術(shù)后鎮(zhèn)痛慢性疼痛癌性疼痛診療規(guī)范及流程模板

術(shù)后鎮(zhèn)痛規(guī)范術(shù)后鎮(zhèn)痛診療行為,完善重大疾病規(guī)范化診療體系,逐步實(shí)現(xiàn)無痛化醫(yī)院水平,改善術(shù)后患者生活質(zhì)量,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,術(shù)后鎮(zhèn)痛的基本原則1、術(shù)后鎮(zhèn)痛需因人而異的選擇鎮(zhèn)痛方案。2、擬定疼痛的強(qiáng)度,采用對應(yīng)的鎮(zhèn)痛辦法。3、應(yīng)有專人或?qū)嵤┬g(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師進(jìn)行隨訪。4、術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪重點(diǎn)為鎮(zhèn)痛效果及有關(guān)并發(fā)癥。5、對術(shù)后鎮(zhèn)痛患者進(jìn)行疼痛評定及治療效果評定。6、根據(jù)評定的成果,及時(shí)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛方案、藥品劑量、確保鎮(zhèn)痛效果。7、防止和解決有關(guān)并發(fā)癥。具體內(nèi)容:1、實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師必須通過專項(xiàng)培訓(xùn),掌握操作技能。掌握所用藥品的藥理作用、不良反映和并發(fā)癥的防治以及掌握實(shí)施對象的外科狀況。2、術(shù)后鎮(zhèn)痛必須掌握適應(yīng)證和禁忌證。對不樂意接受術(shù)后鎮(zhèn)痛、對鎮(zhèn)痛觀念不理解、有睡眠性呼吸暫停、藥品成癮史、覺醒障礙、循環(huán)功效不穩(wěn)定和低血容量病員以及嬰幼兒不合用病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)。3、術(shù)后鎮(zhèn)痛要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和巡視,每24小時(shí)最少巡視2-3次,監(jiān)測病員疼痛評分、心血管和呼吸參數(shù)、鎮(zhèn)靜程度、運(yùn)動(dòng)和感覺阻滯平面、有關(guān)副作用、查看硬膜外穿刺點(diǎn)等.對存在的問題進(jìn)行分析和提出改善意見,便以提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。4、有具體的術(shù)后鎮(zhèn)痛統(tǒng)計(jì),涉及:鎮(zhèn)痛辦法,給藥途徑,所用藥品涉及阿片類藥,局麻藥,其它輔助用藥,用藥時(shí)間,所用藥品總量和濃度、初量,單次追加量、鎖定時(shí)間、持續(xù)給藥速度、最大給藥量。5、術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)做到①將副作用減到最少;②防止并發(fā)癥;③用藥個(gè)體化;④確保病人鎮(zhèn)痛滿意。6、應(yīng)告知手術(shù)醫(yī)師或值班護(hù)士,病人及其家眷,遇有下列狀況應(yīng)及時(shí)告知麻醉科,以進(jìn)行對應(yīng)解決:①鎮(zhèn)痛效果不滿意;②輸注管道及輸注泵故障,③皮膚感覺進(jìn)行性減退,阻滯平面上升,④麻醉恢復(fù)后再次出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)阻滯。⑤病人進(jìn)行性嗜睡,難以喚醒,⑥供氧時(shí)SpO2＜90%,不供氧時(shí)SpO2＜85%;呼吸頻率＜10次/分。7、由麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組為麻醉科鎮(zhèn)痛效果評定小組,負(fù)責(zé)對本科室術(shù)后鎮(zhèn)痛效果工作進(jìn)行定時(shí)評定,每月一次,內(nèi)容有分析、評價(jià)、總結(jié)及改善方法。術(shù)后鎮(zhèn)痛評定一、術(shù)后疼痛評定手術(shù)后疼痛(PostoperativePain),簡稱術(shù)后痛,是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(普通持續(xù)不超出7天),其性質(zhì)為傷害性疼痛,也是臨床最常見和最需緊急解決的急性疼痛。疼痛評定是術(shù)后疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。(一)疼痛強(qiáng)度評分法1、視覺模擬評分法(VisualAnalogueScales,VAS)一條長100mm的標(biāo)尺,一端標(biāo)示”無痛”,另一端標(biāo)示”最激烈的疼痛”,患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定對應(yīng)的位置。2、數(shù)字等級評定量表(NumericalRatingScale,NRS)用0～10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級,”0”為無痛,”10”為最激烈疼痛,4下列為輕度痛(疼痛不影響睡眠),4~7為中度痛,7以上為重度痛(疼痛造成不能睡眠或從睡眠中痛醒)。