重癥監(jiān)護(hù)室危重病人護(hù)理學(xué)常規(guī)

ICU患者疾病護(hù)理常規(guī)一、ICU患者普通護(hù)理常規(guī)1.快速及時(shí)接待患者，將患者安置于急救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜，做好患者及家眷的人院(科)宣傳教育。2.及時(shí)評(píng)定:涉及基本狀況、重要癥狀、皮膚狀況，陽(yáng)性輔助檢查，多個(gè)管道，藥品治療狀況等。3.急救護(hù)理方法：快速建立靜脈通道(視病情及藥品性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速)，吸氧(視病情調(diào)節(jié)用氧流量)，心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好多個(gè)標(biāo)本采集，協(xié)助對(duì)應(yīng)檢查，必要時(shí)行主動(dòng)術(shù)前準(zhǔn)備等。4.臥位與安全(1)根據(jù)病情采用適宜體位。(2)保持呼吸道暢通，對(duì)昏迷患者應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。(3)牙關(guān)緊閉、抽搐的患者可用牙墊、開口器，避免舌咬傷、舌后墜。(4)高熱、昏迷、諂妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)予以約束帶，避免墜床，確?；颊甙踩?。(5)備齊一切急救用物、藥品和器械，室內(nèi)多個(gè)急救設(shè)立備用狀態(tài)。5.嚴(yán)密觀察病情:專人護(hù)理，對(duì)患者生命體征、神志、瞳孔、出血狀況、Spo2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；配合醫(yī)師主動(dòng)進(jìn)行急救，做好護(hù)理統(tǒng)計(jì)。6.遵醫(yī)囑給藥，實(shí)施口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無(wú)誤方可使用。7.保持多個(gè)管道暢通，妥善固定，安全放置，避免脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，避免逆行感染。8.保持大小便暢通：有尿潴留者采用誘導(dǎo)辦法以助排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿，便秘者視病情予以灌腸。9.視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的基本需求；禁食患者可予以外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。10.基礎(chǔ)護(hù)理(1)做好三短九潔、五到床頭(三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)，眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到患者床頭)。(2)晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。(3)保持肢體功效，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。(4)做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助患者翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。(5)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡形成。11.心理護(hù)理：及時(shí)巡視、關(guān)心患者，根據(jù)病情與家眷多溝通.建立良好護(hù)患關(guān)系，以獲得患者信任、家眷的配合和理解。二、高熱患者護(hù)理常規(guī)1.觀察要點(diǎn)(1)體溫升降的規(guī)律、熱型及隨著癥狀。(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如有無(wú)意識(shí)障礙、昏迷、驚厥等。(3)脈搏頻率、節(jié)律及與體溫升高的關(guān)系。(4)呼吸節(jié)律、頻率及血壓變化。(5)有無(wú)皮疹及皮疹形狀、顏色、分布、出疹日期、出疹次序特點(diǎn)，有無(wú)出血點(diǎn)、紫癜。(6)降溫時(shí)要注意觀察體溫下降狀況及有無(wú)大汗虛脫等現(xiàn)象。2.護(hù)理方法(1)一級(jí)護(hù)理，絕對(duì)臥床休息。(2)予以高蛋白、高熱量、高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。激勵(lì)患者多飲水，每日不低于3000ml。不能進(jìn)食者按醫(yī)囑予以靜脈輸液或鼻飼。(3)每4h測(cè)一次生命體征，必要時(shí)測(cè)量肛溫。采用降溫方法后，30min復(fù)測(cè)體溫并統(tǒng)計(jì)。體溫驟降至36℃下列時(shí)，停止降溫并酌情保暖，注意觀察有無(wú)大汗、虛脫、血壓下降等現(xiàn)象。(4)降溫:①頭部及大血管分布區(qū)放置冰袋。②溫水或酒精擦浴，也可交替進(jìn)行。③腸道無(wú)疾病者，可用4℃冰生理鹽水50~150ml低壓保存灌腸。④持續(xù)高溫不退者，按醫(yī)囑予以藥品降溫。注意避免體溫驟降發(fā)生虛脫。(5)飯前、飯后、睡前協(xié)助患者用溫水漱口?？谇挥醒装Y、潰瘍、出血或不能漱口者用生理鹽水棉球清潔口腔2～3次，潰瘍處涂以冰硼散每日3～4次，口唇干裂者涂以唇膏保。(6)及時(shí)擦干汗液，清潔皮膚、更換衣物，協(xié)助年老體弱及危重患者翻身，防止壓瘡的形成。(7)對(duì)譫妄、煩躁不安、昏迷的患者應(yīng)加床擋以防墜床。(8)對(duì)老年患者出現(xiàn)持續(xù)高熱時(shí)，應(yīng)慎用解熱鎮(zhèn)痛藥，使用時(shí)不適宜過量以免造成脫水，甚至發(fā)生急性循環(huán)障礙、出現(xiàn)血栓的可能。降溫的同時(shí)補(bǔ)充體液極為重要。(9)對(duì)高熱因素待查，疑似傳染病者，先行普通隔離，確診后再按傳染病解決。3.健康教育告知家眷患者出現(xiàn)再次寒顫、高熱時(shí)要及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員，采用對(duì)應(yīng)的降溫方法。三、昏迷患者護(hù)理常規(guī)1.觀察要點(diǎn)(1)嚴(yán)密觀察生命體征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、對(duì)光反映。