院感相關(guān)規(guī)章制度

院感有關(guān)規(guī)章制度【篇一：完整版醫(yī)院感染管理制度】注：各臨床、醫(yī)技科室院感管理小組由科主任、護(hù)士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師和護(hù)士構(gòu)成。一、醫(yī)院感染管理制度1、建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組），認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則》、《醫(yī)院感染管理方法》及《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，并認(rèn)真推行各項職責(zé)，制訂與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急程序與方法。2、醫(yī)院要根據(jù)有關(guān)規(guī)定制訂醫(yī)院感染的診療、防止、消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理等工作程序。3、醫(yī)院要制訂和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)督方案、對策、方法、效果評價和登記報告制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的重要內(nèi)容。4、醫(yī)院要加強(qiáng)消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、臨床檢查部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。5、醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、制訂和完善醫(yī)院抗菌藥品臨床應(yīng)用實施細(xì)則，堅持抗菌藥品分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過分使用抗菌藥品的行為及時予以干預(yù)，提高抗菌藥品臨床合理應(yīng)用水平。6、應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理方法》、《醫(yī)療廢物的分類》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。7、醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度，定時對醫(yī)院在職職工和新職工進(jìn)行防止醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓(xùn)。二、醫(yī)院感染管理委員會會議制度1、醫(yī)院感染管理委員會會議召開的目的，是及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在的醫(yī)院感染問題，對的予以指導(dǎo)，增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性，針對各部門反饋的信息，協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2、醫(yī)院感染管理委員會定時召開例會，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項。會議由（醫(yī)院）感染委員會主任主持，全體委員參加。3、醫(yī)院感染管理委員重要議定的事項：（1）根據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī)，制訂全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理制度；（2）參加醫(yī)院消毒藥、械的購入，并對其購入、使用、保管進(jìn)行監(jiān)督管理；（3）對照醫(yī)院感染控制的原則，對醫(yī)院的擴(kuò)建、改建和新建提出建設(shè)性意見；（4）對醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計劃進(jìn)行審定，對其工作進(jìn)行考核；（5）碰到緊急問題和突發(fā)事件隨時召開會議，討論解決方法及應(yīng)急預(yù)案。4、每次會議都有統(tǒng)計，保存3年。三、醫(yī)院感染管理科工作制度1、在院長及醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，開展醫(yī)院感染管理的各項工作。2、負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計劃，提交醫(yī)院感染管理委員會審定后，組織實施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染管理工作制度，并督促執(zhí)行。3、定時開呈現(xiàn)患率及前瞻性調(diào)查，有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素及多重耐藥菌的目的性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時分析評定，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，對工作進(jìn)行持續(xù)改善。4、每季度對重點部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，每六個月對全院紫外線燈強(qiáng)度進(jìn)行一次監(jiān)測。紫外線強(qiáng)度照射，照射批示卡監(jiān)測法，每2個月進(jìn)行一次監(jiān)測。5、每月對全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，其成果與科室績效考核掛鉤。6、經(jīng)常進(jìn)一步科室理解狀況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。7、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時向院長、業(yè)務(wù)副院長以及有關(guān)衛(wèi)生行政部門請示報告；并組織人員進(jìn)行現(xiàn)場采樣和流調(diào)，分析因素，快速采用切實可行的控制方法。8、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。對其儲存、使用及使用后的解決進(jìn)行監(jiān)督。9、對重點科室、重點部位及多重耐藥菌定時進(jìn)行監(jiān)測，并將醫(yī)院感染監(jiān)測信息反饋到科室，對臨床抗菌藥品的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。