骨科手術(shù)圍手術(shù)處理

骨科圍手術(shù)處理下肢病區(qū)付志彬1圍手術(shù)期（perioperativeperiod）

指從確定手術(shù)治療時起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間。圍術(shù)期處理（managementofperioperativeperiod）是指以手術(shù)為中心而進行的各項處理措施。高度重視圍術(shù)期的處理，對保證患者安全、提高治療效果有重要意義。23圍術(shù)期處理包括以下嚴于術(shù)前慎于術(shù)中善于術(shù)后術(shù)前準備

術(shù)前準備指針對患者的術(shù)前全面檢查結(jié)果及預(yù)期施的手術(shù)方式，采取相應(yīng)的措施，盡可能使患者具有良好的心理準備和機體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。包括一般準備和特殊準備。

7心理準備生理準備一般準備手術(shù)的必要性手術(shù)方式手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后治療預(yù)后評估8心理準備一般準備適應(yīng)性鍛煉：床上大、小便;正確的咳嗽、咳痰方法;術(shù)前2周停止吸煙(2012AAOS年會報道：圍手術(shù)期禁煙可以顯著改善骨科患者預(yù)后)9生理準備一般準備輸血和補液：手術(shù)前配血、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及糾正貧血（一般應(yīng)達到血紅蛋白100g／L）提高術(shù)前血紅蛋白水平、增加患者對失血的耐受能力、減少異體輸血和促進術(shù)后快速康復(fù)，主要包括鐵劑補充、促紅細胞生成素（EPO）注射和自體血儲存。

D.R.Spahn,Anemiaandpatientbloodmanagementinhipandkneesurgery:asystematicreviewoftheliterature,Anesthesiology,2010,113(2):482-95.10生理準備一般準備預(yù)防感染：及時處理感染，術(shù)前不與罹患感染接觸，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，嚴格無菌操作等11生理準備一般準備骨科感染性疾病%常見致病菌開放性骨折感染19.53綠膿桿菌32%大腸桿菌24%金葡菌11%化膿性關(guān)節(jié)炎7.77金葡菌11%白色葡萄球菌25%大腸桿菌4%急性化膿性骨髓炎10.05金葡菌43%白色葡萄球菌34%鏈球菌12%慢性化膿性骨髓炎17.44綠膿桿菌37%大腸桿菌28%惡臭假單胞16%術(shù)后感染8.91綠膿桿菌31%大腸桿菌20%克雷克氏菌11%外傷后感染30.71綠膿桿菌34%嗜麥芽假單胞菌12%陰溝桿菌9%一般準備生理準備胃腸道準備

成人術(shù)前8-12小時禁食，4小時禁飲；對一般性手術(shù)，術(shù)前酌情行肥皂水灌腸；必要時行胃腸減壓生理準備一般準備手術(shù)前一天下午或晚上備皮（清洗、剃毛）；手術(shù)前夜，認真檢查手術(shù)前準備，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)定劑保證患者睡眠；發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與疾病無關(guān)的體溫升高(>38.5°)或婦女月經(jīng)來潮－延期手術(shù)；估計手術(shù)時間長（超過3h）,需置導(dǎo)尿管；如患者有活動性義齒、首飾，應(yīng)予取下。其他：一般準備生理準備15營養(yǎng)不良心血管病肺功能障礙肝功能障礙腎疾病糖尿病腦血管病精神狀態(tài)和功能的評估特殊準備1、營養(yǎng)不良

參數(shù)

正常范圍

營養(yǎng)不良

氮平衡（g/d）

±1

-5至-10

-10至-15

<-15

輕度

中度

重度體重（理想正常值的%）

>90

80-90

60-79

<60

體質(zhì)指數(shù)18.5-23

17-18.4

16-16.9

<16

三頭肌皮褶厚度(正常值的%)

>9080-90

60-80<60

上臂肌圍（正常值的%）

>90

80-90

60-79

<60

身高指數(shù)（正常值的%）

>95

85-94

70-84

<70

白蛋白(g/L)

>30

30-25

24.9-20

<20

轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L）2.0-4.0

1.5-2.0

1.0-1.5

<1.

前白蛋白

>2

1.6-2.0

1.2-1.5

<1.2

總淋巴細胞計數(shù)(×109/L)

>1500

1200-1500

800-1200

<800

特殊準備

只要符合以下任何一種情況，即可診斷營養(yǎng)不良：BMI<18.5Kg/m2在無明確時間段內(nèi)、體重非人為因素下降>10%，或者3個月內(nèi)體重下降>5%；在此基礎(chǔ)上，符合以下兩點之一即可診斷。

①BMI<20Kg/m2（年齡<70歲）或BMI<22Kg/m2（年齡≥70歲）；

②去脂體重指數(shù)FFMI<15Kg/m2（女性）或FFMI<17Kg/m2（男性）。CederholmT,BosaeusI,BarazzoniR,etal.Diagnosticcriteriaformalnutrition-AnESPENConsensusStatement.ClinNutr.2015;34(3):335-340.

