張曉東：嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血的早期處理(2019歐洲指南解讀)

張曉東成都市第三人民醫(yī)院急診科嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血的早期處理——2019嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理的歐洲指南一、背

景創(chuàng)傷是當(dāng)今世界面臨的一個(gè)普遍問題！2000年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬，占全球死亡總數(shù)的9％。創(chuàng)傷死亡的三大主要原因

大出血

嚴(yán)重顱腦損傷

膿毒癥/多臟器功能衰竭早期}后期其中，未控制的創(chuàng)傷后大出血是可預(yù)防死亡的首要原因！Injury,

2009,

40(9):907–911.創(chuàng)傷大出血死亡三聯(lián)征嚴(yán)重創(chuàng)傷后的凝血功能障礙非常普遍！Injury,

Int.

J.

Care

Injured

(2007)

38,

298—304創(chuàng)傷性凝血病對預(yù)后有著重要的影響Injury,

Int.

J.

Care

Injured

(2007)

38,

298—304Niles

SE,

et

al.

J

Trauma,

2008,

64(6):

1459-1463.入院時(shí)有凝血功能異常的創(chuàng)傷患者死亡率增加4~6倍嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血處理的歐洲指南?

2007年?

2010年?

2013年?

2016年?

2019年STOP

the

Bleeding

Campaign

—2013

Search

for

patients

at

risk

of

coagulopathic

bleedingTreat

bleeding

and

coagulopathy

as

soon

as

they

developObserve

the

response

to

interventionsPrevent

secondary

bleeding

and

coagulopathy

Critical

Care

2013,

17:R76嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血規(guī)范處理的內(nèi)容I.Initial

resuscitation

and

prevention

of

further

bleedingII.

Diagnosis

and

monitoring

of

bleedingIII.

Tissue

oxygenation

fluid

and

hypothermiaV.

Management

of

bleeding

and

coagulation

IV.

Rapid

control

of

bleedingVI.

Treatment

pathway二、早期復(fù)蘇和防止進(jìn)一步出血?

R1:

對于需要緊急外科手術(shù)止血的患者，應(yīng)盡量縮短受傷至手術(shù)的時(shí)間（1A）?

R2:

開放性四肢損傷存在威脅生命的大出血，在外科手術(shù)前推薦使用止血帶（1B)?

R3:

對于沒有腦疝征象的創(chuàng)傷患者，推薦開始機(jī)械通氣時(shí)采用正常的通氣量(1C)World

J

Surg

(2007)

31:1507–1511超過50%的創(chuàng)傷死亡發(fā)生在傷后24h內(nèi)止血帶是控制大出血最簡單有效的措施J

Trauma.

2012;72:

86–93.J

Trauma.

2008;64:S28

–S37院前使用止血帶可以有效控制出血伴有出血的TBI不宜過度通氣的機(jī)制?

減少靜脈回流，導(dǎo)致低血壓

、心血管衰竭?

谷氨酸的釋放，神經(jīng)功能損傷?

低碳酸血癥，細(xì)胞凋亡，加重原有損傷三、診斷和監(jiān)測出血R4:臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的生理指標(biāo)、損傷的

解剖類型、損傷機(jī)制以及患者對初始復(fù)蘇

的反應(yīng)，綜合評估患者出血的程度(1C)

建議用休克指數(shù)評估休克程度（2C)R5:對于明確出血部位的失血性休克

患者，如果初始的復(fù)蘇無效，應(yīng)

立即采取控制出血的措施(1B)R6:對于未明確出血部位的失血性休克

患者，推薦立即采取進(jìn)一步的評估

(1B)?

R4:臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的生理指標(biāo)、損傷的解剖類型、損傷機(jī)制以及患者對初始復(fù)蘇的反應(yīng)，綜合評估患者出血的程度(1C)Critical

Care2013,17:R7622Am

Surg.

1992

Oct;58(10):622-6.J

Trauma.

2002;53:446

–45123R6:對于未明確出血部位的失血性休克患者，推薦

立即采取進(jìn)一步的評估(1B)出血源頭出血程度R7R8R9R10R11R1224R7：對于懷疑有軀干部損傷的患者，推薦早期進(jìn)行影像學(xué)檢查（FAST/CT）以明確有無胸腹腔游離液體（1B)R8：對于存在明顯腹腔積液而血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)采取緊急的干預(yù)措施（1A)R9：對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，推薦使用CT進(jìn)行進(jìn)一步的評估（1B)明確出血的源頭ImagingInterventionFurther

assessmentFAST評估對嚴(yán)重創(chuàng)傷有較好的診斷價(jià)值Chi

LT.Int

J

Emerg

Med,2008,1:183–187FAST評估縮短術(shù)前和住院時(shí)間，減少CT檢查、并發(fā)癥和費(fèi)用Lawrence

AM.

