污染源自動監(jiān)控設(shè)施驗收備案登記表

污染源自動監(jiān)控設(shè)施驗收備案登記表排污單位名稱所屬行政區(qū)劃環(huán)保負責人生產(chǎn)地址監(jiān)控點監(jiān)控設(shè)備信息

××××××公司××區(qū)〔縣、市〕×××××××××

排污許可證編碼法人代表聯(lián)系經(jīng)緯度

×××××××××××××××××××××××排口排污口編號DW××〔DA××〕××××××〔名稱〕×××排口排污口編號DW××〔DA××〕××××××〔名稱〕設(shè)備型號及編號××××〔××××〕××××××〔名稱〕設(shè)備型號及編號××××〔××××〕××××××〔名稱〕設(shè)備型號及編號××××〔××××〕設(shè)備驗收完成時間資料遞交時間

備案資料名稱及名目

××××年××月××日××××年××月××日驗收報告：1.設(shè)備根本狀況表；2.安裝驗收狀況表；3.儀器設(shè)備根本功能驗收狀況表；4.監(jiān)7.運行與維護方案驗收狀況表；8.驗收組驗收結(jié)論；9.驗收組成員表；10.附件資料：①設(shè)備驗收比對監(jiān)測報告②設(shè)備安裝調(diào)試報告③設(shè)備試運行報告④聯(lián)網(wǎng)證明〔由生態(tài)環(huán)境部門開具〕⑤站房、排口設(shè)備現(xiàn)場照片。設(shè)備備案登記表：〔照實列單〕1.排污單位根本狀況；2社會化運營單位根本狀況；3.排放口根本狀況〔廢水、廢氣〕；4.自動監(jiān)控設(shè)施根本狀況〔廢水、廢氣〕；5.水質(zhì)自動采樣系統(tǒng)根本狀況；6.數(shù)據(jù)采集儀根本狀況。備案意見：要求，同意備案。備案受理部門〔公章〕時間： 年 月 污染源自動監(jiān)控設(shè)施備案登記表污染源自動監(jiān)控設(shè)施備案登記表登記備案單位〔蓋章〕 登記備案時間： 年 月 日排污單位名稱統(tǒng)一社會信用代碼排污許可證編號〔同時將排污許可證副本復印件存放于監(jiān)控站房備查〕排污許可證治理類別排污單位名稱統(tǒng)一社會信用代碼排污許可證編號〔同時將排污許可證副本復印件存放于監(jiān)控站房備查〕排污許可證治理類別重點治理/一般治理/登記治理法定代表人生產(chǎn)經(jīng)營場所地址環(huán)境保護聯(lián)系人聯(lián)系〔手機〕運營單位名稱法定代表人統(tǒng)一社會信用代碼〔同時將營業(yè)執(zhí)照副本復印件存放于監(jiān)控站房備查〕生產(chǎn)經(jīng)營場所地址運營單位名稱法定代表人統(tǒng)一社會信用代碼〔同時將營業(yè)執(zhí)照副本復印件存放于監(jiān)控站房備查〕生產(chǎn)經(jīng)營場所地址聯(lián)系人聯(lián)系〔手機〕〔假設(shè)有則說明獵取認證的相關(guān)狀況、發(fā)證日期和有效期限。同統(tǒng)運營效勞力氣認證狀況時將證書復印件存放于監(jiān)控站房備查〕〔與排污單位簽訂運營合同的狀況，如簽訂時期、合同有效期、運營合同運營設(shè)備清單等。同時將合同復印件存放于監(jiān)控站房備查〕〔是否有適用的運行與維護方案，負責人和運維人員的姓名和電運行與維護方案話等。同時將運行與維護方案存放于監(jiān)控站房備查〕登記備案單位〔蓋章〕 登記備案時間： 年 月 日表3 廢水排放口根本狀況〔每個排放口填一張表〕排放口名稱排放口編號排放口位置排放方式排放去向堰槽類型測流段長度〔米〕喉道寬度〔米〕管徑〔厘米〕采樣位置采樣管道輸送距離〔米〕是否連續(xù)排放排水量〔噸/天〕單次排放時間〔小時〕日累計排放時間〔小時〕監(jiān)控污染物因子〔含參數(shù)〕預處理方式輸送距離〔米〕其他狀況描述

