神木醫(yī)改運(yùn)行現(xiàn)狀與思考

神木醫(yī)改運(yùn)行現(xiàn)狀與思考

2010年6月，作者對(duì)政府和各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的經(jīng)驗(yàn)調(diào)查進(jìn)行了七天的深入調(diào)查，訪問了醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的工作人員，并對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位進(jìn)行了實(shí)地調(diào)查。收集相關(guān)數(shù)據(jù)，按以上材料進(jìn)行分析。文中數(shù)據(jù)除注明的外,均來自公開發(fā)布的公文或神木官方印刷品。1注重保護(hù)廣大民眾的利益神木縣域經(jīng)濟(jì)綜合實(shí)力近年迅速上升,2007年居全國第92位,2008年居第59位。伴隨經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展,出現(xiàn)了一系列社會(huì)問題。如:因煤礦開采引起環(huán)境破壞,群眾上訪不斷;少數(shù)富裕群體與絕大多數(shù)群眾的貧困形成巨大反差,造成社會(huì)群體對(duì)立;官煤勾結(jié)的腐敗,導(dǎo)致干群對(duì)立,社會(huì)矛盾不斷加深。因此,神木縣領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識(shí)到,必須認(rèn)真考慮大多數(shù)人和弱勢(shì)群體的利益,讓他們能夠共享改革發(fā)展的成果和公共財(cái)政的陽光。有評(píng)論稱,政府所提供的高福利,旨在為潛在的社會(huì)危機(jī)打一劑預(yù)防針,不無道理。執(zhí)政理念改變后,神木縣從2005年起開始實(shí)施“十大惠民工程”。2009年“十大惠民工程”預(yù)算投入12.9億元,占地方財(cái)政收入的61%,其中以貨幣形式直接補(bǔ)貼給居民的社保資金5.8億元,人均1380元。2綜合分析，木馬公共醫(yī)療系統(tǒng)的安全性2.1全民醫(yī)保制度全民免費(fèi)醫(yī)療制度,也稱國家醫(yī)療或全民醫(yī)療保障模式,指醫(yī)療保障資金主要來自稅收,政府通過預(yù)算分配方式,將由稅收形成的醫(yī)療保障基金有計(jì)劃地?fù)芙o有關(guān)部門,或直接撥給公立醫(yī)院,醫(yī)療保障享受對(duì)象看病時(shí)基本上不需要支付費(fèi)用的制度。實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療保障模式的國家,基本上由國家開辦醫(yī)院,提供醫(yī)療服務(wù),在公立醫(yī)院工作的醫(yī)務(wù)人員的工資直接由國家分配。中國曾經(jīng)實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療,以及英國、加拿大、瑞典、愛爾蘭、丹麥等發(fā)達(dá)國家和馬來西亞、越南等發(fā)展中國家所實(shí)行的福利性全民醫(yī)療保障制度,都屬于此類。除中國的公費(fèi)醫(yī)療制度只限于城鎮(zhèn)職工外,實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療保障制度國家的保障對(duì)象通常包括全體公民。2.2住院報(bào)銷制度從2009年3月1日起,神木在全縣范圍內(nèi)實(shí)行了全民免費(fèi)醫(yī)療——實(shí)行門診醫(yī)療卡和住院報(bào)銷制。根據(jù)《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法》,免費(fèi)醫(yī)療對(duì)象為全縣神木籍戶口的干部職工和城鄉(xiāng)居民(未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員除外)。文件規(guī)定,門診實(shí)行醫(yī)療卡制度,每人每年可享受100元門診補(bǔ)貼,門診醫(yī)療卡結(jié)余資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。據(jù)該制度,個(gè)人全年住院報(bào)銷設(shè)定有起付線,鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院報(bào)銷起付線為每人次200元,縣級(jí)醫(yī)院為每人次400元,縣境外醫(yī)院為每人次3000元。起付線以下(含起付線)的住院醫(yī)療費(fèi)用由患者自付,起付線以上部分,在每人每年累計(jì)報(bào)銷費(fèi)用不超過30萬元的情況下予以全額報(bào)銷。神木免費(fèi)醫(yī)療的資金來源包括4個(gè)方面,財(cái)政撥付只是其中之一。其余3種分別為縣醫(yī)保辦收繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,縣合療辦收繳的合作醫(yī)療基金,社會(huì)募捐資金。2.3醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求可見,神木模式并非真正的全民免費(fèi)醫(yī)療,實(shí)為全民醫(yī)保。兩者的根本區(qū)別在于,“全民免費(fèi)醫(yī)療”的對(duì)象,無須繳費(fèi)即可獲益,而參加“全民醫(yī)保”者,必須繳費(fèi),方可受益。但因其報(bào)銷比例遠(yuǎn)高于新醫(yī)改方案中規(guī)定的到2010年人均120元的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn),基本可以看作全民免費(fèi)醫(yī)療。目前存在3種常見的醫(yī)療制度。(1)滿足部分人。即優(yōu)先滿足部分社會(huì)成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求。由于將醫(yī)療衛(wèi)生需求作為私人物品提供,市場化的傾向明顯,便于操作、執(zhí)行的效率較高,但會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不公平。