第 23章 利尿藥與脫水藥

第二十四章

利尿藥和脫水藥藥理學教研室崔立坤1學習內(nèi)容利尿藥的概念及分類尿液的生成機理及利尿藥的作用機理各類利尿藥的藥理作用、作用機制、臨床應用及不良反應利尿藥與其他藥物間的相互作用2第一節(jié)

利尿藥定義：

利尿藥(diuretics)是一類直接作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，從而使尿量增多的藥物，臨床用于治療各種原因引起的水腫,也可用于高血壓、尿路結(jié)石等疾病的治療。3利尿藥的分類★碳酸酐酶抑制藥，作用于近曲小管代表藥物：乙酰唑胺★滲透性利尿藥，作用于髓袢及腎小管代表藥物：甘露醇★袢利尿藥（高效能利尿藥），作用于髓袢升支粗段代表藥：呋塞米、布美他尼、依他尼酸等。★噻嗪類利尿藥(中效能利尿藥)作用于遠曲小管近端代表藥：氫氯噻嗪★保鉀利尿藥（低效能利尿藥）作用于遠曲小管和集合管代表藥：螺內(nèi)酯和氨苯蝶啶

4一、利尿藥作用的生理學基礎(chǔ)

尿液的生成是通過腎小球濾過、腎小管和集合管重吸收及分泌而實現(xiàn)的。(一)腎小球濾過

5皮質(zhì)部髓質(zhì)部高滲12back61.近曲小管

再吸收60%～65%

Na+及60%的水。吸收機制：H+-Na+交換，保Na+排H+(二)腎小管與集合管的重吸收管腔液小管上皮細胞組織間液H2CO3乙酰唑胺

頂質(zhì)膜基側(cè)膜7

2.髓袢升支粗段

吸收原尿中20%～30%的Na+，是高效利尿藥的重要作用部位。

●機制：Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)

管腔液小管上皮細胞

組織間液呋塞米Ca2+、Mg2+next8稀釋功能：尿液流經(jīng)髓袢升支時，隨著NaCl的再吸收，小管液由高滲變?yōu)榈蜐B，進而形成無溶質(zhì)的凈水(freewater)。濃縮功能：當?shù)蜐B尿液流經(jīng)開口于髓質(zhì)乳頭部的集合管時，由于管腔內(nèi)液體與高滲髓質(zhì)間存在著滲透壓差。在抗利尿激素的作用下，水被再吸收，即水由管內(nèi)擴散出集合管，大量的水被再吸收回去，稱凈水的再吸收。93.遠曲小管：10%NaCl、Ca2+機制：Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運藥物：噻嗪類遠曲小管細胞上皮細胞管腔組織間液ATPNa+K+Na+Cl-Ca2+Ca2+Na+RPTH104.集合管：吸收原尿Na+約2%～5%。機制：K+-Na+交換藥物：留鉀利尿藥管腔集合管細胞組織間液Na+K+H2OATPNa+K+RADHR醛固酮螺內(nèi)酯氨苯蝶啶Cl-K+11（一）高效利尿藥藥物：呋噻米（furosemide，速尿）、布美他尼(丁尿酸)、依他尼酸

利尿特點:高效、速效、短效

二、常用利尿藥12【藥理作用】Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+、HCO3-排出增多

利尿作用：作用強大抑制腎小管髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運子→妨礙NaCl、水的重吸收降低管腔內(nèi)正電位→降低Ca2+、Mg2+重吸收的驅(qū)動力→促Ca2+、Mg2+排出促進遠曲小管及集合管Na+-H+和Na+-K+交換抑制碳酸酐酶低血容量、低血鈉、低氯性堿血癥低血鎂低血鉀13擴血管：擴張腎血管，增加腎血流量；擴張容量血管，減少回心血量，減輕心臟負荷。機制：促進腎臟前列腺素的合成。吲哚美辛可減弱其作用【藥理作用】14【體內(nèi)過程】①i.p.易吸收,20～30min起效，持續(xù)6-8h；i.v.5min起效，持續(xù)4～6h。②主要由近曲小管有機酸分泌機制分泌，隨尿排出體外。t1/2為30～70min。

吲哚美辛、丙磺舒與袢利尿藥競爭排泄15【臨床應用】1.