〔與排污許可證全都〕〔與排污許可證全都〕〔總排放口/××車間排放口〕東經(jīng)：度分秒；北緯：度分秒〔納管/直排〕××河〔水體〕/××污水處理廠〔設(shè)施〕巴歇爾槽/三角形〔矩形/等寬〕薄壁堰〔描述具體，定位準確〕〔排污口處是否有環(huán)保圖形標志等〕登記備案單位〔蓋章〕 登記備案時間： 年 月 日表4 廢水自動監(jiān)控設(shè)施根本狀況〔每個監(jiān)控因子填一張表〕設(shè)備名稱設(shè)備出廠編號生產(chǎn)商代理商生產(chǎn)許可證編號環(huán)保產(chǎn)品認證編號適用性檢測報告〔附復印件〕設(shè)備型號設(shè)備安裝及驗收時間 安裝時間： 年月日 驗收時間： 年月日測量工程測試方法量程及設(shè)置狀況檢出限試劑名稱、濃度、有效期加熱消解溫度加熱消解時間標準曲線參數(shù)轉(zhuǎn)換系數(shù)其他登記備案單位〔蓋章〕登記備案時間： 年月日設(shè)備名稱5水質(zhì)自動采樣系統(tǒng)根本狀況〔如有〕設(shè)備型號設(shè)備出廠編號生產(chǎn)商生產(chǎn)許可證編號設(shè)備安裝及驗收時間安裝時間： 年月日 驗收時間：年月日是否有適用性檢測報告是否具備超標留樣功能水樣安排規(guī)律是否確保存樣與在線超標樣品為同一水樣是否具備定時采樣功能是否具備流量觸發(fā)采樣功能是否具備遠程把握采樣功能是否能完整記錄采樣時間、采樣量、采樣觸發(fā)方式和采樣瓶編號等數(shù)據(jù)信息是否具備歷史數(shù)據(jù)存儲功能斷電時參數(shù)是否自動保存是否具備電子門禁功能門禁卡總數(shù)交治理部門門禁卡數(shù)量是否能記錄并上傳門禁信息是否滿足水樣存儲要求是否具有視頻監(jiān)控擴展功能

〔適用性檢測報告復印件存放于監(jiān)控站房備查〕登記備案單位〔蓋章〕 登記備案時間： 年 月 日表6 廢氣排放口根本狀況〔每個排放口填一張表〕排放口名稱 〔與排污許可證全都〕排放口編號 〔與排污許可證全都〕排放口位置 東經(jīng)：度分秒；北緯：度分秒排氣筒高度〔米〕采樣位置采樣位置排氣筒截面積〔平方米〕采樣方式〔稀釋/直接抽取/直接測量〕預處理方式輸送距離〔米〕其他狀況描述 〔排污口處是否有環(huán)保圖形標志等〕登記備案單位〔蓋章〕 登記備案時間： 年 月 日表7 廢氣自動監(jiān)控設(shè)施根本狀況〔每個監(jiān)控因子填一張表〕設(shè)備名稱設(shè)備出廠編號生產(chǎn)商代理商生產(chǎn)許可證編號環(huán)保產(chǎn)品認證編號適用性檢測報告〔附復印件〕設(shè)備型號設(shè)備安裝及驗收時間測量工程測試方法氣水分別器冷凝器溫度氣水分別器濾芯正常顏色量程及設(shè)置狀況檢出限稀釋比〔稀釋法〕流量或壓力〔稀釋法〕氣水分別器冷凝器溫度NO2轉(zhuǎn)換器溫度速度場系數(shù)空氣過量系數(shù)皮托管系數(shù)K值煙道截面積其他

安裝時間： 年月日 驗收時間： 年月日登記備案單位〔蓋章〕 登記備案時間： 年 月 日表8 數(shù)據(jù)采集儀根本狀況〔每臺填一張表〕設(shè)備名稱設(shè)備出廠編號生產(chǎn)商代理商生產(chǎn)許可證編號環(huán)保產(chǎn)品認證編號適用性檢測報