心理案例分析報告

PAGEPAGE5一例大三學(xué)生疑病性神經(jīng)癥的心理咨詢案例報告[摘要]本文主要報告了一例通過認(rèn)知療法和操作性行為療法來治療疑病性神經(jīng)癥的來訪者進行心理咨詢的過程。通過提高認(rèn)識、心理治療和鞏固新的認(rèn)知結(jié)構(gòu)等三個階段的心理咨詢，成功地達(dá)到了“認(rèn)知重建”消除主觀不適的目的，有效地解決了疑病性神經(jīng)癥。[關(guān)鍵詞]疑病性神經(jīng)癥認(rèn)知行為治療操作性行為療法一、一般資料：男,21歲,大學(xué)三年級學(xué)生、獨生子。該生自幼體弱,父母對其非常嬌慣、溺愛。7歲上學(xué),學(xué)習(xí)成績好。到中學(xué)身體逐漸健壯,但已養(yǎng)成不良性格,過份關(guān)注身體狀況、敏感、多疑、固執(zhí)、自我中心和自憐。高二時父親不幸患肝癌去世,傷心致極。在考入大體檢時,內(nèi)科醫(yī)生自言自語說了聲肝臟有點大,當(dāng)時即緊張、害怕,出了校醫(yī)院,到另一家醫(yī)院進行檢查。醫(yī)生說其肝臟大小屬正常范圍,但仍不放心,堅持要求作了肝臟B超,肝功能等項檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)。此后,卻出現(xiàn)右上腹肝區(qū)隱隱作痛,且逐漸加重,食欲不振、兩腿發(fā)軟、頭昏腦脹、失眠,懷疑自己患有肝病,又曾多次到多家醫(yī)院檢查,B超、肝功、乙肝、丙肝、不計其數(shù),連肝臟CT也做過均屬正常,對癥治療無效。想起父親患肝癌去世,就懷疑自己也患了肝癌,更加恐懼、緊張、焦慮、精神萎糜不振、人漸消瘦,明顯影響學(xué)習(xí)和正常生活,自感走投無路,面臨休學(xué)。前來咨詢,要求幫助。二、主訴與個人陳述1、主訴：認(rèn)為自己肝臟有肝癌，且常常隱隱作痛，恐懼、緊張、焦慮、精神萎糜不振、人漸消瘦,明顯影響學(xué)習(xí)和正常生活,自感走投無路。2、個人陳述：以前我一直覺得自己的身體很好，熱愛運動，各項運動都比同伴強?？墒沁M入大學(xué)的第一次體檢，卻檢查出我肝臟有問題。我當(dāng)時就知道我可能完了，我知道有些疾病是會遺傳的，我爸爸就是肝癌去世的，這很可能不是一種巧合。我想知道我到底是不是肝癌，醫(yī)院都說我剛臟正常。我想也許是現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)還查不出來吧，或者我的病還沒發(fā)展到可以檢查出來的地步吧！后來，我的肝臟開始隱隱作痛，我整天生活在恐懼中，真擔(dān)心哪天真的會像爸爸一樣死去。學(xué)習(xí)也難以繼續(xù)，整個人整天渾渾噩噩。3、觀察和他人反映：來訪者意識清，自行陳述，自知力完整，主動求治。焦慮不安，同時有點自我中心，觀念固執(zhí)。有時一言不發(fā)，但講到自己的病癥時則繪聲繪色，十分生動。據(jù)了解，患者小時父母十分寵愛，因此人際交往時往往自我中心，且十分自負(fù)，認(rèn)定的事情輕易不會改變。三、測驗與診斷1、心理測驗：MMPI檢查結(jié)果:LT分50、FT分58、KT分52、HST分70、DT分68、HyT分71、PdT分52、MfT分50、PaT分54、PtT分60、ScT分54、MaT分48、SiT分60MMPI剖析圖分析,該生測圖顯示1、2、3、T分顯著超出常態(tài),符合疑病性神經(jīng)癥測圖模式。癥狀自評(SCL290)測查結(jié)果提示:該生存在有軀體化癥狀,焦慮情緒及偏執(zhí)傾向等心理問題。2、診斷：疑病性神經(jīng)癥。3、診斷依據(jù)：1）按照正常與異?！叭椩瓌t”分析：其主觀與客觀世界是統(tǒng)一的；知、情、意是協(xié)調(diào)一致的；個性也是相對穩(wěn)定的，因此排除精神病性疾病。2）根據(jù)既往病史，且該患者癥狀經(jīng)各科檢查，無器質(zhì)性病變。3）該患者存在變形的內(nèi)心沖突，表現(xiàn)為對患肝癌的過分擔(dān)心和懷疑。4）根據(jù)神經(jīng)癥的簡易評定法，該求助者病程一年以上，3分；精神痛苦無法自行緩解，2分；無法正常學(xué)習(xí)，社會受損程度，3分?？偡制叻?，可以診斷為神經(jīng)癥。5）該求助者的主導(dǎo)癥狀是疑病性觀念，對身體過于敏感，反復(fù)求醫(yī)，不相信診斷結(jié)果。