無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛3、語言等級評定量表(VerbalRatingScale,VRS)將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過口述表達(dá)為無痛、輕度痛、中度痛、重度痛4、Wong-Baker面部表情量表(Wong-BakerFacesPainRatingScale)由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖構(gòu)成。這種辦法合用于交流困難,如小朋友(3-5歲)、老年人、意識不清或不能用言語精確表達(dá)的患者。0246810無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重激烈痛二、鎮(zhèn)痛目的疼痛管理的目的是要達(dá)成:①最大程度的鎮(zhèn)痛(術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛,無鎮(zhèn)痛空白期;持續(xù)鎮(zhèn)痛;避免或快速制止突發(fā)性疼痛;避免轉(zhuǎn)為慢性痛)。②最小的不良反映(無難以耐受的副作用)。③最佳的軀體和心理功效(不僅安靜時(shí)無痛,還應(yīng)達(dá)成運(yùn)動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛)。④最佳的生活質(zhì)量和病人滿意度。三、鎮(zhèn)痛藥品非甾體類抗炎藥非選擇性NSAID5和選擇性COX2克制劑,原則上全部NSAID5藥品均可用于口服患者術(shù)后輕——中段疼痛的鎮(zhèn)痛。重要口服藥是布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾西康、塞來昔布,注射藥品有氯若西康、酮洛酸、氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉、環(huán)氯化酶克制劑都有”封頂”效應(yīng),不應(yīng)超量給藥。用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要指征是:中小手術(shù)后的鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片類藥品或曲馬多聯(lián)合。曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥,與NSAIDs合用有效應(yīng)協(xié)同作用。阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡、芬太尼、舒芬太尼四、局部麻醉藥:常見局麻藥有:布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因、氯普魯卡因。四、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療辦法的選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式涉及不同途徑予以鎮(zhèn)痛藥、口服、靜脈、肌肉、皮下、區(qū)域神經(jīng)阻滯、硬膜外腔;患者自控鎮(zhèn)痛(PCA),采用物理療法、電刺激及心理治療等技術(shù),不同辦法的多模式鎮(zhèn)痛?；颊咦钥劓?zhèn)痛(PCA)一、采用PCA時(shí),當(dāng)阿片類藥品的血藥濃度不大于最低有效濃度(MEAC)時(shí)患者即可自行給藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛,PCA給藥系統(tǒng)可有效地減少不同患者個(gè)體之間藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的波動(dòng),避免藥品過量。不適合使用PCA鎮(zhèn)痛患者:年紀(jì)過大或過小,精神異常、無法控制按鈕以及不樂意接受PCA的患者。應(yīng)在術(shù)前告知患者PCA的使用辦法及注意事項(xiàng),讓患者清晰自己在鎮(zhèn)痛治療中的作用,如:如實(shí)報(bào)告疼痛狀況及自己給藥。二、PCA技術(shù)參數(shù)涉及負(fù)荷劑量、單次給藥劑量。鎖定時(shí)間,最大給藥劑量以及持續(xù)背景輸注量。1.負(fù)荷劑量:予以負(fù)荷劑量者旨在快速達(dá)成鎮(zhèn)痛所需要的血藥濃度,即最低有效鎮(zhèn)痛濃度,使患者的疼痛快速緩和。2.單次給藥劑量:術(shù)后患者每次按壓PCA泵所給的鎮(zhèn)痛藥劑量。單次給藥劑量過大或過小有可能造成并發(fā)癥,鎮(zhèn)痛效果欠佳,如患者主動(dòng)按壓PCA泵給藥仍有鎮(zhèn)痛不完全,應(yīng)將劑量增加25%~50%,如果患者出現(xiàn)過分鎮(zhèn)靜,則應(yīng)將劑量減少25%~50%。3.鎖定時(shí)間:術(shù)后該段時(shí)間內(nèi)PCA裝置對患者再次給藥的指令不作反映,鎖定時(shí)間能夠避免患者在前一次給藥完全起效之前再次給藥,確保PCA安全用藥。4.最大給藥劑量:最大給藥劑量是PCA裝置在單位時(shí)間內(nèi)給藥劑量限定參數(shù),是PCA裝置的另一保護(hù)性方法。5.