急診肌無力病人診斷思路完整版

急診肌無力病人診斷思路急診肌無力病人診斷思路診斷思路：1，腦子里有常見病，對號入座。2，定位分析。3，定性分析。4，定位+定性→臨床診斷常見的代表病想到幾個常見的代表?。褐芷谛月楸愿窳?巴利綜合征急性脊髓炎急性腦血管病癔癥性癱瘓常見的代表病周期性麻痹骨骼肌弛緩性癱瘓為特征雙下肢開始，近端較重發(fā)作一般持續(xù)6～24小時，長者可達l周多伴有血鉀降低常見的代表病格林-巴利綜合征病前l(fā)-4周有感染史，急性或亞急性起病，多在一周內達到高峰四肢對稱性弛緩癱瘓。伴有手套狀，襪套狀感覺減退。腦脊液檢查可見蛋白一細胞分離現(xiàn)象。預后一般較好。常見的代表病急性脊髓炎主要為受累脊髓節(jié)段平面以下肢體癱瘓，感覺缺失，尿便障礙。病前1-2周有上呼吸道感染癥狀，或疫苗接種史等。雙下肢麻木---無力---脊髓完全的橫貫性損害。常見的代表病急性腦血管病(一)腦梗死(二)腦栓塞(三)腦出血多發(fā)于50歲以上；高血壓或房顫病史；多為偏癱，失語等定位體征；可有意識障礙；頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀。常見的代表病癔癥性癱瘓癔癥性癱瘓的臨床表現(xiàn)可為截癱、偏癱和單癱。體格檢查時腱反射正常或增強，無病理反射等神經系統(tǒng)陽性體征。癱瘓肢體可伴有感覺障礙，但不符合神經解剖分布規(guī)律。癥狀可因暗示而加重或減輕。幾個病種我見到的幾個病種1、急性播散性脊髓炎2、重癥肌無力3、急性硬脊膜外膿腫4、線粒體肌病5、運動神經元病幾個病種急性播散性脊髓炎多發(fā)生于青壯年，病前數(shù)天或1～2周有上感癥狀或疫苗接種史。起病急，首發(fā)癥狀多為雙下肢麻木，無力，病變相應部位疼痛，束帶感，常在2～3天內達高峰。臨床上以病變水平以下肢體癱瘓，感覺缺失和括約肌障礙為主要特征，急性期可表現(xiàn)為脊髓休克本病可在3～4周后進入恢復期，多數(shù)在發(fā)病后3～6個月基本恢復。幾個病種3、重癥肌無力該病起病隱匿，首發(fā)癥狀多為眼外肌無力，包括上瞼下垂，眼球活動受限及復視。其他骨骼肌也可受累，如咀嚼肌，咽喉肌，面肌及四肢肌等，嚴重者被迫臥床。癥狀通常在活動后加重，休息后緩解，有朝輕暮重的特征。部分病例合并胸腺肥大或胸腺瘤或合并甲亢等其他自身免疫病。幾個病種急性硬脊膜外膿腫該病是由于身體其他部位的化膿性病灶，如皮膚癤腫，扁桃體化膿灶，褥瘡，癰或腎周膿腫等，病原菌通過血行或組織蔓延達到硬脊膜外脂肪組織中而形成膿腫，多在原發(fā)感染后數(shù)天或數(shù)周突然起病，原發(fā)病灶常被忽視。首先癥狀為背部或雙下肢劇痛，數(shù)日內出現(xiàn)明顯項強，頭痛，發(fā)熱。病灶部位的脊柱劇烈壓痛及叩擊痛?？珊芸彀l(fā)生雙下肢癱瘓。實驗室檢查可見腦脊液白細胞輕度增加及蛋白含量明顯增高，脊腔梗阻。血常規(guī)白細胞增加，CT和MRI檢查可顯示病灶。幾個病種線粒體肌病(mitochondrial