10、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)計劃，不停強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念，提高無菌技術(shù)操作水平；加強(qiáng)醫(yī)院感染診療的培訓(xùn)，提高感染病例的鑒別和上報率。11、做好醫(yī)療廢物管理工作，定時對全院各科室醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)輸、暫存狀況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。12、加強(qiáng)傳染病管理，防止和控制其在醫(yī)院內(nèi)的傳輸。四、醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度1、按國家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理方法》的規(guī)定，對本醫(yī)院內(nèi)發(fā)生3例同種同源或5例以上臨床癥候群相似或懷疑有相似感染源感染的，個臨床醫(yī)院感染管理小組必須立刻報告院感科。2、醫(yī)院感染管理科接到報告應(yīng)于2小時內(nèi)報告主管院長，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢查科等有關(guān)部門參加調(diào)查及救治工作。3、經(jīng)調(diào)查證明發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)報告本地衛(wèi)生行政管理部門及疾控部門。4、臨床科室必須及時查找因素，協(xié)助調(diào)查，對感染病人進(jìn)行隔離并采用對應(yīng)消毒方法，切斷感染途徑。5、確診為傳染病的病例，按《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和報告。6、醫(yī)院感染管理科必須及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查解決，證明流行或暴發(fā)計算罹患率，查找感染源，查找引發(fā)感染的因素，擬定傳輸途徑，制訂、組織、貫徹控制方法，分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告。7、調(diào)查報告及時報主管院長，方便進(jìn)一步采用方法，減少醫(yī)院感染造成的危害。8、其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)對本院同類潛在危險因素進(jìn)行調(diào)查并采用對應(yīng)方法。五、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1、醫(yī)院感染管理科必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)根據(jù)。2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)采用前瞻性監(jiān)測辦法進(jìn)行全方面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面報告和反饋。3、每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評定，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量不少于每年應(yīng)監(jiān)測人數(shù)的10％，漏報率低于20％。4、對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥品的敏感性進(jìn)行監(jiān)測，定時向全院反饋。5、有條件的醫(yī)院可開展目的性監(jiān)測。監(jiān)測目的應(yīng)根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。6、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實查率≧96％，醫(yī)院感染現(xiàn)患率≦8％；清潔手術(shù)切口感染率≦1.5％。消毒滅菌效果的監(jiān)測醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定時進(jìn)行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達(dá)成100％，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測辦法執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》。進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品應(yīng)達(dá)成滅菌，接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應(yīng)達(dá)成高水平消毒，符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生原則》。1、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：涉及對空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測。對手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、口腔科、婦科、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測辦法及衛(wèi)生原則應(yīng)符合國家規(guī)定。六、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度1、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)根據(jù)。2、醫(yī)院感染病例由臨床醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診療原則》進(jìn)行初步診療，及時進(jìn)行病原微生物檢測，并且確保感染病例病原微生物檢測率＞50％?？剖冶O(jiān)控醫(yī)生認(rèn)真如實統(tǒng)計本科室抗菌藥品使用狀況、醫(yī)院感染記錄表以及有關(guān)消毒狀況。