符合疑病性神經(jīng)癥的診斷要點，初步診斷為疑病性神經(jīng)癥。4、鑒別診斷：1）與疑病妄想相鑒別：該求助者認(rèn)為自己患有肝癌，但主要是懷疑，因此可排除疑病妄想。2）與廣泛性焦慮相鑒別：該求助者雖然表現(xiàn)出焦慮情緒，但焦慮有具體內(nèi)容，不是無名焦慮，可排除廣泛性焦慮。3）與恐怖性神經(jīng)癥相鑒別：該求助者雖然對肝癌存在擔(dān)心和害怕，但這種擔(dān)心和害怕是指向未來的，并不是現(xiàn)在已經(jīng)患有肝癌，所以這種擔(dān)心和害怕是焦慮而不具備恐怖的特點，可排除恐怖性神經(jīng)癥。4）與抑郁性神經(jīng)癥相鑒別：該求助者雖有情緒低落的癥狀，但是繼發(fā)性于疑病性觀念，并非主導(dǎo)癥狀，可排除抑郁性神經(jīng)癥。四、咨詢目標(biāo)：1、近期目標(biāo)：改善不合理認(rèn)知觀念，減輕焦慮情緒，減少心身癥狀，能夠正常參加學(xué)習(xí)。2、遠(yuǎn)期目標(biāo)：恢復(fù)了正常的學(xué)習(xí)和生活,疑病傾向和內(nèi)感性不適基本消失。五、咨詢方案：1、方法：認(rèn)知療法和操作性行為療法。2、原理：認(rèn)知療法原理：貝克認(rèn)為，個體不能正確使用共同感受、對自動化思維中的某些錯誤觀念不能內(nèi)省或過分按規(guī)則行事，都會產(chǎn)生認(rèn)知歪曲，進而產(chǎn)生不良的情緒和不適應(yīng)的行為問題。來訪者對學(xué)習(xí)問題和高考存在“災(zāi)難化”、“過度概括”、“極端思維”等歪曲認(rèn)知，如“考不上就成了一個廢人了”、“原來不如我?的人都要超過我了”、“學(xué)習(xí)、考大學(xué)是自己唯一的精神支柱”等。正是此類不良認(rèn)知導(dǎo)致了焦慮情緒及心身反應(yīng)。因此，通過識別自動性思維、識別認(rèn)知性錯誤，逐步改變其不良的認(rèn)知結(jié)構(gòu)。并鼓勵其參加正常的學(xué)習(xí)和人際交往，通過學(xué)習(xí)和人際交往的不斷實踐（行為矯正）檢驗和鞏固新的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)“認(rèn)知重建”而最終解決其心理問題。操作性行為療法原理：行為療法是針對特殊的問題行為（變態(tài)行為），運用能提高目標(biāo)行為的發(fā)生率或降低問題行為發(fā)生率的種種行為技巧從而達(dá)到矯正問題行為的一種心理輔導(dǎo)技能。其理論基礎(chǔ)主要來自行為主義的學(xué)習(xí)理論。該理論認(rèn)為，人的許多適應(yīng)不良的行為，包括許多行為癥狀，都是后天習(xí)得的結(jié)果。既然適應(yīng)不良的行為是通過學(xué)習(xí)得來的，那么，同樣通過學(xué)習(xí)的方法，也能減輕或消除這些行為，并形成新的、合乎要求的行為。行為療法所依據(jù)的學(xué)習(xí)理論主要來自三個方面：經(jīng)典的條件反射原理、操作性條件反射原理和模仿學(xué)習(xí)原理。3、雙方責(zé)任與義務(wù)：1）來訪者：向咨詢師提供與心理問題有關(guān)的真實信息；配合咨詢師按商定時間進行咨詢；按時完成家庭作業(yè)：每次咨詢后，結(jié)合咨詢內(nèi)容寫出自己的認(rèn)識和體會，進行總結(jié)，下次帶給咨詢師；按規(guī)定繳費。2）咨詢師：按照約定提供咨詢；對來訪者的一切資料和信息進行保密。遵守咨詢師的行業(yè)行為規(guī)范，尊重求助者，對求助者給予正確適當(dāng)?shù)淖稍儭?、時間與收費：時間：依據(jù)需要對求助者進行分次咨詢，每次約1小時。共七次。收費：心理測驗費（2項）：共70元（MMPI20元，SCL9050元）；咨詢費：100元/小時六、咨詢過程：在充分了解來訪者相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，做出正確診斷后，咨詢過程共分四個階段進行：1、第一階段，認(rèn)識提高階段，即自我審查和糾正錯誤觀念階段。安排2次咨詢。咨詢師系統(tǒng)、啟發(fā)式地講解心理衛(wèi)生的基本科學(xué)知識、心理問題產(chǎn)生的原因?？茖W(xué)合理地讓求助者明白其中蘊含的科學(xué)知識。