Ann

Emerg

Med,2006,48:227-235.J

Trauma.

2012;72:

553–559.WBCT對創(chuàng)傷患者病死率的影響29出血程度的評估?

R10：推薦將低的初始血紅蛋白水平視為與凝血病相關(guān)的

嚴(yán)重出血的指標(biāo)(1B)。推薦重復(fù)檢測血紅蛋白作為出血的實(shí)驗(yàn)

室指標(biāo)，因?yàn)槌跏颊７秶难t蛋白可能會(huì)掩蓋出血(1B)。

?

R11：推薦檢測血清乳酸或堿剩余作為評估、檢測出血和休克程度的敏感指標(biāo)（1B)?

R12：推薦常規(guī)評估創(chuàng)傷后的凝血病，包括早期、重復(fù)、和聯(lián)合

檢測凝血酶原時(shí)間（PT)、部分凝血活酶時(shí)間（APTT)、纖維蛋白

原和血小板（1C)。推薦使用血栓彈力圖幫助明確凝血病的特征和

指導(dǎo)止血治療（1C)。?

R11：推薦檢測血清乳酸或堿剩余作為評估、檢測出血和休克程度的敏感指標(biāo)（1B)Anesthesiology.

2012

Dec;117(6):1276-88?

R12.1：推薦常規(guī)評估創(chuàng)傷后的凝血病，包括早期、重復(fù)、和

聯(lián)合檢測凝血酶原時(shí)間（PT)、部分凝血活酶時(shí)間（APTT)、

纖維蛋白原和血小板（1C)。?

R12.2:推薦使用血栓彈力圖幫助明確凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療（1C)。四、重視組織氧合、輸液和低體溫?

R13.1：對于沒有腦損傷的患者，在嚴(yán)重出血控制之前應(yīng)將收縮壓維持在80-90mmHg（1C)J

Trauma.2008;64:280

–285?

R13.2：對于合并嚴(yán)重顱腦損傷（GCS≤8）的失血性休克患者，應(yīng)該維持平均動(dòng)脈壓≥80mmHg（1C)Injury,

Int.

J.

Care

Injured

43

(2012)

1833–1837Neurosurgery.

2013

Mar;72

Suppl

2:84-92The

acute

cardiopulmonary

management

of

patients

with

cervical

spinalcord

injuries.37關(guān)于輸液的選擇

R15：對于創(chuàng)傷出血引起的低血壓，推薦使用等滲晶體液進(jìn)行初始的液體復(fù)蘇(1A)推薦使用平衡電解質(zhì)溶液，避免使用生理鹽水(1B)(如果使用，最大用量為l～1．5L)

對于嚴(yán)重顱腦損傷的患者，推薦避免使用乳酸林格氏液等低滲液體(1B)。

限制性容量復(fù)蘇

R13：推薦使用限制性容量復(fù)蘇策略以達(dá)到目標(biāo)血壓，直到出血得到控制(1B)。

?

R14.2：首先選擇使用晶體液（1B）?

R14.3：對于合并嚴(yán)重顱腦損傷的患者，應(yīng)避免使用低滲溶液如乳酸格林氏

液（1B)Cochrane

Database

Syst

Rev.

2013

Feb

28;2:CD000567?

R14.4：由于對凝血功能有不良影響，推薦限制使用膠體液(1c)

急性腎損傷、破壞凝血功能是不同HES液的不良反應(yīng)。N

Engl

J

Med.

2008

Jan

10;358(2):125-39羥乙基淀粉被FDA黑框警告：成人重癥患者不應(yīng)使用HES溶液

對危重成人患者包括膿毒癥及ICU監(jiān)護(hù)患者，不應(yīng)使用HES溶液。

對腎功能障礙患者禁止使用HES溶液。

一旦出現(xiàn)腎損傷征候立即中止使用HES。

有病例報(bào)告指出使用HES之后90天，仍需腎臟替代療法，因此應(yīng)當(dāng)對所有患者進(jìn)行至少90天的腎功能監(jiān)測。

禁止已建立體外循環(huán)的開胸手術(shù)患者使用HES，以避免大出血。

一旦出現(xiàn)凝血紊亂立即中止使用HES。/BiologicsBloodVaccines40?