持續(xù)背景輸注給藥:持續(xù)背景輸注給藥,可減少患者的PCA給藥次數(shù),減少鎮(zhèn)痛藥品的最高血藥濃度,減少副作用,改善鎮(zhèn)痛效果。三、PCA的分類PCA依其給藥途徑和參數(shù)設(shè)定的不同,可分為靜脈PCA(PCVA)、硬膜外PCA(PCEA)皮下PCA(PCSA)和區(qū)域神經(jīng)PCA(PCNA)。不同種類的PCA給藥量、鎖定時(shí)間和選用藥品等方面都有所不同。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛一、適應(yīng)癥1.胸部或腹部手術(shù)的患者。2.下肢手術(shù)后需要早期肢體活動(dòng)患者(涉及主動(dòng)與被動(dòng)的肢體鍛煉)3.未按抗凝治療或在術(shù)后早期也不會按抗凝治療的患者。4.特別合用于心功效或肺功效不全的患者。二、禁忌癥患者回絕接受。凝血功效障礙患者目前正在或準(zhǔn)備接受低分子肝素(LMWH)治療的患者菌血癥患者、硬膜外穿刺部位存在局部感染的患者存在脊柱疾患的患者局麻藥和阿片類藥及和NSAID5聯(lián)合使用時(shí)是有協(xié)同作用。在一定的范疇內(nèi),硬膜外注入的阿片類鎮(zhèn)痛藥的劑量與鎮(zhèn)痛強(qiáng)度之間存在劑量——反映關(guān)系、這種劑量——鎮(zhèn)痛強(qiáng)度之間的關(guān)系含有一定的安全范疇,不應(yīng)一味的大劑量以致引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥?；颊逷CEA,擬定PCEA的單次劑量及鎖定時(shí)間需要考慮的因素:患者的病情、手術(shù)部位、穿刺節(jié)段以及藥品的脂溶性、藥品起效時(shí)間和藥品鎮(zhèn)痛作用的持續(xù)時(shí)間等。多模式鎮(zhèn)痛根據(jù)不同類型手術(shù)術(shù)后所引發(fā)的疼痛強(qiáng)度實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛有關(guān)統(tǒng)計(jì)醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)計(jì)病人鎮(zhèn)痛前后生命體征變化,鎮(zhèn)痛效果,副作用及解決辦法和成果。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的配方和給藥統(tǒng)計(jì)表,可參考表一,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果隨訪統(tǒng)計(jì)表見表二,常見副作用的解決原則見表三。表一:術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的配方和給藥統(tǒng)計(jì)表術(shù)前鎮(zhèn)痛藥藥品名稱劑量給藥時(shí)間術(shù)后鎮(zhèn)痛配方鎮(zhèn)痛藥藥品名稱濃度或劑量鎮(zhèn)痛藥藥品名稱濃度或劑量其它藥品名稱濃度或劑量術(shù)后鎮(zhèn)痛模式負(fù)荷量(ml)持續(xù)輸注(背景)量(ml/h)沖擊(單次追加)劑量(ml)鎖定時(shí)間(min)開始-結(jié)束治療時(shí)間給藥總量(ml)表二:術(shù)后鎮(zhèn)痛效果隨訪統(tǒng)計(jì)表(1)鎮(zhèn)痛方案:PCEA(),PCIA(),其它__________________隨訪時(shí)間視覺評分(VAS)鎮(zhèn)靜評分(RAMSAY)惡心嘔吐瘙癢其它靜止運(yùn)動(dòng)有/無有/無有/無術(shù)后鎮(zhèn)痛效果隨訪統(tǒng)計(jì)表(2)鎮(zhèn)痛方案:PCEA(),PCIA(),其它_______________鎮(zhèn)痛配方:________________________________________________首劑____ml;持續(xù)給藥速度_____ml;單次追加量_____ml;鎖定時(shí)間_____min痛覺評分(VAS)鎮(zhèn)靜評分(RAMSAY)神經(jīng)系統(tǒng)(意識)循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定尿潴留惡心嘔吐瘙癢其它靜止運(yùn)動(dòng)蘇醒嗜睡昏迷是/否有/無有/無有/無隨訪時(shí)間:年月日表三:副作用解決原則鎮(zhèn)靜評分=3立刻停用阿片藥品,緊急呼喊麻醉科醫(yī)生呼吸呼吸率≤8次／min或SpO2＜90%立刻停用阿片藥品,強(qiáng)疼痛刺激,給氧,機(jī)械通氣,靜注納絡(luò)酮,每次0.1～0.2mg,直至呼吸率＞8次／min,SpO2＞90%循環(huán)血壓或心率變化＞±30%基礎(chǔ)值消除因素,對癥解決惡心、嘔吐地塞米松2.5mgbid或甲潑尼龍20mgbid或氟哌啶1～1.5mg／d或5-HT3受體阻滯劑瘙癢VAS評分≥4抗組胺藥或小劑量納絡(luò)酮(<0.05mg)或布托啡諾1mg運(yùn)動(dòng)障礙評分≥1停用硬膜外鎮(zhèn)痛,評定所用鎮(zhèn)痛藥品和辦法與否恰當(dāng),排除其它可能因素并嚴(yán)密觀察病情。感覺異常有尿潴留有對癥解決常見術(shù)后鎮(zhèn)痛配方常見PCIA藥品的推薦方案:表四PCIA的推薦方案藥品(濃度)負(fù)荷劑量Bolus劑量鎖定時(shí)間持續(xù)輸注嗎啡(1mg/ml)1-4mg1-2mg5-15min0.5-1mg/h芬太尼(10μg/ml)10-30μg10-30μg5-10min0-10μg/h舒芬太尼(2μg/ml)1-3μg2-4μg5-10min1-2μg/h布托啡諾0.5-1mg0.2-0.5mg10-15min0.1-0.2mg/h(2)PCEA合用于術(shù)后中、重度疼痛。