(2)保基本醫(yī)療。即優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療需求,在此基礎(chǔ)上滿足其他社會(huì)成員更高的醫(yī)療衛(wèi)生需求。這種制度保護(hù)了全體公民的健康權(quán)利,有利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性,操作效率也高,但要有政府的強(qiáng)力支持,并且平衡好社會(huì)公益性與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極性的關(guān)系。(3)以實(shí)際需求為準(zhǔn)。即對(duì)所有社會(huì)成員按照實(shí)際需求提供均等的、有限水平的服務(wù)保障。此制度確保了衛(wèi)生事業(yè)的公平性,以及醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀效益,但管理成本高、操作效率低,能夠真正做到這一點(diǎn)的國家?guī)缀鯖]有?？梢钥闯?神木全民免費(fèi)醫(yī)療的目的是為了解決全縣城鄉(xiāng)居民因病致貧和因病返貧的問題,這也符合WHO對(duì)政府主導(dǎo)型醫(yī)療保險(xiǎn)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)即衛(wèi)生籌資體系的設(shè)計(jì)不僅要使人們方便獲取其所需的衛(wèi)生服務(wù),而且,能夠通過減少個(gè)人支付比重以避免個(gè)人或家庭發(fā)生巨大經(jīng)濟(jì)損壞。神木縣新醫(yī)改政策,實(shí)質(zhì)是處在“?；踞t(yī)療”到“以實(shí)際需求為準(zhǔn)”的過渡階段,這項(xiàng)政策不僅考慮了社會(huì)公平原則,而且考慮了效率原則。3財(cái)政支持能力及投入面全民免費(fèi)醫(yī)療制度經(jīng)過近一年的實(shí)踐,至2009年12月底,全縣累計(jì)住院患者29847人次,累計(jì)報(bào)銷住院醫(yī)藥費(fèi)1.12億元,發(fā)放門診醫(yī)療卡費(fèi)用3376萬元,慢性病門診治療報(bào)銷費(fèi)用360萬元,合計(jì)總費(fèi)用為1.49億元。減去醫(yī)保、新農(nóng)合各級(jí)配套及個(gè)人繳納的資金2232萬元,縣財(cái)政實(shí)際投入資金為1.27億元,月均1058萬元?？h級(jí)醫(yī)院人均住院費(fèi)用為4167元,人均報(bào)銷3534元,報(bào)銷補(bǔ)償率達(dá)84%。運(yùn)行數(shù)據(jù)與2008年調(diào)研預(yù)測數(shù)字基本相符,各項(xiàng)指標(biāo)均在控制范圍之內(nèi)。住院人群中,城鄉(xiāng)居民占93.36%,干部職工占6.64%,廣大農(nóng)民是該惠民政策最大的直接受益者。神木縣2008年地方財(cái)政收入17.19億元,全民免費(fèi)醫(yī)療需財(cái)政一年補(bǔ)貼1.5億元,僅占其8.9%,占GDP0.5%左右,完全在可承受范圍內(nèi)?？疾彀l(fā)現(xiàn)各縣級(jí)醫(yī)院已無去年媒體所述的病人爆滿情況,一切都已恢復(fù)正常秩序。4作為普通人免費(fèi)醫(yī)療的參考4.1科學(xué)統(tǒng)一,提高了運(yùn)行效率神木醫(yī)改以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為目標(biāo),把城鎮(zhèn)職工醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療和農(nóng)村新型合作醫(yī)療三種保障制度合為一體,統(tǒng)一管理,節(jié)約了運(yùn)行成本,提高了運(yùn)行效率。神木醫(yī)改在我國第一次建立了全民平等的醫(yī)療保障制度,實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民平等享有醫(yī)療保障公平,這是神木醫(yī)改的最大亮點(diǎn)。4.2醫(yī)療費(fèi)用神木醫(yī)改的制度創(chuàng)新更在于把安裝人工器官、器官移植、檢查、治療和醫(yī)療器械等費(fèi)用也列為報(bào)銷范圍。每人每年報(bào)銷上限,也定為目前在全國最高的30萬元,這種全民免費(fèi)醫(yī)療的高標(biāo)準(zhǔn)的保障,將使許多重病人獲得第二次生命。4.3“全民醫(yī)?！痹诜?wù)市場中的重要作用目前神木縣共有14家醫(yī)院,除縣醫(yī)院外,其余13家皆為民營醫(yī)院。神木已經(jīng)形成以民營為主體、市場化為主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)市場,這為“全民醫(yī)保”制度的建立和完善奠定了良好的基礎(chǔ)。中國醫(yī)改總繞不過去的一大難題,是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷醫(yī)療服務(wù)市場,導(dǎo)致“管辦不分”的問題。如果像全國許多地區(qū)那樣由公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務(wù)市場,神木縣醫(yī)管辦就不可能像今天這樣以第3方購買者身份自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),也無法因?yàn)槎c(diǎn)醫(yī)院不符合要求而自由取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。4.4神木縣免費(fèi)醫(yī)療制度全民免費(fèi)醫(yī)療是涉及到神木縣42萬人的大事,若制度不細(xì),執(zhí)行不力,必然會(huì)出現(xiàn)混亂和資源的浪費(fèi)。為此,在醫(yī)改施行前1個(gè)月出臺(tái)了《神木縣免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法》,內(nèi)容包括九章三十三條。