學(xué)生社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)個(gè)人立項(xiàng)資助申請(qǐng)書(shū)

附件三：學(xué)生社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)個(gè)人立項(xiàng)資助申請(qǐng)書(shū)（編號(hào)：）山東大學(xué)（威海）二○年月實(shí)踐類別項(xiàng)目化實(shí)踐（）體驗(yàn)式實(shí)踐（）其它類實(shí)踐（）專題調(diào)研（）社會(huì)調(diào)查（）支農(nóng)支教（）技能培訓(xùn)（）科普宣傳（）科技指導(dǎo)（）科研攻關(guān)（）政策宣講（）文化傳播（）法律援助（）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（）其它（）專業(yè)型崗位體驗(yàn)（）（）就業(yè)型崗位體驗(yàn)（）其它（）接收單位（個(gè)人）接收單位或接收個(gè)人所在單位全稱接收單位負(fù)責(zé)人或接收個(gè)人姓名聯(lián)絡(luò)方式電話：手機(jī)：（接收單位[個(gè)人]簡(jiǎn)介：說(shuō)明接收單位或個(gè)人的基本情況，有無(wú)接收我校學(xué)生開(kāi)展社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)的歷史及具體活動(dòng)情況，是否已建立了學(xué)生社會(huì)實(shí)踐基地，或有意向建立基地）主要實(shí)踐項(xiàng)目項(xiàng)目名稱（項(xiàng)目意義與目的）（項(xiàng)目預(yù)期成果）（項(xiàng)目實(shí)施路線）專題調(diào)研（社會(huì)調(diào)查）題目活動(dòng)地點(diǎn)活動(dòng)路線活動(dòng)時(shí)間年月日—年月日活動(dòng)方式活動(dòng)內(nèi)容活動(dòng)計(jì)劃（可另附頁(yè)）姓名性別政治面貌是否家庭困難學(xué)院專業(yè)年級(jí)學(xué)歷本專科生（）碩士研究生（）聯(lián)系方式電話：手機(jī)：E-mail：指導(dǎo)教師（專業(yè)教師或?qū)W生工作系統(tǒng)教師）姓名工作單位職務(wù)職稱聯(lián)系方式電話：手機(jī)：E-mail：合作者情況姓名性別學(xué)院學(xué)歷專業(yè)年級(jí)電話手機(jī)承擔(dān)工作總體構(gòu)成總?cè)藬?shù)：，本?？茖W(xué)生：人，研究生：人經(jīng)費(fèi)預(yù)算交通費(fèi)元住宿費(fèi)元其它（請(qǐng)說(shuō)明）元其它（請(qǐng)說(shuō)明）元共計(jì)元個(gè)人及合作者自籌申請(qǐng)學(xué)校立項(xiàng)經(jīng)費(fèi)學(xué)院配套經(jīng)費(fèi)接收單位（個(gè)人）支持經(jīng)費(fèi)元元元元學(xué)院團(tuán)總支意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字（團(tuán)總支蓋章）年月日學(xué)校團(tuán)委意見(jiàn)校團(tuán)委（蓋章）年月日填表說(shuō)明：1、立項(xiàng)申報(bào)個(gè)人均需填寫(xiě)此表，其中合作者不能超過(guò)2人；2、實(shí)踐接收單位的簡(jiǎn)介、接收證明復(fù)印件、實(shí)踐項(xiàng)目說(shuō)明、活動(dòng)計(jì)劃、合作者情況等均可另附頁(yè)；3、申請(qǐng)書(shū)中帶（）的填寫(xiě)項(xiàng)，請(qǐng)用“√”選擇性填寫(xiě)，其它內(nèi)容請(qǐng)描述性填寫(xiě)；4、編號(hào)由學(xué)校統(tǒng)一填寫(xiě)；5、本申