常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復(fù)合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥品(見表五)。表五硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片藥品配方局麻藥\阿片藥布比卡因0.1%～0.15%羅哌卡因0.1％～0.2%舒芬太尼0.3～0.6ug/ml芬太尼2～4ug/mlPCEA方案初次劑量6～10ml維持劑量4～6ml/h沖擊劑量4～6ml鎖定時(shí)間20～30min最大劑量12ml/h表六常見的口服NSAIDs類藥品藥品每日最大劑量(mg)每次劑量(mg)次/日緩釋布洛芬(Ibuprofen)2400—3600400—6001—2緩釋雙氯芬酸(Diclofenac)75—15025—501—2美洛昔康(Meloxicam)7.5--157.5—151氯諾昔康(Lornoxicam)2483塞來昔布(Celecoxib)200--400100--2001--2表七注射用NSAIDs類藥品注射液劑量范疇(mg)起效時(shí)間(min)維持時(shí)間(h)使用方法和用量氯諾昔康(Lornoxicam)8—24203—6IV:8mg/次,2—3次/日,日劑量不應(yīng)超出24mg酮洛酸(Ketoprofen)30—120504—6IM/IV:開始30mg/次,后來15mg-30mg/6h,最大量120mg/日,持續(xù)用藥不超出2日氟比洛芬酯(FlubiprofenAxetil)50--200158—12IV:50mg/次,2-4次/日;也可50mg首劑,100—500mg/d帕瑞昔布(Parecoxib)40--807—1312IM/IV:初次劑量40mg,隨即40mg/q12h,持續(xù)用藥不超出3日術(shù)后鎮(zhèn)痛流程觀察鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥觀察鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥并發(fā)癥解決術(shù)后病人疼痛評定制訂鎮(zhèn)痛方案及配方進(jìn)行分析、評價(jià)、總結(jié),執(zhí)行整治方法進(jìn)行分析、評價(jià)、總結(jié),執(zhí)行整治方法科室質(zhì)量與安全控制小組每月進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評定,提出整治方法慢性疼痛治療慢性疼痛的共同臨床特點(diǎn)重要體現(xiàn)為:自發(fā)性疼痛、痛覺過敏、觸誘發(fā)痛、感覺異常。慢性疼痛經(jīng)常會伴有其它癥狀,如痛覺反映、情緒反映、內(nèi)臟反映、軀體反映、運(yùn)動(dòng)功效障礙、自主神經(jīng)功效障礙、反射喪失等。慢性疼痛特別是神經(jīng)病理性疼痛患者均可出現(xiàn)不同程度的心理障礙,如焦慮,緊張、抑郁、情緒低落、失望情緒等。疼痛診療是麻醉科業(yè)務(wù)范疇之一,三級醫(yī)院及有條件的二級醫(yī)院均應(yīng)建麻醉科疼痛診療門診。疼痛診療門診工作必須有有關(guān)學(xué)科臨床診療知識和技能的高年資麻醉科醫(yī)師承當(dāng),醫(yī)師相對固定,可定時(shí)輪換,以保持疼痛診療的業(yè)務(wù)持續(xù)性,必要時(shí)可增設(shè)護(hù)士1~2人。門診應(yīng)有固定的開設(shè)時(shí)間。疼痛門診應(yīng)分別設(shè)定診察室和含有無菌條件的治療室。疼痛門診必須配備專供治療和急救的藥品、器械。做好藥品和器械的整頓、增補(bǔ)、保管和維護(hù)工作。關(guān)注病人心理障礙、藥品依賴和毒副作用等狀況。重視病史采集。治療過程嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度和操作常規(guī),有治療方案和效果預(yù)測,可能發(fā)生的副作用、并發(fā)癥向患者及家眷告知,并征得同意。實(shí)施神經(jīng)阻滯和微創(chuàng)治療時(shí)簽訂知情同意書。治療過程中,應(yīng)親密觀察病情演變狀況和治療效果,治療后對患者應(yīng)觀察15~30min,留觀到無全身異常反映和無神經(jīng)功效障礙時(shí)才準(zhǔn)許離院。、遇有疑難病例或操作意外時(shí),應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師或有關(guān)科室會診,研究治療方案,及時(shí)解決。治療原則藥品治療:單一藥品治療疼痛緩和率低,應(yīng)合理的用藥方案,應(yīng)當(dāng)是將針對不同疼痛機(jī)制的藥品聯(lián)合應(yīng)用起到協(xié)同作用。藥品:阿片類鎮(zhèn)痛藥,非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、選擇性5-羥色胺等。其它的治療辦法:物理療法、心理療法、中醫(yī)中藥、針灸療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、介入療法、微創(chuàng)治療、外科手術(shù)治療等多模式鎮(zhèn)痛辦法。