肺栓塞的抗凝治療

肺栓塞的抗凝治療

抗凝是PTE的基本治療方法抗凝治療有40多年的歷史抗凝效果%治療非治療復(fù)發(fā)252病死率026BarrittD,JordanS.Anticoagulantdrugsinthetreatmentofpulmonaryembolism:acontrolledtrial.Lancet.1960;1:1309-1312抗凝是PTE的基本治療方法抗凝：適應(yīng)癥寬，安全，有效對(duì)于診斷明確的非大面積ＰＥ，急性期使用皮下注射ＬＭＷＨ或靜脈注射ＵＦＨ治療（證據(jù)級(jí)別１Ａ）；不推薦使用全身性溶栓藥物治療ＰＥ（證據(jù)級(jí)別１Ａ）BullerHR,AgnelliG,HullRD,etal.Antithrombotictherapyforvenousthromboembolicdisease:theSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy. Chest.2004,126(3Suppl):401S-428S.抗凝是PTE的基本治療方法溶栓：嚴(yán)格的適應(yīng)癥，無(wú)溶栓禁忌血流動(dòng)力學(xué)變化的大塊肺栓塞大塊肺栓塞的概念

SBP＜90mmHg或較平時(shí)下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間＞15min排除其它致血壓下降原因肺栓塞各種情況的相應(yīng)治療

血流動(dòng)力學(xué)治療非大塊肺栓塞（右心功能正常）穩(wěn)定抗凝次大塊肺栓塞（右心功能不全）穩(wěn)定爭(zhēng)議？大塊肺栓塞不穩(wěn)定溶栓目前問(wèn)題溶栓過(guò)多

抗凝不足抗凝禁忌癥活動(dòng)性出血，凝血機(jī)制障礙，嚴(yán)重的未控制的高血壓嚴(yán)重肝腎功能不全及近期手術(shù)史如確診大多數(shù)相對(duì)禁忌癥有效的抗凝藥物普通肝素SUH低分子肝素LMWHVK拮抗劑-華法林新型抗凝藥抗血小板藥物不能滿(mǎn)足的PTE的抗凝要求抗凝治療須注意的問(wèn)題早期：一旦高度懷疑ＰＥ，在等待診斷性檢查結(jié)果的同時(shí)，即開(kāi)始抗凝治療。足量：有效抗凝，UFH按APTT調(diào)節(jié)；LMWH按公斤體重給藥足療程：連用至少5天,即使INR>2.0

UFH作用機(jī)制UFH抗凝治療窗窄，必須監(jiān)測(cè)保證有效性和安全性有效的監(jiān)測(cè)手段：APTT1.5-2.5倍達(dá)到并維持部分凝血活酶時(shí)間(aPTT)延長(zhǎng)至相當(dāng)于血漿肝素水平從0.3~0.7IU/ml的抗因子Ⅹa活性水平(酰胺水解法測(cè)定)(1C+級(jí))。針對(duì)肝素抵抗的病人〉40000單位/日體重調(diào)節(jié)肝素量表法(weight-basedheparindosingnomogram)APTT(秒)劑量負(fù)荷量80U/kg靜脈注射,繼以18U/kg/h<35(<對(duì)照值的1.2倍)80U/kg靜脈注射,再增加輸注速度4U/kg/h35-45(1.2-1.5倍)40U/kg靜脈注射,再增加輸注速度2U/kg/h46-70(1.5-2.3倍)速度不變71-90(2.3-3.0倍)降低輸注速度2U/kg/h>90(對(duì)照3倍)暫停輸注1h,再降低輸注速度3U/kg/hRaschkeRA,GollihareB,PeirceJC.Theeffectivenessofimplementingtheweight-basedheparinnomogramasapracticeguideline.ArchInternMed.1996;156:1645–1649.