急性肺水腫和腦水腫

肺水腫（首選）擴張靜脈→回心血量↓→利尿前緩解急性肺水腫腦水腫：利尿作用→血液濃縮→血漿滲透壓↑→消除腦水腫，對合并左心衰者尤為適用。2.水腫：嚴重水腫，不常規(guī)應用16

3.急性腎功能衰竭：機體毒性代謝產(chǎn)物積聚于腎臟—腎小管管腔阻塞、壞死，腎小球濾過率極度減少應用呋塞米：使阻塞的腎小管得到?jīng)_洗,減少腎小管萎縮、壞死。同時降低腎血管阻力→增加腎血流量→改善腎實質(zhì)缺血缺氧狀態(tài)→提高腎小球濾過率而增加尿量。174.高鈣血癥

抑制Ca2+的重吸收，降低血鈣。5.加速毒物排出：

用于經(jīng)腎臟排泄的某些藥物的中毒如巴比妥類、水楊酸類等。181.水與電解質(zhì)紊亂四低:低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯性堿血癥，長期應用低血鎂。低氯性堿血癥主要是由于加強集合管K+、H+的分泌，低鉀增強強心苷的心臟毒性。低血鉀和低血鎂共存時不能僅補鉀

【不良反應】192.耳毒性：眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時性耳聾，腎衰者易發(fā)生。

原因：內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成分改變，而使耳蝸管內(nèi)基底膜毛細胞受損傷。注意：氨基苷類抗生素及第一、二代頭孢菌素等可增強高效利尿藥的耳毒作用，應避免合用。203.高尿酸血癥：①由于血容量降低、胞外液濃縮，使尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收增加。②藥物與尿酸競爭有機酸分泌。4.其他

偶有皮疹、粒細胞減少。惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉甚至胃腸出血等，久服可誘發(fā)潰瘍，宜餐后服用。21(二)中效利尿藥噻嗪類利尿藥噻嗪類(thiazides)利尿藥基本結(jié)構(gòu)相似。常用藥物：氯噻嗪、氫氯噻嗪、氫氟噻嗪、芐氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪。引達帕胺、氯噻酮、奎乙宗無噻嗪環(huán)結(jié)構(gòu)，但其藥理作用相似。22【藥理作用】1.利尿作用緩慢、溫和、持久

機制：作用于遠曲小管近端，干擾Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，減少NaCl和水的重吸收。促進遠曲小管Na+-K+交換，K+排泄增多。對碳酸酐酶有輕度抑制作用，抑制H+-Na+交換。232.降壓作用（常用）

排鈉利尿；降低血管對兒茶酚胺的敏感性。3.抗利尿作用

減少飲水抑制磷酸二酯酶，增加遠曲小管及集合管細胞內(nèi)cAMP的含量，后者能提高遠曲小管對水的通透性。

24【體內(nèi)過程】i.p.吸收迅速完全，吸收率>80%。1-2h起效，4-6h達高峰；在腎臟分布在體內(nèi)不被代謝排泄主要經(jīng)腎小球濾過，以有機酸的形式經(jīng)腎小管分泌，少量由膽汁排泄。25【臨床應用】1.水腫

各種原因引起的水腫

尤其對心性水腫較好，既可消除組織水腫，又可降低血容量，減輕心臟負荷，增加心輸出量，常作為抗慢性心功能不全的常規(guī)藥物。對肝性水腫以防低血鉀誘發(fā)肝昏迷。

2.高血壓

輕度

3.尿崩癥、高尿鈣伴有腎結(jié)石26【不良反應】1.電解質(zhì)紊亂

低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。2.高尿酸血癥與尿酸競爭同一分泌機制，使尿酸排出減少273.升高血糖

抑制胰島素原轉(zhuǎn)變?yōu)橐葝u素，使胰島素分泌減少而升高血糖。糖尿病者慎用。4.高血脂

長期使用會使血中三酰甘油、膽固醇及極低密度脂蛋白升高。5.其他

過敏反應、胃腸反應。28(三)低效利尿藥留鉀利尿藥

螺內(nèi)酯(spironolactone)