兒童及青少年神經(jīng)纖維瘤病診療規(guī)范

附件9小朋友及青少年神經(jīng)纖維瘤病診療規(guī)范（年版）神經(jīng)纖維瘤?。╪eurofibromatosis,NF）是一類常染3（neurofibromatosistype12型神經(jīng)纖維瘤?。╪eurofibromatosistype2,NF2）和施萬細胞瘤病。施萬細胞瘤病多見于成人，本規(guī)范不做描述。這類1型神經(jīng)纖維瘤病一、概述1型神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatosistype1,NF1)vonRecklinghausenvonRecklinghausen1882年初次描述，1987（NIH）初次將其NF1。NF1的良性腫瘤。占全部神經(jīng)纖維瘤病的961/3000～1/2600，沒有種族和性別差別。NF117q11.2NF11/2（散發(fā)20～401/3NF1神經(jīng)纖維瘤,其能惡變?yōu)閻盒灾苓吷窠?jīng)鞘瘤（malignantperipheralnervesheathtumor，MPNST），MPNST二、合用范疇（或1三、診療（一）臨床體現(xiàn)臨床體現(xiàn)出現(xiàn)的典型次序是咖啡牛奶斑、腋窩和（或）腹股溝雀斑、虹膜錯構(gòu)瘤(Lisch結(jié)節(jié))和神經(jīng)纖維瘤。骨發(fā)育不良普通在出生后1年內(nèi)出現(xiàn)，癥狀性視路膠質(zhì)瘤(opticpathwayglioma,OPG)普通到患者3歲時發(fā)生。其它腫瘤和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥普通在患者出生1年后開始出現(xiàn)。高血壓可能在小朋友期出現(xiàn)。腫瘤惡變也可出現(xiàn)在小朋友期，但更常發(fā)生于青春期和成年期。16NF1。雀斑(Crowe征)：比咖啡牛奶斑小，出現(xiàn)時間更晚，3～5溝區(qū)。雀斑還可出現(xiàn)于其它易摩擦部位，可體現(xiàn)為彌漫性。虹膜錯構(gòu)瘤(LischNF190%的成人患者。神經(jīng)纖維瘤：這些皮膚病變普通在青春期即將開始前或青春期期間開始和數(shù)量有隨年紀而增加的趨勢，數(shù)量可從幾個到幾千個不等，在軀干部分布最為密集。MPNST。視路膠質(zhì)瘤(opticpathwayglioma,OPG)：普通為6NF12節(jié)是一種當長骨骨折處出現(xiàn)骨折兩端不愈合時形成的假性5NF1NF1其它體現(xiàn)：其它良性和惡性腫瘤：NF1OPGMPNST期的幼年型粒-單核細胞白血病，以及嗜鉻細胞瘤的風險也增加。NF1NF2。另外，NF1NF1NF1NF1中高血壓的少見病因，應(yīng)予以鑒別。（二）輔助檢查影像學檢查：CTCT磁共振掃描：對于小朋友首選增強磁共振掃描擬定外神經(jīng)纖維瘤1II行頭部磁共振掃描理解有無顱內(nèi)神經(jīng)纖維瘤或其它顱（大部分為低檔星形細胞瘤10%～15%的病例于T1WIMoya-Moya160%以上有脊柱異常，腫瘤可位于椎MRI空洞或腫瘤等病變。浸潤所致。同時還應(yīng)評定脊柱側(cè)凸等骨骼異常。（5）PET-CTMPNST眼科檢查Lisch視力檢查、對比視野檢查、色覺檢查，并評定瞳NF1時開始，然后每年重復或在出現(xiàn)癥狀時重復。局部活檢術(shù)：對疑有惡變者，需要在原有的叢狀神經(jīng)纖維瘤內(nèi)取多點活檢來明確腫瘤與否發(fā)生了惡變。其它檢查智商(intelligencequotientIQ)測試和神經(jīng)心基因檢測：對于臨床特性不滿足診療原則的可疑NF1NF1（三）診療原則NIH1987NF1NF16（最長徑mm或在青春期后直徑>15mm；雙側(cè)腋窩或腹股溝區(qū)雀斑；21；2ih2（脛骨發(fā)育不良NF1。