)士”項(xiàng)目，以適應(yīng)責(zé)任制護(hù)理服務(wù)示范工程的需要；對(duì)與手術(shù)相關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行了修訂，并在順序上進(jìn)行了調(diào)整，“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”；增加了“手術(shù)級(jí)別”項(xiàng)目；對(duì)“切口愈合等級(jí)”進(jìn)行了調(diào)整。主要變化

增加了“離院方式”有關(guān)項(xiàng)目；增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃”；增加了“顱腦損傷患者昏迷時(shí)間”統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目；刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反

應(yīng)”、“輸血品種”等項(xiàng)目；對(duì)住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目進(jìn)行了調(diào)整，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于統(tǒng)計(jì)

分析。主要變化

2001年版與新版內(nèi)容相同且無(wú)特別說(shuō)明的部分，仍按2001年版執(zhí)行；簽名可使用手寫或可靠的電子簽名；凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”；疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行；病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別增加具體項(xiàng)目。基本要求

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。填寫說(shuō)明

醫(yī)療付費(fèi)方式婚姻

健康卡號(hào)現(xiàn)住址第N次住院戶口地址病案號(hào)工作單位及地址年齡聯(lián)系人“關(guān)系”

新生兒情況填寫

入院途徑

出生地籍貫轉(zhuǎn)科科別身份證號(hào)實(shí)際住院天數(shù)職業(yè)門（急）診診斷填寫說(shuō)明

新生兒情況填寫：

產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。

填寫說(shuō)明

出院診斷：主要診斷：指患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。填寫說(shuō)明

主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）原則：患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大花費(fèi)醫(yī)療資源最多住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷主要診斷的選擇外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)治療的疾病。急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷；擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷；由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷。主要診斷的選擇該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)，ICD-10臨床版18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。少數(shù)情況下，通過(guò)住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個(gè)或2個(gè)以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的編碼指南無(wú)法提供參考時(shí)，任何一個(gè)均可做為主要診斷。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷主要診斷的選擇極少情況下，會(huì)有2個(gè)或2個(gè)以上對(duì)比的疾病診斷，如：不是…就是…（或類似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時(shí)情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進(jìn)一步查明哪個(gè)是更主要的，每一個(gè)診斷均可做為主要診斷。當(dāng)有對(duì)比診斷后的臨床癥狀時(shí)，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對(duì)比的診斷做為其他診斷編碼。當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥做為主要診斷。主要診斷的選擇如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似）。多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其它診斷。主要診斷的選擇產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。主要診斷的選擇主要診斷的選擇腫瘤：

⑴當(dāng)治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤即為主要診斷。⑵當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或

化療即為主要診斷。⑶當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或

繼發(fā)部位），并做術(shù)后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤

為主要診斷腫瘤：

⑷即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定

腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿

刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡

性腫瘤。⑸當(dāng)治療是針對(duì)繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依

然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。⑹當(dāng)只是針對(duì)惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)

癥的進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做

為其他診斷首選主要診斷的選擇其它診斷定義：住院時(shí)并存的、后來(lái)發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況。其它診斷：是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過(guò)程有一定影響。其他診斷的選擇填寫要求：填寫其它診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時(shí)，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評(píng)估；治療處理；診斷性操作；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測(cè)），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁(yè)其它診斷欄目?jī)?nèi)。其他診斷的選擇入院病情

有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確；臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷；情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明；無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。填寫說(shuō)明損傷、中毒的外部原因病理診斷、病理號(hào)藥物過(guò)敏死亡患者尸檢

血型填寫說(shuō)明簽名醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住

院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)

職務(wù)任職資格的醫(yī)師。

在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。

填寫說(shuō)明簽名責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士；編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員；質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師；質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士；質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。填寫說(shuō)明手術(shù)及操作編碼；手術(shù)級(jí)別—根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：一級(jí)手術(shù)（代碼為1）二級(jí)手術(shù)（代碼為2）三級(jí)手術(shù)（代碼為3）四級(jí)手術(shù)（代碼為4）手術(shù)及操作名稱填寫說(shuō)明手術(shù)及操作名稱

主要手術(shù)及操作的概念：一般是指患者本次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。⑴診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。

⑵治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。

手術(shù)及操作名稱

主要手術(shù)及操作選擇原則：主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即