3、診療明確的感染病例，應(yīng)于24小時內(nèi)認(rèn)真填報“醫(yī)院感染病歷報告卡”報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病歷首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病【篇二：新醫(yī)院感染管理制度】一、醫(yī)院感染管理制度1、建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組），認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則》、《醫(yī)院感染管理方法》及《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，并認(rèn)真推行各項職責(zé)，制訂與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急程序與方法。2、醫(yī)院要根據(jù)有關(guān)規(guī)定制訂醫(yī)院感染的診療、防止、消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理等工作程序。3、醫(yī)院要制訂和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)督方案、對策、方法、效果評價和登記報告制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的重要內(nèi)容。4、醫(yī)院要加強(qiáng)消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢查部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。5、醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、制訂和完善醫(yī)院抗菌藥品臨床應(yīng)用實施細(xì)則，堅持抗菌藥品分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過分使用抗菌藥品的行為及時予以干預(yù)，提高抗菌藥品臨床合理應(yīng)用水平。6、應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理方法》、《醫(yī)療廢物的分類》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。7、醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度，定時對醫(yī)院在職職工和新職工進(jìn)行防止醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓(xùn)。1.醫(yī)院感染管理委員會會議召開的目的，是及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在的醫(yī)院感染問題，對的予以指導(dǎo)，增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性，針對各部門反饋的信息，協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2.醫(yī)院感染管理委員會召開兩次會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項。會議由（醫(yī)院）感染委員會主任主持，全體委員最少2/3人員參加。3.醫(yī)院感染管理委員重要議定的事項：（1）根據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī)，制訂全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理制度；（2）參加醫(yī)院消毒藥、械的購入，并對其購入、使用、保管進(jìn)行監(jiān)督管理；（3）對照醫(yī)院感染控制的原則，對醫(yī)院的擴(kuò)建、改建和新建提出建設(shè)性意見；（4）對醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計劃進(jìn)行審定，對其工作進(jìn)行考核；（5）碰到緊急問題和突發(fā)事件隨時召開會議，討論解決方法及應(yīng)急預(yù)案。4.每次會議都有統(tǒng)計，保存3年。1.在院長及醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，開展醫(yī)院感染管理的各項工作。2.負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計劃，提交醫(yī)院感染管理委員會審定后，組織實施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染管理工作制度，并督促執(zhí)行。3.定時開呈現(xiàn)患率及前瞻性調(diào)查，有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素及多重耐藥菌的目的性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時分析評定，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，對工作進(jìn)行持續(xù)改善。4.每季度對重點部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，每六個月對全院紫外線燈強(qiáng)度進(jìn)行一次監(jiān)測。5.每月對全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，其成果與科室績效考核掛鉤。6.經(jīng)常進(jìn)一步科室理解狀況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。7.發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時向院長、業(yè)務(wù)副院長以及有關(guān)衛(wèi)生行政部門請示報告；并組織人員進(jìn)行現(xiàn)場采樣和流調(diào)，分析因素，快速采用切實可行的控制方法。8.對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。對其儲存、使用及使用后的解決進(jìn)行監(jiān)督。9.對重點科室、重點部位及多重耐藥菌定時進(jìn)行監(jiān)測，并將醫(yī)院感染監(jiān)測信息反饋到科室，對臨床抗菌藥品的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。10.認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)計劃，不停強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念，提高無菌技術(shù)操作水平；加強(qiáng)醫(yī)院感染診療的培訓(xùn)，提高感染病例的鑒別和上報率。11.