(2)評(píng)定GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反映程度，理解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立刻報(bào)告醫(yī)師。(3)觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，統(tǒng)計(jì)24h出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供根據(jù)。(4)注意檢查患者糞便，觀察有無(wú)潛血陽(yáng)性反映。2.護(hù)理方法(1)操作時(shí)，首先要呼喚其姓名，向患者和家眷解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。(2)取平臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)去除氣管內(nèi)分泌物，及時(shí)吸氧、吸痰，保持呼吸道暢通。抬高床頭30～45°或予以半臥位，增進(jìn)腦功效恢復(fù)。(3)保持靜脈輸液暢通，嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)所用藥品及量。(4)保持肢體功效位，定時(shí)予以肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，防止手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。(5)防止泌尿系感染，尿失禁或尿潴留的患者留置導(dǎo)尿，定時(shí)消毒尿道口、膀恍沖洗、更換尿袋。(6)保持大小便暢通，便秘者予以緩瀉劑或灌腸。(7)每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，可涂石蠟油(唇膏)避免唇裂；定時(shí)床上擦浴和會(huì)陰沖洗，更換衣物維持清潔與舒適。(8)躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，適宜予以約束；意識(shí)障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)予以有效降溫并放置牙墊，避免咬傷舌頰部；固定多個(gè)管路，避免滑脫。使用熱水袋時(shí)水溫不易超出50℃，不能直接接觸皮膚，避免燙傷。(9)定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時(shí)吸痰，注意保暖，避免受涼，防止肺部感染。(10)每1~2h翻身一次，應(yīng)用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整，防止壓瘡形成。(11)摘除隱形眼鏡交家眷保管。患者眼險(xiǎn)不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，防止角膜干燥及炎癥。3.健康教育(1)獲得家眷配合，指導(dǎo)家眷對(duì)患者進(jìn)行對(duì)應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練，協(xié)助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。(2)做好心理護(hù)理，關(guān)心激勵(lì)患者，使患者認(rèn)識(shí)到自已在家庭和社會(huì)中存在價(jià)值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。四、休克患者護(hù)理常規(guī)1.觀察要點(diǎn)(1)嚴(yán)密觀察生命體征(T、P、R、BP)、心率、氧飽和度的變化，觀察有無(wú)呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小<20mmHg、SBP降至<90mmHg下列或較前下降20_30mmHg、氧飽和度下降等體現(xiàn)。(2)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)(意識(shí)狀態(tài)反映大腦組織血液灌注狀況)，瞳孔大小和對(duì)光反射，與否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反映遲鈍、昏迷等體現(xiàn)。(3)親密觀察患者皮膚顏色、色澤，有無(wú)出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等體現(xiàn)。(4)觀察中心靜脈壓(CVP)的變化。(5)嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，與否<30ml/h；同時(shí)注意尿比重的變化。(6)注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)?、凝血功效及肝腎功效等檢查成果的變化，以理解患者其它重要臟器的功效。(7)親密觀察用藥治療后的效果及不良反映。2.護(hù)理方法(1)取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。(2)快速建立靜脈通道，需要時(shí)行深靜脈穿刺術(shù)，根據(jù)血壓狀況隨時(shí)調(diào)節(jié)輸液速度，監(jiān)測(cè)CVP，做好配血、輸血準(zhǔn)備。(3)嚴(yán)密觀察生命體征的變化，做好一切急救準(zhǔn)備。(4)保持呼吸道暢通，及時(shí)吸氧、吸痰，根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量，必要時(shí)行氣管切開。(5)精確統(tǒng)計(jì)24h出入量，觀察每小時(shí)尿量、顏色、尿比重，注意電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，做好護(hù)理統(tǒng)計(jì)。(6)做好口腔及皮膚護(hù)理，保持床單位清潔、干燥，防止壓瘡，注意保暖。(7)做好多個(gè)管道的管理與護(hù)理，防止感染。(8)做好患者及家眷的心理疏導(dǎo)。煩躁不安的患者適宜加以約束。(9)嚴(yán)格交接班制度，交接班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治通過、藥品準(zhǔn)備狀況、患者現(xiàn)在狀況、特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等具體進(jìn)行交接班，每班要具體統(tǒng)計(jì)護(hù)理統(tǒng)計(jì)。3.健康教育(1)進(jìn)行心理指導(dǎo)，使患者及家眷克服對(duì)疾病的恐懼感。(2)指導(dǎo)患者及家眷對(duì)誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行防止。