多學(xué)科協(xié)作:在慢性疼痛診療過程中,由麻醉疼痛科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師以及護(hù)士和中醫(yī)針灸治療師等多學(xué)科協(xié)作治療,能夠明顯提高治療效果。疼痛評定常見的評定計(jì)表:視覺模擬量表、數(shù)字評價(jià)量表、語言評價(jià)量表、麥一吉疼痛問卷、神經(jīng)病理性疼痛量表、神經(jīng)病理性疼痛癥狀調(diào)查表、簡要疼痛調(diào)查表、情緒評分表等。慢性疼痛的評定非常重要,首先應(yīng)重視患者的主觀感受,但也必須對疼痛強(qiáng)度進(jìn)行量化評定,還需要綜合評定和動(dòng)態(tài)評定,重視對患者的心理評定,那些合并嚴(yán)重心理障礙的慢性疼痛的患者,其人格障礙和認(rèn)知類型與疼痛親密有關(guān)。疼痛評定是疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。(一)疼痛強(qiáng)度評分法1、視覺模擬評分法(VisualAnalogueScales,VAS)一條長100mm的標(biāo)尺,一端標(biāo)示”無痛”,另一端標(biāo)示”最激烈的疼痛”,患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定對應(yīng)的位置。2、數(shù)字等級評定量表(NumericalRatingScale,NRS)用0～10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級,”0”為無痛,”10”為最激烈疼痛,4下列為輕度痛(疼痛不影響睡眠),4~7為中度痛,7以上為重度痛(疼痛造成不能睡眠或從睡眠中痛醒)。無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛3、語言等級評定量表(VerbalRatingScale,VRS)將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過口述表達(dá)為無痛、輕度痛、中度痛、重度痛4、Wong-Baker面部表情量表(Wong-BakerFacesPainRatingScale)0246810無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重激烈痛由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖構(gòu)成。這種辦法合用于交流困難,如小朋友(3-5歲)、老年人、意識不清或不能用言語精確表達(dá)的患者。附1:簡要疼痛評定計(jì)表(BPI)患者姓名:病案號:診療:評定時(shí)間:評定醫(yī)師:1.大多數(shù)人一生中都有過疼痛經(jīng)歷(如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛)。除這些常見的疼痛外,現(xiàn)在您與否還感到有別的類型的疼痛?⑴是⑵否2.請您在下圖中標(biāo)出您的疼痛部位,并在疼痛最激烈的部位以”Ｘ”標(biāo)出。3.請選擇下面的一種數(shù)字,以表達(dá)過去24小時(shí)內(nèi)您疼痛最激烈的程度。(不痛)０１２３４５６７８９１０(最激烈)4.請選擇下面的一種數(shù)字,以表達(dá)過去24小時(shí)內(nèi)您疼痛最輕微的程度。(不痛)０１２３４５６７８９１０(最激烈)5.請選擇下面的一種數(shù)字,以表達(dá)過去24小時(shí)內(nèi)您疼痛的平均程度。(不痛)０１２３４５６７８９１０(最激烈)6.請選擇下面的一種數(shù)字,以表達(dá)您目前的疼痛程度。(不痛)０１２３４５６７８９１０(最激烈)7.您但愿接受何種藥品或治療控制您的疼痛?8.在過去的24小時(shí)內(nèi),由于藥品或治療的作用,您的疼痛緩和了多少?請選擇下面的一種百分?jǐn)?shù),以表達(dá)疼痛緩和的程度。9.請選擇下面的一種數(shù)字,以表達(dá)過去24小時(shí)內(nèi)疼痛對您的影響(1)對日常生活的影響(無影響)０１２３４５６７８９10(完全影響)(2)對情緒的影響(無影響)０１２３４５６７８９10(完全影響)(3)對行走能力的影響(無影響)０１２３４５６７８９10(完全影響)(4)對日常工作的影響(涉及外出工作和家務(wù)勞動(dòng))(無影響)０１２３４５６７８９10(完全影響)(5)對與她人關(guān)系的影響(無影響)０１２３４５６７８９10(完全影響)(6)對睡眠的影響(無影響)０１２３４５６７８９10(完全影響)(7)對生活愛好的影響(無影響)０１２３４５６７８９10(完全影響)癌癥疼痛診療疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一,嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%;晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60％-80％,其中1/3的患者為重度疼痛。癌癥疼痛(下列簡稱癌痛)如果得不到緩和,患者將感到極度不適,可能會引發(fā)或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀,嚴(yán)重影響患者日?