同時(shí)還先后出臺(tái)了《全民免費(fèi)醫(yī)療操作規(guī)程》《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估辦法》《單病種定額付費(fèi)辦法》《慢性病門診報(bào)銷管理制度》等等。通過一年多的實(shí)踐,大部分制度是可行的,保證了醫(yī)改的順利進(jìn)行。5為不同特勤人員使用免費(fèi)醫(yī)療產(chǎn)品的問題5.1基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能弱化,三級(jí)衛(wèi)生樞紐缺失功能神木全民免費(fèi)醫(yī)療起付線為鄉(xiāng)鎮(zhèn)200元,縣級(jí)醫(yī)院400元,縣外定點(diǎn)醫(yī)院3000元,沒有起到合理分流病人、控制費(fèi)用的目的。2009年,神木85-90%的病人在縣醫(yī)院就診,10-15%的在縣外就診,只有不到5%的病人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。這樣會(huì)導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能弱化,三級(jí)衛(wèi)生樞紐失去功能。部分群眾希望就醫(yī)費(fèi)用達(dá)到起付線以上,獲得報(bào)銷目的,這樣就出現(xiàn)了小病大治,小病大養(yǎng),導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)。2009年,神木住院報(bào)銷比例為73.32%,而2008年僅為39.29%,門診總診療人次從2008年的752368人次下降到321065,下降率57.32%,而入院率則增長了41.9%,說明一部分可以門診治療的小病轉(zhuǎn)為了住院治療;日住院費(fèi)用從2007年的372.99元增加到452.3元,增長率為21.26%,說明醫(yī)患雙方缺乏控制費(fèi)用的意識(shí),造成了一定程度的小病大養(yǎng)。5.2神木縣的疾控中心嚴(yán)重缺編神木全民免費(fèi)醫(yī)療,促使衛(wèi)生資源配置偏向醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域,對(duì)婦幼保健、疾病控制中心等公共服務(wù)機(jī)構(gòu)的支持力度在減弱。婦幼保健院只剩下1個(gè)婦幼保健辦公室,不利于開展婦幼保健工作;疾控中心嚴(yán)重缺編,不能充分發(fā)揮其在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的職能,如2009年,農(nóng)村健康危害較為重要的指標(biāo)中,神木縣安全飲用水覆蓋率比國家標(biāo)準(zhǔn)低15.3個(gè)百分點(diǎn),無害化廁所普及率僅為2.1%(國家標(biāo)準(zhǔn)為80%)。從2009年神木衛(wèi)生總費(fèi)用支出來看,政府補(bǔ)貼占71.50%,一方面說明政府的大力投入提供了保障,另一方面卻反映出社會(huì)及個(gè)人健康保健意識(shí)還比較薄弱。5.3基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存現(xiàn)狀藥價(jià)虛高一直是看病貴的最大癥結(jié),至今沒有令人滿意的解決辦法。神木實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療后,實(shí)施了藥品“三統(tǒng)一”制度,即基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品統(tǒng)一采購、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一配送。這一制度的初衷是降低農(nóng)民看病藥費(fèi)貴的問題;另一方面,還希望通過這一舉措提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的地位,使人們更多地選擇鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院就診,從而達(dá)到合理分配醫(yī)療資源,解決看病難、看病貴的問題。但藥品“三統(tǒng)一”實(shí)施后,并未形成競爭機(jī)制,統(tǒng)配企業(yè)壟斷地位越來越明顯,藥價(jià)不降反升。加上全民免費(fèi)醫(yī)療的實(shí)施,更加沒有人愿意在鄉(xiāng)鎮(zhèn)看病了。藥費(fèi)高,加之醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制不合理,使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存空間受到嚴(yán)重?cái)D壓,不利于合理分流病人,不利于基層留住人才和提高業(yè)務(wù)水平。而縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工作量過大,無暇進(jìn)修,不利于醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展,也是存在的問題。6堅(jiān)持神木醫(yī)改和全民免費(fèi)醫(yī)療的原則神木全民免費(fèi)醫(yī)療制度健全了醫(yī)療保障體系,使民眾難以承擔(dān)的高昂醫(yī)療費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)得到分擔(dān);開創(chuàng)了一種基本醫(yī)療高標(biāo)準(zhǔn)的保障制度;管辦分離,提高了管理效率;開創(chuàng)了城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療體系的先河,明確了醫(yī)療體制改革的價(jià)值取向。醫(yī)療體制改革中公平與效率如何兼顧是一個(gè)世界性的難題,神木醫(yī)改遇到的問題實(shí)際上是這一難題的縮影。因此,我們對(duì)神木醫(yī)改不應(yīng)過分苛求。任何一項(xiàng)改革制度的出臺(tái)都不可能盡善盡美、一步到位,都需要一個(gè)不斷修正和完善的過程,但只要民心所向,就應(yīng)該堅(jiān)持不懈。神