(3)指導(dǎo)患者準(zhǔn)時(shí)服藥，定時(shí)隨診。五、咯血患者護(hù)理常規(guī)1.觀察要點(diǎn)(1)生命體征及咯血的性狀、量，咯血后痰帶血的狀況。(2)窒息的體現(xiàn)，如噴射性大咯血過程中，咯血忽然停止，患者出現(xiàn)神色緊張、目瞪口張、呼吸困難、掙扎坐起、顏面發(fā)紺、大汗淋漓等。(3)有無(wú)再咯血征象，如胸悶、煩躁、面色蒼白、出冷汗、呼吸音削弱、粗糙或有啰音、管狀呼吸音等。2.護(hù)理方法(1)予以心理安慰，進(jìn)行必要的解釋，保持情緒穩(wěn)定。(2)少量咯血時(shí)，囑患者臥床休息。大咯血時(shí)，絕對(duì)臥床休息，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)或患側(cè)臥位，囑患者不要屏氣，輕輕將血咯出。(3)咯血后，協(xié)助患者清潔口腔，更換衣物，倒掉體液，避免產(chǎn)生不良刺激。(4)大咯血時(shí)暫禁食。病情穩(wěn)定及少量咯血者，可進(jìn)溫?zé)岬母叩鞍?、高熱量、高維生素易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。避免進(jìn)濃茶、咖啡等刺激性飲料。(5)止咳鎮(zhèn)靜：激烈咳嗽可用祛痰鎮(zhèn)咳劑。禁用嗎啡等克制呼吸的藥品。大咯血患者夜間慎用催眠藥，避免熟睡中咯血不能及時(shí)排出，引發(fā)窒息。(6)親密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)咯血征象，立刻告知醫(yī)師，協(xié)助患者側(cè)臥，取頭低腳高位，輕拍背部將血咯出。無(wú)效時(shí)，可直接用吸引器抽取，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。(7)每30min至2h測(cè)一次生命體征，并統(tǒng)計(jì)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單。(8)按醫(yī)囑予以止血藥、抗生素、輸血補(bǔ)液等。(9)保持大便暢通，必要時(shí)予以緩瀉劑或灌腸。(10)病因未明確時(shí)，暫行呼吸道隔離。(11)備齊急救藥品及器械。3.健康教育(1)囑其家眷陪伴和安慰患者。(2)囑家眷如發(fā)現(xiàn)患者煩躁、氣促、冷汗、緊張、忽然坐起等征象，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。六、氣管切開患者護(hù)理常規(guī)1.觀察要點(diǎn)(1)注意傾聽患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、Spo2變化，特別是氣管切開術(shù)后三大的患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備氣管切開包。(2)觀察氣管分泌物的量及性狀。(3)觀察缺氧癥狀有無(wú)改善。(4)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。2.護(hù)理方法(1)病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室濕22～24℃左右相對(duì)濕度60%。(2)工作人員在護(hù)理者時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。(3)對(duì)的吸痰，避免感染。①首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，普通是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警；發(fā)現(xiàn)氧飽和度忽然下降等狀況時(shí)予以吸痰。②先將吸痰管插人氣道超出內(nèi)套管1～2cm，再啟動(dòng)吸痰負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在同一部位長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)提插式吸痰，吸痰負(fù)壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時(shí)間一次不超出15秒。③吸痰前后應(yīng)充足給氧，吸痰管吸一次換一根，次序?yàn)闅獾?、口腔、鼻腔。④遵醫(yī)囑配備氣道濕化液，每24h更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后予以。(4)手術(shù)創(chuàng)面的護(hù)理：貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日嚴(yán)格無(wú)菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合狀況，有無(wú)感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，方便指導(dǎo)臨床用藥。(5)使用帶氣囊的的氣管導(dǎo)管時(shí)，要隨時(shí)注意氣囊壓力，避免漏氣。(6)每日檢查套管固定與否牢固，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容一指為度。隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣管套管承受最小牽拉，避免牽拉過分致導(dǎo)管脫出。(7)保持內(nèi)套管暢通。取出內(nèi)套管的辦法是:左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。(8)維持呼吸道暢通，保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。(9)保持口腔清潔、無(wú)異味，口腔護(hù)理每日兩次。(10)對(duì)于原發(fā)病已痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準(zhǔn)備工作：試行堵管，可先堵1/3～1/2，觀察有無(wú)呼吸困難現(xiàn)象，觀察24h，呼吸暢通，可行完全性堵管，觀察24~48h后拔管。對(duì)于因非喉部疾病行氣管切開者，如無(wú)氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功效衰竭糾正后，直接全堵管進(jìn)行觀察，并于24h后拔管。拔管1～2天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察。3.健康教育(1)吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。(2)佩帶氣管套管出院者，應(yīng)告知患者及家眷：①不可取出外套管，注意固定帶與否固定牢固，以防套管滑出發(fā)生意外。