；顒?dòng)、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量。癌痛可由多個(gè)因素造成。根據(jù)病因重要能夠分為:癌癥發(fā)展直接造成的疼痛、診療和治療癌癥引發(fā)的疼痛、癌癥患者并發(fā)疼痛性疾病。癌痛評定癌痛評定是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提。癌癥疼痛評定應(yīng)當(dāng)遵照”常規(guī)、量化、全方面、動(dòng)態(tài)”評定的原則。(一)常規(guī)評定原則。癌痛常規(guī)評定是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問癌癥患者有無疼痛,常規(guī)評定疼痛病情,并進(jìn)行對應(yīng)的病歷統(tǒng)計(jì),應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完畢。對于有疼痛癥狀的癌癥患者,應(yīng)當(dāng)將疼痛評定列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容。疼痛常規(guī)評定應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛暴發(fā)性發(fā)作的因素,例如需要特殊解決的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。(二)量化評定原則。癌痛量化評定是指使用疼痛程度評定計(jì)表等量化原則來評定患者疼痛主觀感受程度,需要患者親密配合。量化評定疼痛時(shí),應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評定近來24小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度,以及普通狀況的疼痛程度。量化評定應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完畢。癌痛量化評定普通使用數(shù)字分級法(NRS)、面部表情評定計(jì)表法及主訴疼痛程度分級法(VRS)三種辦法。1.數(shù)字分級法(NRS):使用《疼痛程度數(shù)字評定計(jì)表》(見圖1)對患者疼痛程度進(jìn)行評定。將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字依次表達(dá),0表達(dá)無疼痛,10表達(dá)最激烈的疼痛。交由患者自己選擇一種最能代表本身疼痛程度的數(shù)字,或由醫(yī)護(hù)人員詢問患者:你的疼痛有多嚴(yán)重?由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對疼痛的描述選擇對應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為:輕度疼痛(1-3),中度疼痛(4-6),重度疼痛(7-10)。圖1.疼痛程度數(shù)字評定計(jì)表2.面部表情疼痛評分量表法:由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài),對照《面部表情疼痛評分量表》(見圖2)進(jìn)行疼痛評定,合用于表達(dá)困難的患者,如小朋友、老年人,以及存在語言或文化差別或其它交流障礙的患者。圖2.面部表情疼痛評分量表3.主訴疼痛程度分級法(VRS):根據(jù)患者對疼痛的主訴,將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。(1)輕度疼痛:有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠無干擾。(2)中度疼痛:疼痛明顯,不能忍受,規(guī)定服用鎮(zhèn)痛藥品,睡眠受干擾。(3)重度疼痛:疼痛激烈,不能忍受,需用鎮(zhèn)痛藥品,睡眠受嚴(yán)重干擾,可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。(三)全方面評定原則。癌痛全方面評定是指對癌癥患者疼痛病情及有關(guān)病情進(jìn)行全方面評定,涉及疼痛病因及類型(軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性),疼痛發(fā)作狀況(疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素),止痛治療狀況,重要器官功效狀況,心理精神狀況,家庭及社會支持狀況,以及既往史(如精神病史,藥品濫用史)等。應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行初次全方面評定,在治療過程中,應(yīng)當(dāng)在予以止痛治療3天內(nèi)或達(dá)成穩(wěn)定緩和狀態(tài)時(shí)進(jìn)行再次全方面評定,原則上不少于2次/月。癌痛全方面評定普通使用《簡要疼痛評定計(jì)表(BPI)》(見附一),評定疼痛及其對患者情緒、睡眠、活動(dòng)能力、食欲、日常生活、行走能力、與她人交往等生活質(zhì)量的影響。應(yīng)當(dāng)重視和激勵(lì)患者描述對止痛治療的需求及顧慮,并根據(jù)患者病情和意愿,制訂患者功效和生活質(zhì)量最優(yōu)化目的,進(jìn)行個(gè)體化的疼痛治療。(四)動(dòng)態(tài)評定原則。