R15.1：對液體復(fù)蘇無效的患者，推薦使用縮血管藥物來維持目標(biāo)的動(dòng)脈血壓（1C)?

R15.2：對于心功能不全的患者，推薦使用正性肌力藥物（1C)?

R17：推薦將血紅蛋白值維持到7—9g/dl（1C)五、迅速控制出血???R21.1：對于合并重度失血性休克、有持續(xù)出血和凝血病征象的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，推薦實(shí)施損傷控制外科（1B)R21.2：其它需要實(shí)施損傷控制外科的情況包括嚴(yán)重凝血病、低體溫、酸中毒、難以處理的解剖損傷、耗時(shí)的操作、同時(shí)合并腹部以外的嚴(yán)重創(chuàng)傷（1C)R21.3：對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且不存在上述情況的患者，推薦實(shí)施確定性外科手術(shù)（1C)

51?

R19:對于有失血性休克的骨盆環(huán)破裂的患者，推薦立即采用骨盆環(huán)關(guān)閉和穩(wěn)定的措施（1B)?

R20：對于骨盆環(huán)穩(wěn)定后持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦早期實(shí)施腹膜外填塞、動(dòng)脈造影栓塞或外科手術(shù)控制出血（1B)主動(dòng)脈內(nèi)球囊堵塞技術(shù)——臨時(shí)止血?

R22：對于實(shí)質(zhì)臟器損傷伴有靜脈出血或中等程度的動(dòng)

脈出血，推薦聯(lián)合使用局部止血藥物、其它外科方法或

填塞止血（1B)

使用局部止血藥物時(shí)應(yīng)注意：a.手術(shù)的類型b.費(fèi)用c.凝血功能d.出血程度e.不同局部止血藥的不同特性

局部止血藥的種類：a.膠原類b.明膠類c.纖維類d.纖維蛋白、粘合劑e.多糖類f.無機(jī)類（蒙脫石）六、出血和凝血功能障礙的處理?

R23：推薦盡早檢測并采取措施維持凝血功能（1C)

通常要送到中心實(shí)驗(yàn)室檢測，耗時(shí)長（20~60

min）常規(guī)指標(biāo)只反映凝血初始階段的功能體外檢測不能真實(shí)反映體內(nèi)的凝血功能血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原只提供數(shù)值，不能反映功能床旁快速檢測技術(shù)（point-of-care

test）血小板功能檢測血栓彈力圖（TEG）???R24.1：對于出血或存在大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦盡早使用氨甲環(huán)酸，首劑1g（給藥時(shí)間大于10min），后續(xù)1g輸注持續(xù)8h（1A)R24.2：創(chuàng)傷出血患者應(yīng)該在傷后3h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸（1B)R24.3：建議制定創(chuàng)傷出血處理流程，考慮在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應(yīng)用首劑的氨甲環(huán)酸（1C)6.目標(biāo)導(dǎo)向凝血管理

R25：推薦在標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)和／或血栓彈力圖指導(dǎo)下，采用目標(biāo)導(dǎo)向策略繼續(xù)進(jìn)行復(fù)蘇(1B)

Anaesth

Intensive

Care

2011;

39:

46-54?

R25.1對于大量輸血的患者，推薦監(jiān)測血漿離子鈣水平并維持在正常范圍。（1C）???R26.1：對于大出血的患者，推薦早期應(yīng)用血漿（新鮮冰凍血漿或病原體滅活的血漿）(1B)或纖維蛋白原（1C)R26.2：如果需要繼續(xù)使用血漿，建議血漿:紅細(xì)胞的輸注比例至少達(dá)到1:2（1C)R26.3：對于沒有大量出血的患者不推薦使用血漿（1B)

J

Trauma,

2007,

63(4):

805-813.??R27.1：如果患者有大出血，血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平≤1.5—2.0g/l，推薦輸注纖維蛋白原或冷沉淀（1C)R27.2：推薦的起始劑量纖維蛋白原為3—4g，冷沉淀為50mg/Kg。對于70Kg的成人，大約相當(dāng)于15—20單位。然后根據(jù)血栓彈力圖和纖維蛋白原的檢測水平指導(dǎo)是否繼續(xù)輸注（2C)

J

Trauma.