做好醫(yī)療廢物管理工作，定時對全院各科室醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)輸、暫存狀況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。12.加強(qiáng)傳染病管理，防止和控制其在醫(yī)院內(nèi)的傳輸。四、醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度1、按國家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理方法》的規(guī)定，對本醫(yī)院內(nèi)發(fā)生3例同種同源或5例以上臨床癥候群相似或懷疑有相似感染源感染的，個臨床醫(yī)院感染管理小組必須立刻報告院感科。2、醫(yī)院感染管理科接到報告應(yīng)于2小時內(nèi)報告主管院長，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、檢查科等有關(guān)部門參加調(diào)查及救治工作。3、經(jīng)調(diào)查證明發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)報告本地衛(wèi)生行政管理部門及疾控部門。4、臨床科室必須及時查找因素，協(xié)助調(diào)查，對感染病人進(jìn)行隔離并采用對應(yīng)消毒方法，切斷感染途徑。5、確診為傳染病的病例，按《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和報告。6、醫(yī)院感染管理科必須及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查解決，證明流行或暴發(fā)計算罹患率，查找感染源，查找引發(fā)感染的因素，擬定傳輸途徑，制訂、組織、貫徹控制方法，分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告。7、調(diào)查報告及時報主管院長，方便進(jìn)一步采用方法，減少醫(yī)院感染造成的危害。8、其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)對本院同類潛在危險因素進(jìn)行調(diào)查并采用對應(yīng)方法。五、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1、醫(yī)院感染管理科必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)根據(jù)。2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)采用前瞻性監(jiān)測辦法進(jìn)行全方面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面報告和反饋。3、每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評定，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量不少于每年應(yīng)監(jiān)測人數(shù)的10％，漏報率低于10％。4、對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥品的敏感性進(jìn)行監(jiān)測，定時向全院反饋。5、有條件的醫(yī)院可開展目的性監(jiān)測。監(jiān)測目的應(yīng)根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。6、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實查率≧96％，醫(yī)院感染現(xiàn)患率≦10％；清潔手術(shù)切口感染率≦1.5％。7、消毒、滅菌效果監(jiān)測必須對消毒、滅菌效果定時進(jìn)行監(jiān)測；滅菌效果合格率必須達(dá)成100％，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門；監(jiān)測辦法執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》；進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品應(yīng)達(dá)成滅菌，接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應(yīng)達(dá)成高水平消毒，符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生原則》。（1）壓力蒸汽滅菌a、工藝監(jiān)測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、物品、消毒員等。b、化學(xué)監(jiān)測：常規(guī)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)批示物監(jiān)測。采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)批示物臵于待滅菌物品旁邊進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測。c、b-d實驗：每日一次。d、生物監(jiān)測：每七天一次，有植入物時每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測；低溫等離子滅菌每天最少進(jìn)行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測。（2）紫外線a、日常監(jiān)測：登記照射時間、累計使用時間、使用人簽名，每七天一次擦拭統(tǒng)計。b、強(qiáng)度監(jiān)測：每六個月一次。c、監(jiān)測儀器每年校正一次?！酒涸焊锌刂乒芾碇贫取吭焊锌刂乒芾碇贫仍簝?nèi)感染管理制度??一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則》及《消毒管理方法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會，全方面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。?二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院病人感染率。三、醫(yī)務(wù)科定時或不定時進(jìn)一步各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測，督促檢查防止院內(nèi)感染工作。?四、定時或不定時進(jìn)行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，督促病房如實登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報。?