1、營養(yǎng)不良特殊準備血清白蛋白＜30g/L血清轉(zhuǎn)鐵蛋白＜0.15g/L體重下降＞20%，術(shù)前應(yīng)糾正低蛋白血癥、貧血、負氮平衡，以提高機體與組織的抗感染能力。需用腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)。1、營養(yǎng)不良特殊準備

大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于嚴重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴重營養(yǎng)不良者需在術(shù)前進行營養(yǎng)支持7-10天；預(yù)計大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進食量。

腸外營養(yǎng)(PN)1、營養(yǎng)不良特殊準備

能量20-30Kcal/(kg/d)[每1Kcal/(kg/d)給水量1-1.5ml]

葡萄糖2-4g/(kg/d)

脂肪1-1.5g/(kg/d)

氮量0.1-0.25g/(kg/d)氨基酸0.6-1.5g/(kg/d)

電解質(zhì)（腸外營養(yǎng)成人平均日需量）:鈉80-100mmol鉀60-150mmol氯80-100mmol鈣5-10mmol鎂8-12mmol磷10-30mmol

脂溶性維生素：A:2500IUD:100IUE:10mgK1:10mg

水溶性維生素：B1:3mgB2:3.6mgB6:4mgB12:5ug

泛酸:15mg菸酰胺:40mg葉酸400ug

微量元素：銅:0.3mg碘:131ug鋅:3.2mg硒:30-60ug

鉬:19ug錳:0.2-0.3mg鉻10-20ug鐵:1.2mg

腸外營養(yǎng)每日推薦量特殊準備1、營養(yǎng)不良應(yīng)從低濃度、低容量開始，滴注速率與總用量應(yīng)逐日增加，不足的熱量與氮量由靜脈補充。通常，腸內(nèi)營養(yǎng)的起始濃度為8％～10％，容量為500ml／d，維持濃度為20％-25％，容量為2000-2500ml／d，最大濃度為25％，容量為3000ml／d，若能在3~5天內(nèi)達到維持劑量，即說明胃腸道能完全耐受這種腸內(nèi)營養(yǎng)。

目前多主張通過重力滴注或蠕動泵連續(xù)12-24小時輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，特別是危重病患者及空腸造口病人。

為保證營養(yǎng)物質(zhì)的充分消化吸收，可將病人丟失的消化液加以收集回輸，尤其是消化道外瘺的病人。

特殊準備1、營養(yǎng)不良腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)繼續(xù)服用降壓藥物、避免戒斷綜合征＜160/100mmHg，可不予特殊處理＞180/100mmHg，降壓至一定水平，不要求降到正常才行手術(shù)

2、心血管病高血壓病外科學，陳孝平主編，北京：人民衛(wèi)生出版社，2013，第八版特殊準備目的：保護靶器官目標：取決于術(shù)前血壓，一般應(yīng)降至基線的10%輕中度原發(fā)性高血壓且不伴代謝紊亂或心血管系統(tǒng)異常時，不需延期手術(shù)。3級高血壓（≥180/110mmHg）應(yīng)權(quán)衡延期手術(shù)的利弊再做決定。

特殊準備2、心血管病高血壓病

高血壓急癥，通常需要給予靜脈降壓藥物，即刻目標是在30-60分鐘內(nèi)使舒張壓降至110mmHg左右，或降低10%-15%，但不超過25%?；颊呖梢阅褪?，應(yīng)在隨后的2-6個小時將血壓降低至160/100mmHg。主動脈夾層患者降壓速度應(yīng)更快，在24-48小時內(nèi)將血壓逐漸降至基線水平。術(shù)前數(shù)日宜換用長效降壓藥物并在手術(shù)當天早晨繼續(xù)服藥。術(shù)前β受體阻滯劑（倍他樂克）的應(yīng)用可以有效減少血壓波動、心肌缺血以及術(shù)后房顫發(fā)生，還可降低非心臟手術(shù)的死亡率術(shù)中血壓驟升應(yīng)積極尋找并處理各種可能的原因如疼痛、血容量過多、低氧血癥、高碳酸血癥和體溫過低等。中國高血壓防治指南，劉力生等，2010年修訂版，第三版

特殊準備2、心血管病高血壓降壓目標心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接受非心臟手術(shù)時,心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和所致的死亡率明顯增加。非心臟手術(shù)圍術(shù)期的心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥不但影響手術(shù)后早期的恢復(fù)，而且影響術(shù)后1-2年甚至更長時間的轉(zhuǎn)歸。2、心血管疾病特殊準備

術(shù)前第三心音或頸靜脈怒張11

術(shù)前6個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死10

手術(shù)前任何時候記錄到的室性早搏，>5次/分7

術(shù)前心電圖提示不是竇性心律或存在房性早搏7

年齡超過70歲5

急診手術(shù)4

主動脈瓣狹窄3

一般情況不佳3

胸腔或腹腔手術(shù)3

2、心血管疾病Goldman心臟風險指數(shù)

評分指標計分

特殊準備2、心血管疾病Goldman心臟風險指數(shù)心臟病患者手術(shù)，死亡率是無心臟病者的2.8倍。下表為心臟病風險指數(shù)（Cardiacriskindexsystem）的計算方法。CRIS是連續(xù)的1000例年齡大于40歲的非心臟手術(shù)患者那里獲得的術(shù)前臨床資料中經(jīng)多因素分析得到的。如果CRIS為四級，禁忌所有擇期手術(shù)。即使很小的手術(shù)，其發(fā)生心臟并發(fā)癥的風險都可以CRIS預(yù)測出來。特殊準備2、心血管疾病項目危險因素記分特殊準備心臟病風險近似發(fā)生率（主要并發(fā)癥的百分比）心臟病風險指數(shù)的分級：Ⅰ級：0-5分

Ⅱ級：6-12分

Ⅲ級：13-25分