癌痛動(dòng)態(tài)評定是指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評定癌痛患者的疼痛癥狀變化狀況,涉及評定疼痛程度、性質(zhì)變化狀況,暴發(fā)性疼痛發(fā)作狀況,疼痛減輕及加重因素,以及止痛治療的不良反映等。動(dòng)態(tài)評定對于藥品止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間,應(yīng)當(dāng)統(tǒng)計(jì)用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。癌痛治療(一)治療原則。癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則,根據(jù)患者的病情和身體狀況,有效應(yīng)用止痛治療手段,持續(xù)、有效地消除疼痛,防止和控制藥品的不良反映,減少疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān),以期最大程度地提高患者生活質(zhì)量。(二)治療辦法。癌痛的治療辦法涉及:病因治療、藥品止痛治療和非藥品治療。1.病因治療。針對引發(fā)癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療。癌痛疼痛的重要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。針對癌癥患者予以抗癌治療,如手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療等,可能解除癌癥疼痛。2.藥品止痛治療。(1)原則根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)癌痛三階梯止痛治療指南,癌痛藥品止痛治療的五項(xiàng)基本原則以下:1)口服給藥口服為最常見的給藥途徑。對不適宜口服病人可用其它給藥途徑,如嗎啡皮下注射、病人自控鎮(zhèn)痛,較方便的辦法有透皮貼劑等。2)按階梯用藥指應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛程度,有針對性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥品。=1\*GB3①輕度疼痛:可選用非甾體類抗炎藥品(NSAID)。=2\*GB3②中度疼痛:可選用弱阿片類藥品,并可合用非甾體類抗炎藥品。=3\*GB3③重度疼痛:可選用強(qiáng)阿片類藥,并可合用非甾體類抗炎藥品。在使用阿片類藥品的同時(shí),合用非甾體類抗炎藥品,能夠增強(qiáng)阿片類藥品的止痛效果,并可減少阿片類藥品用量。如果能達(dá)成良好的鎮(zhèn)痛效果,且無嚴(yán)重的不良反映,輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥品。如果患者診療為神經(jīng)病理性疼痛,應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥品或抗驚厥類藥品等。3)準(zhǔn)時(shí)用藥指按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性予以止痛藥。準(zhǔn)時(shí)給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前,控緩釋藥品臨床使用日益廣泛,強(qiáng)調(diào)以控緩釋阿片藥品作為基礎(chǔ)用藥的止痛辦法,在滴定和出現(xiàn)暴發(fā)痛時(shí),可予以速釋阿片類藥品對癥解決。4)個(gè)體化給藥指按照患者病情和癌痛緩和藥品劑量,制訂個(gè)體化用藥方案。使用阿片類藥品時(shí),由于個(gè)體差別,阿片類藥品無抱負(fù)原則用藥劑量,應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情,使用足夠劑量藥品,使疼痛得到緩和。同時(shí),還應(yīng)鑒別與否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì),考慮聯(lián)合用藥可能。5)注意具體細(xì)節(jié)對使用止痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù),親密觀察其疼痛緩和程度和機(jī)體反映狀況,注意藥品聯(lián)合應(yīng)用的互相作用,并及時(shí)采用必要方法盡量減少藥品的不良反映,以期提高患者的生活質(zhì)量。(2)藥品選擇與使用辦法應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、隨著疾病等狀況,合理選擇止痛藥品和輔助藥品,個(gè)體化調(diào)節(jié)用藥劑量、給藥頻率,防治不良反映,以期獲得最佳止痛效果,減少不良反映發(fā)生。1)非甾體類抗炎藥品是癌痛治療的基本藥品,不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機(jī)制,含有止痛和抗炎作用,常見于緩和輕度疼痛,或與阿片類藥品聯(lián)合用于緩和中、重度疼痛。常見于癌痛治療的非甾體類抗炎藥涉及:布洛芬,雙氯芬酸,對乙酰氨基酚,吲哚美辛,塞來昔布等。非甾體類抗炎藥常見的不良反映有:消化性潰瘍、消化道出血、血小板功效障礙、腎功效損傷、肝功效損傷等。其不良反映的發(fā)生,與用藥劑量及使用持續(xù)時(shí)間有關(guān)。