五、分析評價監(jiān)督資料，并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，采用有效方法，減少多個感染的危險因素，減少感染率，將院內(nèi)感染率控制在＜10%以內(nèi)。?六、經(jīng)常與檢查科細(xì)菌室保持聯(lián)系，理解微生物學(xué)的檢查成果及抗生素耐藥等狀況，為采用方法提供科學(xué)根據(jù)。?七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。?九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒辦法和制劑。十、對廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行防止院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導(dǎo)工作。?控制院內(nèi)感染各項衛(wèi)生學(xué)原則??一、普通手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、供應(yīng)室、無菌間、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)室，空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超出200個／m3，乙型鏈球菌不得超出20個／m3，物體表面、醫(yī)務(wù)人員的手上不得超出5個/m2。二、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急癥室、化驗室、各類普通病房和房間，空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超出500個／m3，物體表面細(xì)菌總數(shù)不得超出5個/m3，醫(yī)務(wù)人員的手細(xì)菌總數(shù)不得超出5個/m2，門診大廳空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超出4000個／m3。?三、外科病房空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員的手，不得檢出金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌。?四、嬰兒室、兒科病房、物體表面不得檢出沙門氏菌和化膿菌。?五、凡滅菌的醫(yī)療用品不得檢出其它任何種類的微生物，消毒的醫(yī)療用品不得檢出病原微生物。院內(nèi)感染監(jiān)測制度??一、對高危區(qū)如手術(shù)室、供應(yīng)室無菌間、治療室、換藥室的空氣細(xì)菌，每月監(jiān)測一次。?二、對各個科室使用的消毒液，有效成分含量及細(xì)菌污染量，每月監(jiān)測一次。?三、對各個科室使用中的紫外線燈強(qiáng)度，每季度監(jiān)測一次。?四、對各重點病房及治療室物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手污染細(xì)菌，每月監(jiān)測一次。?五、對供應(yīng)室、手術(shù)室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學(xué)批示劑監(jiān)測，并有統(tǒng)計，每季度用生物批示劑監(jiān)測一次。?六、對物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手沙門氏菌污染狀況，每月監(jiān)測一次。?七、對某些特殊科室（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監(jiān)測一次。?八、對接觸血、膿液的器械或物品，每月監(jiān)測殘留血hbsag。?九、對無菌物品，每季度作一次無菌檢查。?十、對院內(nèi)感染病例調(diào)查狀況，每月匯總一次。對無菌切口感染狀況，每月匯總一次，并進(jìn)行分析。?十一、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒狀況，每月調(diào)查一次。?十二、對無菌器械消毒狀況，每月調(diào)查一次。???院內(nèi)感染監(jiān)測登記報告制度??一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制原則及有關(guān)規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報告、分析、反饋系統(tǒng)。二、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內(nèi)感染分類診療原則，并不停加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不停提高院內(nèi)感染控制的水平。?三、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例或暴發(fā)流行時，應(yīng)立刻按規(guī)定程序報告，及時進(jìn)行隔離治療，采用對應(yīng)的防備方法。四、院領(lǐng)導(dǎo)每七天進(jìn)一步科室，督促檢查院內(nèi)感染病例報告執(zhí)行狀況，將院內(nèi)感染控制在8％以內(nèi)。五、感染病例調(diào)查表，由各科住院醫(yī)師填寫，兼職醫(yī)師、護(hù)士、專職人員負(fù)責(zé)核對，共同完畢。填寫院內(nèi)感染病例記錄表時，應(yīng)筆跡清晰，項目齊全。感染病例報表由兼職醫(yī)師每七天星期一報醫(yī)務(wù)科。六、感染病例的報告應(yīng)做到不漏報、不錯報。院內(nèi)感染監(jiān)測反饋制度??一、感染病例調(diào)查表由科室監(jiān)控人員負(fù)責(zé)填寫。發(fā)現(xiàn)感染病例后要認(rèn)真填寫調(diào)查表和周報表，交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科去病案室復(fù)查核對，相符后，將感染數(shù)字及感染部位、漏報率等項反饋到各科室，每季一次。?二、全院各科室進(jìn)行物體表面的細(xì)菌總數(shù)、致病菌、空氣、消毒液、hbsag的監(jiān)測，有專職人員抽樣，化驗室專職人員進(jìn)行化驗，每六個月一次。重點科室如手術(shù)室、產(chǎn)房、血透、icu室、各病房治療室、外科病房，以上監(jiān)測內(nèi)容，應(yīng)每月監(jiān)測一次。感染辦公室將每次監(jiān)測成果及時反饋到各科室。如有超標(biāo)的應(yīng)重新監(jiān)測，重測成果反饋到科。?三、每季監(jiān)測紫外線燈強(qiáng)度一次，將監(jiān)測成果反饋到科。凡強(qiáng)度低于50uw／cm?2的燈管，一律進(jìn)行更換。