UFH抗凝間斷靜脈給肝素增加出血危險(xiǎn)間斷皮下注射肝素起始量要足，仍注意監(jiān)測(cè)APTT，起始5000UIV，17500USCBIDUFH的副作用-出血發(fā)生率3%，影響因素：1，抗凝強(qiáng)度2，自身基礎(chǔ)狀況抗凝治療時(shí)，不能只考慮出血的風(fēng)險(xiǎn)，即必須要權(quán)衡減少血栓栓塞與出血風(fēng)險(xiǎn)增加的利弊。UFH的副作用-ＨＩＴＨＩＴ-肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥肝素相關(guān)性血小板減少癥是很?chē)?yán)重的。如果不被認(rèn)識(shí)或適當(dāng)處理，激發(fā)血栓形成，可能是致命的一旦出現(xiàn)應(yīng)該立即停藥，并使用直接凝血酶抑制劑水蛭素替代。

UFH的副作用-ＨＩＴ預(yù)防:高危人群加強(qiáng)血小板的監(jiān)測(cè)：1，應(yīng)用肝素前，肝素后3-5天動(dòng)態(tài)觀察2，7-10天，14天復(fù)查ＨＩＴ者LMWH避免使用，在血小板恢復(fù)之前不建議使用華法林低分子量(LMWH)肝素普通肝素為未加區(qū)分多聚體混合產(chǎn)品，平均分子量從10000到16000不等近年來(lái)，經(jīng)過(guò)區(qū)分處理選出的低分子量(LMWH)肝素引入臨床，分子量在4000-6000daltons之間LMWH優(yōu)點(diǎn)皮下注射吸收好；抗凝作用時(shí)間長(zhǎng)，每日兩次即可抗凝作用(抗凝血因子-Xa活性)可靠，無(wú)需實(shí)驗(yàn)室檢查(孕婦除外)引起血小板降低的危險(xiǎn)性較小

按體重固定劑量給藥

RelativeSafetyandEfficacyofLMWHandUFHinPatientsWithPE*TheCOLUMBUSInvestigators.Low-molecular-weightheparininthetreatmentofpatientswithvenousthromboembolism.NEnglJMed.1997;337:657–662.[

*SimonneauG,SorsH,CharbonnierB,etal,fortheTHESEEStudyGroup.Acomparisonoflow-molecular-weightheparinwithunfractionatedheparinforacutepulmonaryembolism:theTHESEEStudyGroup:TinzaparineouHeparineStandard:Evaulationsdansl’EmbolicPulmonaire.NEnglJMed.1997;337:663–669.[.StudyTreatmentnRecurrentThrombosis,%MajorBleeding,%Mortality,%COLUMBUSUFH5114.91.67.6LMWH5105.32.07.1SimonneauetalUFH3081.91.64.5LMWH3041.61.03.9

IncidenceofMajorBleedingComplicationsDuringInitialTreatmentandfor48HoursAfterHeparinCessation:UFHvsLMWHAgentPatients,n(%)RelativeRiskReduction(95%CI)PLMWHUFHNadroparin4/44610/436(Fraxiparin)(0.9)(2.3)59(-16–86)0.09Tinzaparin1/21311/219(Logiparin)(0.5)(5.0)91<0.01Enoxaparin5/3143/320(Clexane)(1.6)(0.9)-70(-580–58)>0.2Dalteparin2/4335/464(Fragmin)(0.5)(1.0)55(-99–90)>0.2KuijerPMM,PrinsMH,BullerHR.Low-molecular-weightheparins:treatmentofvenousthromboembolism.In:SasaharaAA,LoscalzoJ,eds.AdvancesinTherapeuticAgentsinThrombosisandThrombolysis.NewYork,NY:MarcelDekker;1997:129–147.低分子肝素LMWHLMWH與UFH相比至少有效性和安全性是相一致的LMWH的優(yōu)勢(shì)在其給藥的方便性，以及在醫(yī)院外治療所節(jié)省的醫(yī)療費(fèi)用7thACCP預(yù)防提到重要位置：ＬＭＷＨ的地位更加突出，LMWH須注意的問(wèn)題必須足量用藥。低分子肝素必須按每公斤體重多少個(gè)抗Ⅹa因子單位或毫克來(lái)用藥，無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)5-7天后監(jiān)測(cè)血小板特殊人群腫瘤病人使用獲益最大，對(duì)于合并癌癥的肺栓塞患者,我們推薦在最初3~6個(gè)月的長(zhǎng)期治療中應(yīng)用低分子量肝素(1A級(jí))。對(duì)這些患者,我們推薦隨后無(wú)限期抗凝或直至腫瘤消除(1C級(jí))急性腎衰不建議應(yīng)用，

各種LMWH推薦劑量（1）Dalteparin鈉：200anti—Xa