②沐浴時(shí)避免水滲入氣管套管內(nèi)，教會(huì)患者及其家眷清潔消毒內(nèi)套管的辦法，告訴患者氣管切開術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。七、氣管插管患者護(hù)理常規(guī)1.觀察要點(diǎn)(1)嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SPO2變化。(2)注意觀察導(dǎo)管插入的深度。(3)觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。(4)拔管后的觀察：①嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道與否暢通，呼吸交換量與否足夠，皮膚黏膜色澤與否紅潤(rùn)，同時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治?。②觀察有無(wú)喉頭水腫、黏膜損傷等狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)師解決。2.護(hù)理方法(1)病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22~24℃左右，相對(duì)濕度60%。(2)工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，洗手，帶口罩，戴手套。(3)無(wú)論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應(yīng)注意固定牢固，做好標(biāo)記；避免口腔插管時(shí)牙墊脫落；注意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角度。(4)氣囊管理:定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前，必須去除氣囊上滯留物。(5)保持氣管插管暢通，及時(shí)有效的進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰：吸痰管吸一次換一根，次序?yàn)闅獾?、口腔，鼻腔；吸痰前后?yīng)充足給氧：一次吸痰時(shí)間不超出15秒，吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動(dòng)不安等狀況應(yīng)停止吸痰，立刻告知醫(yī)師解決。(6)根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑予以適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥(7)氣道濕化:人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功效缺失，易造成痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化(遵醫(yī)囑配備氣道濕化液，每24h更換一次，氣管內(nèi)滴人水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后予以)。(8)保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立刻更換，每天做口腔護(hù)理兩次。(9)為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種辦法:最小漏氣技術(shù)(MLT)或最小閉合容積技術(shù)(MOV)。①最小漏氣技術(shù)：套囊充氣后吸氣時(shí)允許不超出50ml的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出，然后以0.1ml/次進(jìn)行套囊放氣，直到吸氣時(shí)有少量氣體漏出為止。②最小閉合容積技術(shù)：套囊充氣后剛好吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出，然后以0.1ml/次進(jìn)行套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊內(nèi)注氣0.1ml/次，無(wú)漏氣即可。(10)經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管辦法：①原發(fā)病治愈應(yīng)適時(shí)拔管，并向患者做好解釋，獲得患者合作。②如無(wú)禁忌癥，以床頭抬高30°以上為宜，以減少返流和誤吸。③吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道。④吸入高濃度氧數(shù)分鐘(4～6L/min)，將套管內(nèi)氣體放出。⑤將吸痰管放入氣管插管略超出其長(zhǎng)度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內(nèi)套管周邊的分泌物被誤吸。⑥拔管時(shí)在呼氣相將導(dǎo)管拔除，方便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，避免咽部分泌物吸入；一旦導(dǎo)管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，避免口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道。⑦拔管應(yīng)盡量在白天進(jìn)行，方便觀察病情與及時(shí)解決拔管后發(fā)生的合并癥。(11)拔管后的護(hù)理：①持續(xù)吸氧4h內(nèi)禁食，以防食物返流，由于此時(shí)聲門關(guān)閉功效及氣道反射功效不健全。②嚴(yán)禁使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的體現(xiàn)。③予以定時(shí)翻身、叫背，激勵(lì)患者咳嗽、咳痰。3.健康教育(1)吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。(2)拔管后激勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、咳痰。八、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)1.觀察要點(diǎn)(1)觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化。(2)評(píng)定患者的面色，肢體活動(dòng)，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合狀況。(3)觀察呼吸機(jī)工作與否正常，理解呼吸機(jī)報(bào)警因素，及時(shí)告知醫(yī)師解決。