NF12NF1NFINF1（四）鑒別診療1.2NF2NF1Lisch結(jié)節(jié)；NF2MPNST；兩者均可出現(xiàn)21NF1生長，以包塊為重要體現(xiàn)，有些可出現(xiàn)疼痛感，觸診質(zhì)硬，需要通過病理診療鑒別。變疼痛且不停擴大，應(yīng)注意鑒別，需病理診療明確。（（AM）常升高，最后需病理診療鑒別。LegiusCMMR-DNoonanNF1四、治療1手術(shù)治療：50%以上的患者會復發(fā)，且有些部位的特殊性（如頭頸部（或藥品治療：（plexiformMEKmTORFDA)4Koselugo（selumetinib，司美替尼單抗）用于治2NF1NF1KoselugoMEKMEKRASRAF/MEK/ERKNF1PNKoselugo（射血分數(shù)減少（損等）、肌酐磷酸激酶（CPK）水平升高等。由于臨床應(yīng)用進一步觀察?，F(xiàn)在，國內(nèi)也已開始進行有關(guān)臨床實驗。（二）視路膠質(zhì)瘤MRI化學治療：現(xiàn)在是本病的首選治療方案,對于出現(xiàn)進D；長春新堿和卡鉑；順鉑或卡鉑加依靠泊苷；基于亞硝基脲的組合方案。出現(xiàn)梗阻性腦積水癥狀的患兒。（三D五、隨訪六、轉(zhuǎn)診原則（一）合用對象根據(jù)臨床體現(xiàn)，初步診療為1型神經(jīng)纖維瘤病者。（二）轉(zhuǎn)診原則1BMRI、CT初步檢查高度懷疑這類診療，但醫(yī)院不含有基因檢測、病理活檢條件者；醫(yī)院無腫瘤治療經(jīng)驗者。Ⅱ級轉(zhuǎn)診：符合下列條件之一者建議轉(zhuǎn)診至有條件的省或地市級醫(yī)院。仍無法明確診療者；本地醫(yī)院無法完畢腫瘤切除復雜手術(shù)者；已在省市級醫(yī)院明確診療，制訂出治療方案，但已在省市級醫(yī)院完畢復雜腫瘤切除手術(shù)、化療，（三）不納入轉(zhuǎn)診原則（或）治療有關(guān)并發(fā)癥等因素出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，長途轉(zhuǎn)運存在生命危險者；就診的醫(yī)院不含有影像檢查、基因檢測、病理診療、手術(shù)、化療等技術(shù)條件，但同級其它醫(yī)院可進行者；經(jīng)轉(zhuǎn)診雙方醫(yī)院評定，無法接受轉(zhuǎn)診患兒進一步診療者。2型神經(jīng)纖維瘤病一、概述2（neurofibromatosis2，NF2）是由22q12NF211/6000095%NF2NF22038%。NF2NF2二、合用范疇（或2三、診療疾病的診療是以臨床癥狀為基礎(chǔ)的，NF2Manchester1)。（一）臨床體現(xiàn)NF2（20～30但最初的體征和（或）18%NF210NF215%～30%的患者有前庭應(yīng)當注意沒有有關(guān)家族史的人群仍有罹患此病的可能。NF2的重要臨床體現(xiàn)涉及：神經(jīng)系統(tǒng)病變：涉及雙側(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤（普通在（24%～（63%～90%)以及偶發(fā)周邊神經(jīng)病變，最常失衡。視力障礙：小朋友患者比成人更容易出現(xiàn)視力障礙。（白內(nèi)障膜錯構(gòu)瘤普通也會影響患兒的視力。70NF210%10神經(jīng)上，絕大多數(shù)為神經(jīng)鞘瘤，偶然也會出現(xiàn)神經(jīng)纖維瘤，這些腫瘤普通體現(xiàn)為梭形包塊，兩頭均可觸摸到增厚的神經(jīng)。（二）輔助檢查。MRINF2MRIMRI1～2mmT1WI呈等信號或低MRI90NF230%CT10～72NF2的患者存在純誘發(fā)電位是一種更敏感的客觀聽覺功效指標，在有耳部癥狀的前庭神經(jīng)鞘瘤患者中均是異常的，常體現(xiàn)為潛伏期延長。