myopathy)：多在20歲時起病，臨床特征是骨骼肌極度不能耐受疲勞，輕度活動即感疲乏，常伴肌肉酸痛及壓痛，肌萎縮少見，易誤診為多發(fā)性肌炎，重癥肌無力和進行性肌營養(yǎng)不良等。幾個病種運動神經元病下運動神經元型:30歲左右發(fā)病。手部小肌肉無力和肌肉逐漸萎縮起病。顱神經損害常以舌肌最早受侵，病人構音不清，吞咽困難，發(fā)生球麻痹。晚期全身肌肉萎縮，臥床不起，呼吸肌麻痹。上運動神經元型:成年后起病，先從雙下肢無力開始，以后波及四肢，主要表現(xiàn)為肢體無力、發(fā)緊、動作不靈。本癥較少見，一般進展甚為緩慢。急診肌無力病人的定位診斷從急診特點來看，肌無力的定位可根據病人肢體無力或癱瘓的部位和范圍來定單癱、雙下肢癱、偏癱四肢癱單側上肢肌無力1、神經干損害：撓神經、尺神經、正中神經損害①上肢伸肌無力，手腕下垂→撓神經損害②

拇指內收無力，爪狀手→尺神經損害③正中神經損害：前臂旋前困難，手腕屈曲無力。單側上肢肌無力2．臂叢神經損害：上臂叢和下臂叢損害①上臂叢損害：為頸5-6神經根受損，表現(xiàn)上肢近端和肩胛帶肌肉癱瘓、萎縮、上肢不能上舉、屈肘和外旋。前臂肌肉和手部功能正常。多見于外傷、產傷等。②下臂叢損害：為頸7-胸1神經根受損，肌肉癱瘓和萎縮以上肢遠端包括手部為主。多見于肺尖腫瘤、鎖骨骨折、頸肋等。。單側上肢肌無力3．頸膨大損害（頸5-胸1）：脊髓前角、前跟損害；上肢肌肉下運動神經元性癱瘓。脊髓前角灰質炎、脊髓空洞等。脊神經前跟損害則伴有放射性跟痛。見于神經根炎，增生性脊柱炎，早期椎管內占位性病變。單側上肢肌無力4．大腦皮質運動區(qū)（前中央回）損害：下部病變出現(xiàn)對側上肢上運動神經元性癱瘓，如病變在優(yōu)勢半球累及額下回后部Broca區(qū)時，還可伴有運動性失語。上部病變出現(xiàn)對側下肢上運動神經元性癱瘓。病變如局限于皮質時，癱瘓始終為弛緩性。當病變引起刺激癥狀時，癱肢還可出現(xiàn)局限性運動性癲癇發(fā)作。多見于腫瘤、血管病和外傷等。前中央回下部病變出現(xiàn)對側上肢上運動神經元性癱瘓，大腦中動脈供血。在前中央回呈特殊的倒人狀排列急性腦梗塞病人，男性，71歲，右上肢無力左側額葉、頂葉、顳葉、枕葉急性腦梗塞單側下肢肌無力1、坐骨神經干損害：沿坐骨神經走行的放散性疼痛，股后側肌群、小腿和足部肌力減退，屈膝及伸屈足困難。多見于炎癥、梨狀肌綜合征等。腓總神經損傷：足下垂。常見于外傷。單側下肢肌無力2、腰膨大（腰2-骶2）脊髓前角、前跟損害；引起下肢肌肉下運動神經元性癱瘓，并因刺激作用，伴有癱肌的肌纖維震顫。脊神經前跟損害則伴有放射性跟痛。見于神經根炎，增生性脊柱炎，早期椎管內占位性病變。病變如僅限于前角時，無感覺障礙，多見于脊髓前角灰質炎等。單側下肢肌無力3．脊髓半橫貫性病變：①胸段病變：因同側皮質脊髓束受損，引起同側下肢上運動神經元性癱瘓：病變同時累及后索及脊髓丘腦束，分別引起損害水平以下同側感覺和對側痛溫覺減退，稱為“脊髓半橫貫綜合征”②腰段病變：損及同側脊髓前角，出現(xiàn)病變側下肢運動神經元性癱瘓，常伴有下肢放射性痛和感覺減退等馬尾癥狀，以上均多見于脊髓壓迫病的早期。單側下肢肌無力4、大腦皮質運動區(qū)（前中央回）損害：上部病變出現(xiàn)對側下肢上運動神經元性癱瘓。病變如局限于皮質時，癱瘓始終為弛緩性。雙側下肢肌無力1、雙側腰骶神經根病變：雙下肢呈現(xiàn)下運動神經元性癱瘓，伴有下肢放射性疼痛和根性分布的淺感覺障礙，因骶神經根受損，出現(xiàn)失張力性膀胱。見于脊髓蛛網膜，中央型椎間盤突出及脊髓膜炎等。雙側下肢肌無力2．脊髓病變：（1）脊髓橫貫性損害：損害平面所支配的肌肉因前角受損，呈現(xiàn)下運動神經元性癱瘓。