更換后的科室負(fù)責(zé)人應(yīng)報更換日期，由感染辦進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核后及時反饋到科。?四、每六個月將全院感染病例，按衛(wèi)生廳規(guī)定，填寫后逐級上報。??合理使用抗生素制度??一、應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)證、禁忌證，以及藥品的配伍禁忌，根據(jù)藥品敏感實驗，選擇敏感的，毒副作用小的抗生素。二、嚴(yán)格掌握與控制防止性抗生素的使用，在使用過程中，應(yīng)注意監(jiān)測其耐藥性的變化，親密觀察菌群失調(diào)的先兆。?三、盡量減少抗生素的使用不當(dāng)和對其的依賴性。?四、已擬定為病毒性疾病或疑為病毒性疾病的不使用抗生素。?五、發(fā)熱因素不明者，在搞清病原學(xué)診療前，不用抗生素，以免影響臨床典型癥狀的出現(xiàn)和病原體的檢出。對于病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血送培養(yǎng)后，可試選抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)成果出來，再按藥敏指導(dǎo)用藥。?六、盡量避免皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗生素?？咕幤返木植繎?yīng)用，易造成耐藥菌株的產(chǎn)生，引發(fā)皮膚的過敏反映，尤以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不適宜使用。必要時，可用新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀等。?八、選用抗生素要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。?（一）應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏成果選用毒副作用小的抗生素。?（二）盡量能避免應(yīng)用廣譜抗生素，以避免引發(fā)宿主本身藥群失調(diào)，而造成耐藥菌株的產(chǎn)生。?（三）對于感染特別嚴(yán)重者，可選按臨床預(yù)計的病原菌選擇抗生素。?（四）對老年人、孕婦及肝腎功效障礙者，應(yīng)謹(jǐn)慎選用抗生素及酌情調(diào)節(jié)給藥方案。?九、使用抗生素應(yīng)注意配伍禁忌及合理給藥。靜脈滴注時，抗生素之間，抗生素和激素，維生素及血管活性藥品之間，均可發(fā)生配伍禁忌或互相作用，使抗生素的活力受到影響，甚至產(chǎn)生毒性反映?？股氐慕o藥時間及辦法要視其血藥濃度，毒副作用而定。?十、藥劑科應(yīng)定時統(tǒng)計各科抗生素消耗量及使用類型。按規(guī)定對某些抗生素實施限制性使用，并根據(jù)本院常見病原菌的耐藥譜，調(diào)節(jié)用藥，以確?？股氐幕盍蜏p少耐藥菌株的產(chǎn)生。?十一、嚴(yán)格控制抗生素的防止使用。?（一）嚴(yán)禁無針對性地、以廣譜抗生素作為防止感染的手段。?（二）對無感染跡象的昏迷、非感染性休克、惡性腫瘤、腦血管意外、糖尿病及接受侵襲性操作者，不必防止性使用抗生素。?（三）風(fēng)濕性或先天性心臟病患者手術(shù)前后，可防止性使用抗生素，避免感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者，如果不能使用磺碳按類藥品，可考慮應(yīng)用抗生素。?（四）外科手術(shù)的防止性用藥。?抗生素的防止性應(yīng)用，重要用于手術(shù)中組織損傷嚴(yán)重、手術(shù)時間及疑為受細(xì)菌污染的手術(shù)?；颊呱眢w衰弱及免疫低下且對院內(nèi)感染易感者，手術(shù)前防止用藥，能夠提高抗生素在手術(shù)中的血藥濃度，一旦有細(xì)菌侵入，能夠得到有效控制。?十二、普通感染時，抗生素使用至體溫正?；虬Y狀消失后72~96小時停藥，對于急性感染采用抗生素治療的病人，用藥后72小時臨床療效不明顯者，應(yīng)根據(jù)藥敏成果選用其它敏感藥品。?十三、為防止抗生素過敏反映的發(fā)生，在使用b-內(nèi)酰胺類，青霉素類、頭孢菌素類等抗生素前，要詢問有無過敏史，并做皮內(nèi)實驗。氨基糖甙類除非有特殊指征，普通使用前不行皮內(nèi)實驗?？刂品尾扛腥痉椒??一、保持病房內(nèi)空氣新鮮，每日二次（冬季上下午）開窗通風(fēng)，晨間護(hù)理和清潔工作一律濕式進(jìn)行。?二、不能在病房和走廊內(nèi)清理臟單子及其它污染物品。?三、嚴(yán)格執(zhí)行呼吸道治療設(shè)備的滅菌。?（一）呼吸治療器械在使用前，應(yīng)經(jīng)1：200的“84”消毒液或2‰過氧乙酸充足浸泡，達(dá)成滅菌規(guī)定，浸泡時間不適宜過長，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配。?（二）使用霧化器和濕化器持續(xù)時間不能超出24小時。?（三）輸氧管和面罩、鼻塞必須固定患者使用。?（四）醫(yī)護(hù)人員在做多個操作前應(yīng)嚴(yán)格洗手。?四、濕潤器中用于霧化的液體一定要經(jīng)嚴(yán)格消毒，污染器械不能與液體接觸，盛液器在開瓶后24小時未用完者應(yīng)廢棄，只能用密閉瓶中藥品做呼吸道給藥。?五、手術(shù)病人防止肺內(nèi)感染方法：?（一）術(shù)前規(guī)定病人戒煙；?（二）除去呼吸道分泌物；?（三）進(jìn)行防止肺炎的指導(dǎo)與教育；?（四）術(shù)后激勵病人咳嗽多做深呼吸；?（五）早下床活動；?（六）控制干擾咳嗽及深呼吸的疼痛；?（七）避免使用鎮(zhèn)靜劑；?（八）進(jìn)行氣管切開部位抽吸解決時，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，最佳采用一次性器械。??控制泌尿道感染方法??一、要根據(jù)需要安插導(dǎo)尿管，避免濫用（如僅為收集尿標(biāo)本）導(dǎo)尿管。?二、安插導(dǎo)尿管時，要嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，應(yīng)用滅菌導(dǎo)尿管、手套和孔巾一次性潤滑消毒軟膏。三、對的掌握操作技術(shù)，避免損傷尿道。?四、必須留置導(dǎo)尿管時，要妥善固定，避免滑動及牽引導(dǎo)尿管。?五、使用封閉式無菌引流導(dǎo)尿，除必須沖洗導(dǎo)尿管外，應(yīng)避免沖洗。?六、若無菌技術(shù)遭破壞，如導(dǎo)尿或集尿接頭脫落或發(fā)生滲漏，應(yīng)采用無菌技術(shù)，在消毒導(dǎo)尿管、集尿管接頭處之后，更換集尿管。?七、導(dǎo)尿系統(tǒng)應(yīng)保持暢通，避免管道扭曲，每3小時排空于該病人專用容器內(nèi)。?八、集尿袋的安置，應(yīng)低于膀胱水平，如發(fā)生堵塞及時沖洗或更換。避免尿液外溢。?九、保持環(huán)境清潔，每日二次用1：500的“8