即通過識別認(rèn)知改變負(fù)性自動想法,打破惡性循環(huán)。并且讓該生服用小劑量的阿普唑侖(用法:早上012mg、中午014mg、晚上014～018mg),以輔助治療。階段任務(wù)：來訪者將所討論的內(nèi)容理解深入、透徹，并與自己聯(lián)系，讓求助者相信自己的病癥只是自己的主觀臆斷。癌癥是不具有遺傳性的，并且應(yīng)該相信科學(xué)診斷結(jié)果。完成情況：來訪者能夠結(jié)合自己進行認(rèn)識，感覺自己疼痛癥狀的緩解，自己比過去放心多了,內(nèi)感不適也有好轉(zhuǎn),還主動列舉一些自己的心理問題而不是軀體問題的證據(jù),如從事自己所喜歡的娛樂活動時,內(nèi)感不適就消失了,閑著沒事時,肝區(qū)隱痛就又出現(xiàn)了。2、第二階段：認(rèn)知治療,進一步識別和改變該生潛在的功能失調(diào)。安排3次咨詢。在來訪者提高了對自身心理問題認(rèn)識的基礎(chǔ)上，進一步咨詢，深入了解患者的其他功能失調(diào)。并對其他功能失調(diào)進行預(yù)防。階段任務(wù)：進一步鞏固患者的合理認(rèn)知，讓患者達(dá)到進行第三階段咨詢的狀態(tài)。完成情況：通過前五次認(rèn)知治療,改變了該生錯誤或歪曲的認(rèn)知,從而情緒、睡眠、內(nèi)感不適均有明顯改善,而且在此咨詢期間,再也沒有到醫(yī)院作檢查。3、第三階段，鞏固合理認(rèn)知，積極恢復(fù)身體狀態(tài)。安排1次咨詢。求助者自感仍有體弱、無力、有時肝區(qū)疼痛等癥狀,咨詢師開始指導(dǎo)他進行操作性行為治療。即要求他每天堅持鍛煉打羽毛球,開始為10min,以后不斷延長。告訴他初期可能會感到有些不適應(yīng),只要堅持下去,學(xué)會放松、轉(zhuǎn)移對軀體內(nèi)部的注意力及自我調(diào)整,將生活、學(xué)習(xí)按排充實、緊湊,一定會戰(zhàn)勝心理的疾病。階段任務(wù)：求助者學(xué)會放松，轉(zhuǎn)移對軀體內(nèi)部的注意力，并逐步開始進行正常生活學(xué)習(xí)。完成情況：自述情緒、睡眠完全好轉(zhuǎn),也不再擔(dān)心、懷疑患肝癌,但內(nèi)感不適還沒消失。4、第四階段，最終戰(zhàn)勝心理障礙，完成咨詢?nèi)蝿?wù)。共一次咨詢。求助者的基本社會功能恢復(fù)良好，但仍有內(nèi)部不適感。求助者的社會功能基本恢復(fù)，并且不再認(rèn)為自己的肝臟有問題。咨詢師將要求求助者進一步加強打羽毛球和參加文體活動的時間，使求助者進一步鞏固成果。階段任務(wù)：本次咨詢的目標(biāo)是徹底消除該求助者的所有癥狀，包括內(nèi)部不適感。最終使求助者完全恢復(fù)社會功能，進行正常的生活學(xué)習(xí)。完成情況：求助者的內(nèi)部不適感在堅持參加文體活動的三周后內(nèi)部不適感消失。重新開始正常的生活學(xué)習(xí)。七、咨詢效果評估：咨詢階段，咨詢師通過認(rèn)知療法讓求助者逐漸接受自己的文體其實在于主觀不適，以及個性的弱點。通過前五次認(rèn)知治療,改變了該生錯誤或歪曲的認(rèn)知,從而情緒、睡眠、內(nèi)感不適均有明顯改善,而且在此咨詢期間,再也沒有到醫(yī)院作檢查。但是自感仍有體弱、無力、有時肝區(qū)疼痛等癥狀,醫(yī)生開始指導(dǎo)他進行操作性行為治療。即要求他每天堅持鍛煉打羽毛球,開始為10min,以后不斷延長。告訴他初期可能會感到有些不適應(yīng),只要堅持下去,學(xué)會放松、轉(zhuǎn)移對軀體內(nèi)部的注意力及自我調(diào)整,將生活、學(xué)習(xí)按排充實、緊湊,經(jīng)過前五次咨詢，患者的癥狀基本得到緩解。第七次咨詢后，咨詢師要求求助者必須堅持參加文體活動。效果追蹤該生為疑病性神經(jīng)癥患者,經(jīng)過6次認(rèn)知療法和3個月的操作性行為療法等綜合心理治療,終于恢復(fù)了正常的學(xué)習(xí)和生活,疑病傾向和內(nèi)感性不適基本消失,復(fù)查MMPI、SCL290均恢復(fù)正常,現(xiàn)在已進入大學(xué)五年級的畢業(yè)實習(xí)。參考文獻：1沈漁沌主編，精神病學(xué)，第3版，北京:人民衛(wèi)生出版社,199416652吳彩云,趙介城，神經(jīng)癥患者MMPI模式特點的研究，心理學(xué)報,1991,2:2563