變的活組織檢查或其它病理學有關(guān)檢查都可能是有協(xié)助的。NF2NF2與表型存在一定的有關(guān)性。對基因型-表型有關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn)，普通來說，NF2NF2NF2對風險中也存在基因型-表型效應(yīng)，錯義突變的患者比無義突變或移碼突變的患者死亡風險更低。四、臨床分型NF2Gardner（輕型（22～27Wishart（重型NF2，在出生前幾天至幾個月就能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)（的腫塊和其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（如腦膜瘤、室管膜瘤）。五、鑒別診療NF2NF2NF2，需術(shù)后病理明確。六、治療2（一）手術(shù)治療NF2NF22cm手術(shù)切除前庭神經(jīng)鞘瘤普通采用顱中窩、枕下后入路、切除并不困難，但如果鄰近構(gòu)造（如面神經(jīng)、后組腦神經(jīng)）（面830%～60%前庭神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)有關(guān)的風險涉及聽力損失和面神（二）立體定向放射治療立體定向放射治療在前庭神經(jīng)鞘瘤的治療方面有著悠1969Gy）可造成較多的并發(fā)癥，促使醫(yī)學領(lǐng)域逐步減少劑量（12～13Gy）。該劑量保持了較高的腫瘤生長控NF2（如視神經(jīng)鞘腦膜瘤中也起到（三）生物靶向治療NF2NF2NF2NF2七、隨訪MRIMRI56552、5、10MRI對于已知存在NF2突變的個體，隨訪應(yīng)涉及：①每年1次聽力評定，涉及腦干聽力誘發(fā)反映；1121203～511八、轉(zhuǎn)診條件（一）合用對象根據(jù)臨床體現(xiàn)，初步診療為2型神經(jīng)纖維瘤病患者。（二）轉(zhuǎn)診原則2BMRICT醫(yī)院無小朋友腫瘤治療經(jīng)驗者。經(jīng)就診醫(yī)院完畢眼科檢查、聽力檢查、影像學檢查等進一步檢查仍無法明確診療者；本地醫(yī)院無法完畢腫瘤切除復雜手術(shù)者；出現(xiàn)腫瘤或治療有關(guān)嚴重并發(fā)癥，而本地醫(yī)院無有關(guān)治療經(jīng)驗者。已在省市級醫(yī)院明確診療、及制訂出治療方案患已在省市級醫(yī)院完畢復雜腫瘤切除手術(shù)、放療、（三）不納入轉(zhuǎn)診原則患兒符合轉(zhuǎn)診原則，但已因腫瘤進展、復發(fā)、腫瘤和（或）治療有關(guān)并發(fā)癥等因素出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，長途轉(zhuǎn)運存在生命危險者；就診的醫(yī)院不含有影像檢查、基因檢測、病理診療、手術(shù)、放療等技術(shù)條件，但同級其它醫(yī)院可進行者；經(jīng)轉(zhuǎn)診雙方醫(yī)院評定，無法接受轉(zhuǎn)診患兒進一步診療者。附：表1.NF2的Manchester臨床診療原則1NF2Manchester診療需要的其它信息A.雙側(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤無B.家族史NF2變：腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤、膠質(zhì)瘤、神經(jīng)纖維瘤、白內(nèi)障C.單側(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤兩種NF2有關(guān)病