非甾體類抗炎藥的日限制劑量為:布洛芬2400mg/d,對乙酰氨基酚mg/d,塞來昔布400mg/d。使用非甾體類抗炎藥,用藥劑量達(dá)成一定水平以上時(shí),增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果,但藥品毒性反映將明顯增加。因此,如果需要長久使用非甾體類抗炎藥,或日用劑量已達(dá)成限制性用量時(shí),應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥;如為聯(lián)合用藥,則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。2)阿片類藥品。是中、重度疼痛治療的首選藥品。目前,臨床上常見于癌痛治療的短效阿片類藥品為嗎啡即釋片,長效阿片類藥品為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對于慢性癌痛治療,推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類藥品。長久用藥阿片類止痛藥時(shí),首選口服給藥途徑,有明確指征時(shí)可選用透皮吸取途徑給藥,也可臨時(shí)皮下注射用藥,必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥。=1\*GB3①初始劑量滴定阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差別,需要逐步調(diào)節(jié)劑量,以獲得最佳用藥劑量,稱為劑量滴定。對于初次使用阿片類藥品止痛的患者,按照以下原則進(jìn)行滴定:使用嗎啡即釋片進(jìn)行治療;根據(jù)疼痛程度,擬定初始固定劑量5-15mg,Q4h;用藥后疼痛不緩和或緩和不滿意,應(yīng)于1小時(shí)后根據(jù)疼痛程度予以滴定劑量(見表1)親密觀察疼痛程度及不良反映。第一天治療結(jié)束后,計(jì)算第二天藥品劑量:次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總滴定量。第二天治療時(shí),將計(jì)算所得次日總固定量分6次口服,次日滴定量為前24小時(shí)總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)節(jié)劑量,直到疼痛評分穩(wěn)定在0-3分。如果出現(xiàn)不可控制的不良反映,疼痛強(qiáng)度﹤4,應(yīng)當(dāng)考慮將滴定劑量下調(diào)25％,并重新評價(jià)病情。表1.劑量滴定增加幅度參考原則疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％對于未使用過阿片類藥品的中、重度癌痛患者,推薦初始用藥選擇短效制劑,個(gè)體化滴定用藥劑量,當(dāng)用藥劑量調(diào)節(jié)到抱負(fù)止痛及安全的劑量水平時(shí),可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥。對于已使用阿片類藥品治療疼痛的患者,根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度,按照表1規(guī)定進(jìn)行滴定。對疼痛病情相對穩(wěn)定的患者,可考慮使用阿片類藥品控釋劑作為背景給藥,在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥品,用于治療暴發(fā)性疼痛。=2\*GB3②維持用藥。中國常見的長效阿片類藥品涉及:嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。在應(yīng)用長效阿片類藥品期間,應(yīng)當(dāng)備用短效阿片類止痛藥。當(dāng)患者因病情變化,長效止痛藥品劑量局限性時(shí),或發(fā)生暴發(fā)性疼痛時(shí),立刻予以短效阿片類藥品,用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時(shí)用藥總量的10%-20％。每日短效阿片解救用藥次數(shù)不不大于3次時(shí),應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長效阿片類藥準(zhǔn)時(shí)給藥。阿片類藥品之間的劑量換算,可參考換算系數(shù)表(見表2)。換用另一種阿片類藥時(shí),仍然需要認(rèn)真觀察病情,并個(gè)體化滴定用藥劑量。表2.阿片類藥品劑量換算表藥品非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道:口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道:口服=1:1.2嗎啡(口服):可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服):羥考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg／h(透皮吸取)芬太尼透皮貼劑μg／h,q72h劑量=1／2×口服嗎啡mg／d劑量如需減少或停用阿片類藥品,則采用逐步減量法,即先減量30％,兩天后再減少25％,直到每天劑量相稱于30mg口服嗎啡的藥量,繼續(xù)服用兩天后即可停藥。=3\*GB3③不良反映防治。阿片類藥的不良反映重要涉及:便秘、