(4)每日行動(dòng)脈血?dú)夥治觯斫鈖H、PaO2、PaCO2的變化，根據(jù)變化調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時(shí)，及時(shí)對(duì)癥解決。(5)觀察痰量及性狀，理解有無(wú)肺部感染或肺水腫等。2.護(hù)理方法(1)保持管道連接緊密，多個(gè)導(dǎo)線，傳感線無(wú)松脫。預(yù)設(shè)潮氣量(VT)6～8ml/kg，頻率(RR)16～20次/分，吸/呼比(1：E)1：1.5～2，吸入氧濃度(FiO2):40%～60%。(2)向蘇醒患者及家眷解釋使用呼吸機(jī)的目的，獲得合作，消除恐懼心理。(3)保持氣道暢通，及時(shí)吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以避免吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴(yán)格無(wú)菌操作。(4)呼吸機(jī)通氣過分可造成血壓下降，未經(jīng)醫(yī)師同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。(5)保持濕化罐內(nèi)無(wú)菌蒸餾水或注射用水于正?？潭确懂爟?nèi)。保持吸入氣體溫度在32~34℃。(6)保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處在最低點(diǎn)，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐，勤倒集水杯內(nèi)集水。(7)呼吸機(jī)管道一人一換，長(zhǎng)久帶機(jī)患者應(yīng)每七天更換。(8)呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引發(fā)氣道損傷和人工氣道脫出。(9)注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角、人工氣道扭曲、折疊、滑出或接頭松脫。(10)有心血管功效不良、血容量局限性、高齡、原有低血壓，易造成低血壓，應(yīng)采用對(duì)應(yīng)方法，維持循環(huán)穩(wěn)定。(11)胸部物理治療每4h一次。(12)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理統(tǒng)計(jì)上精確統(tǒng)計(jì)使用方法用量及患者用藥后狀況。(13)呼吸機(jī)旁備簡(jiǎn)易人工呼吸器，如遇呼吸機(jī)功效喪失或停電，先將氧氣管與簡(jiǎn)易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。(14)重視患者的心理問題，理解與疏導(dǎo)，讓患者熟悉病房環(huán)境，理解呼吸機(jī)治療的目的及配合辦法，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z(yǔ)音交流形式，激勵(lì)患者主動(dòng)加強(qiáng)自主呼吸，爭(zhēng)取早日脫機(jī)。3.健康教育吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。九、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)1.觀察要點(diǎn)(1)觀察置管的長(zhǎng)度、時(shí)間。(2)觀察局部皮膚有無(wú)紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。(3)觀察患者生命體征變化，注意有無(wú)寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。2.護(hù)理方法(1)保持穿刺點(diǎn)皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時(shí)更換。(2)妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管各連接處用無(wú)菌紗布包裹，避免脫落。(3)深靜脈測(cè)壓通道連接專用延長(zhǎng)管和三通，嚴(yán)禁連接頭皮針、肝素帽。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一種肝素帽最多插頭皮針2～3根，肝素帽3～5天更換一次；每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。(4)及時(shí)更換液體，測(cè)壓后及時(shí)打開輸液通道，以避免血液回流引發(fā)導(dǎo)管堵塞。(5)血管活性藥品應(yīng)單通道泵入，連接專用微泵延長(zhǎng)管在深靜脈管近端；避免速度過快或過慢，影響藥品療效；如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。(6)拔除導(dǎo)管后按壓穿刺點(diǎn)5min，用消毒液消毒局部，并用無(wú)菌敷料覆蓋24h以上，避免出現(xiàn)局部血腫。(7)若深靜脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞不通或是半通狀態(tài)，立刻用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內(nèi)，否則易造成血栓栓塞；若回抽不暢，應(yīng)拔除導(dǎo)管。3.健康教育(1)囑患者如發(fā)現(xiàn)局部皮膚有紅、腫、滲液、分泌物等征象及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。(2)囑患者及其家眷如出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。十、胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)1.觀察要點(diǎn)(1)嚴(yán)密觀察生命體征的變化。(2)觀察引流管與否暢通，引流液的量、顏色、性質(zhì)及水柱波動(dòng)范疇。(3)觀察引流管處傷口的狀況。(4)拔管后觀察：有無(wú)胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。2.護(hù)理方法(1)保持管道的密閉和無(wú)菌：使用前注意引流裝置與否密封，胸壁傷口引流管周邊，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，避免感染。(2)胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。激勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。(3)閉式引流重要靠重