2008;64:S79

–S85.59

Transfusion

in

trauma:

thromboelastometry-guidedcoagulation

factor

concentrate-based

therapy

versusstandard

fresh

frozen

plasma-based

therapyCritical

Care

2011,

15:R83???R28.1：推薦輸注血小板以維持血小板計(jì)數(shù)大于50×109

/L（1C)R28.2：對于持續(xù)出血和或創(chuàng)傷性腦損傷的患者，建議將血小板計(jì)數(shù)維持在100×109/L以上（2C)R28.3：建議輸注的起始劑量為4—8單位血小板，或者1個(gè)全血單位的血小板（2C)

J

Trauma.

2009;66:S77–S85.621.部分未使用抗血小板藥物的患者，呈現(xiàn)血小板功能抑制2.20%-30%的患者對阿司匹林或氯吡格雷沒有反應(yīng)3.聯(lián)合使用抗血小板藥物對血小板的抑制作用更強(qiáng)常規(guī)檢測血小板功能，識別隱匿的血小板功能抑制以及減少不必要的血小板輸注64?

R31.1：對于口服維生素k依賴抗凝藥的患者，推薦早期使用濃縮的凝血酶原復(fù)合物進(jìn)行緊急拮抗（1B)?

R31.2：如果實(shí)施基于濃縮凝血酶原復(fù)合物的目標(biāo)導(dǎo)向治療策略，對于血栓彈力圖提示有凝血啟動(dòng)延遲的出血患者，建議使用凝血酶原復(fù)合物（2C)65CASE

REPORT

Use

of

rotation

thromboelastometry

(ROTEM)

to

achieve

successful

treatment

of

polytrauma

with

fibrinogen

concentrate

and

prothrombin

complex

concentrateAnaesthesia,

2010,65,

pages

199–20366?

R32.1：對于使用或懷疑使用抗Ⅹa因子藥物如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班的患者，建議檢測底物特異性的抗Ⅹa因子活性（2C)?

R32.2：如果存在致命性出血，建議使用大劑量的凝血酶原復(fù)合物

（25-50U/Kg）以逆轉(zhuǎn)利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班的效應(yīng)（2C）?

R32.3：對于口服或懷疑口服凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）的患者，不建議使用凝血酶原復(fù)合物（2B)Randomized,

Placebo-Controlled,

Crossover

Study

inHealthy

Subjects

Reversal

of

Rivaroxaban

and

Dabigatran

byProthrombin

Complex

ConcentrCirculation.

2011;124:1573-1579?

R33.1：對于已經(jīng)采取標(biāo)準(zhǔn)的控制出血的努力和最佳的傳統(tǒng)止血措施的患者，如果持續(xù)存在大出血和創(chuàng)傷性凝血病，建議使用基因重組的活化Ⅶ因子（RfⅦa）（2C)?

R33.2：對于單獨(dú)顱腦損傷引起的顱內(nèi)出血，不建議使用RfⅦa（2C)rFVIIa減少鈍性傷員紅細(xì)胞輸注量，對穿透傷患者及總體死亡率沒有影響B(tài)offard

KD,

et

al.

J

Trauma,

2005,

59(1):

8-15.Br

J

Haematol.

2011

Mar;152(5):667-9?

R34.1：建議盡早采用物理措施預(yù)防深靜脈血栓，包括間歇性氣囊加壓裝置（IPC)和/或抗血栓彈力襪（2C)?

R34.2：推薦出血控制后24h內(nèi)使用藥物預(yù)防血栓（1B)?

R34.3：不推薦常規(guī)使用下腔靜脈濾器預(yù)防血栓（1C)七、救治流程?

R35.

推薦每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對創(chuàng)傷出血患者實(shí)施具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的救治流程。（1C）?

R36.

推薦使用救治核查表單以指導(dǎo)臨床處理。（1B）?

R37.

推薦每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常質(zhì)量管理中，應(yīng)該包括對救治流程遵循情況的評估。（1C）Crit

Care

Med

2012;

40:778–786遵循指南能夠改善嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治效果！1.

成人ICU內(nèi)新出現(xiàn)發(fā)熱的處理指南（2008版）.

中華急診醫(yī)學(xué)雜志,

2009,

18(4):

352-354.2.

成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南.

中華急診醫(yī)學(xué)雜志,

2009,

18(8):

802-803.3.

美國西部創(chuàng)傷學(xué)會(huì)關(guān)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的處理指南.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,

2009,18(8):

80