損害平面以下肢體因皮質脊髓束受損，呈現(xiàn)上運動神經元性癱瘓（脊髓休克期可為弛緩性癱）。損害平面以下所有深淺感覺減退或消失；多見于脊髓壓迫性病變、急性脊髓炎等。雙側下肢肌無力2．脊髓病變：脊髓其它損害：①腰膨大部的兩側脊髓前角損害：出現(xiàn)雙下肢下運動神經元性癱瘓而不伴有感覺和括約肌障礙，如脊髓前角灰質炎。②胸髓兩側側索損害：引起雙下肢上運動神經元性癱瘓而無其它脊髓橫貫損害癥狀，見于脊髓壓迫病的早期和原發(fā)性側索硬化癥。③胸髓兩側側索和后索損害：雙下肢上運動神經元性癱瘓，伴有深感覺喪失和感覺性共濟失調雙側下肢肌無力3、雙側旁中央小葉病變：雙下肢上運動神經元性癱瘓，但多呈弛緩性，可有雙下肢運動性癲癇發(fā)作。見于該部位占位性病變及上矢狀竇病變。雙側大腦前動脈閉塞，可出現(xiàn)淡漠、欣快等精神癥狀，雙下肢癱，尿潴留或尿失禁。一側肢體無力（偏癱）的定位1．大腦皮質損害：大腦廣泛性損害累及整個中央前回時，可引起對側中樞性偏癱及面、舌癱，可對側肢體局限性癲癇發(fā)作。多見于腦膜炎。一側肢體無力（偏癱）的定位2．內囊病變：由于錐體束、丘腦皮質束及視放射均在內囊通過，因此內囊損害后除出現(xiàn)病灶對側中樞性偏癱及面、舌癱外，可伴有對側偏身感覺障礙以及對側同向偏盲，即“三偏綜合征”。常見于腦血管病變和腫瘤等。男性，65歲，右側側腦室旁、基底節(jié)區(qū)腦梗塞男性，65歲，右側側腦室旁、基底節(jié)區(qū)腦梗塞男性，65歲，右側側腦室旁、基底節(jié)區(qū)腦梗塞男性，70歲，右側大腦中動脈閉塞72歲，男性，左頸內動脈閉塞一側肢體無力（偏癱）的定位3．半卵園中心病變：由于上、下行的感覺和運動通路的纖維在此呈扇形分散排列，病變常使各種纖維受損程度不同因此偏癱常表現(xiàn)為上下肢受累程度不同，運動與感覺障礙的輕重也不相平行。多見于顱內腫瘤及血管病變。一側肢體無力（偏癱）的定位4．腦干病變：定位為稱為交叉性癱瘓病灶同側顱神經的周圍性癱瘓對側肢體上運動神經元性癱瘓。多見于腦干腫瘤、炎癥及血管病變。不同損害平面其表現(xiàn)也各異①中腦病變：病灶側動眼神經麻痹、對側中樞性癱（肢體及面舌）（Weber綜合征）。②橋腦病變：同側外展、面神經麻痹、對側中樞性癱（肢體及舌）（Millard

Gubler綜合征）。③延髓病變：同側球麻痹，對側肢體癱瘓一側肢體無力（偏癱）的定位5、頸髓半橫貫性損害。高頸段病變表現(xiàn)為病灶同側上、下肢上運動神經元癱瘓頸膨大病變則表現(xiàn)為病灶側上肢下運動神經元性癱瘓，下肢上運動神經元性癱瘓，同時伴有病灶側損害水平以下深感覺障礙，對側痛溫覺障礙（脊髓半切綜合征）四肢無力的定位四肢癱的定位診斷1．大腦皮質和皮質下廣泛病變：雙側中樞性面、舌癱、四肢上運動神經元性癱瘓，同時因雙側皮質腦干束受損而有吞咽和構音障礙等假性球麻痹癥狀，因皮質感覺區(qū)病變而有皮質性感覺障礙，并有失語和癲癇大發(fā)作等。見于腦膜腦炎。2，內囊雙側病變除雙側偏癱和軀體感覺障礙外有強迫性哭、笑等精神癥狀。多見于先后兩次發(fā)作的腦血管病。四肢無力的定位3，腦干雙側病變：雙側偏癱伴感覺障礙外，并有雙側損害水平的顱神經麻痹。見于腦干腫瘤、腦干腦炎等。四肢無力的定位3．頸髓橫貫性損害：①高頸段病變：四肢上運動神經元性癱瘓，病灶水平以下全部感覺喪失，大小便障礙，可能呼吸困難。②頸膨大部病變：雙上肢下運動神經元性癱瘓、雙下肢上運動神經元性癱瘓、病變水平以下全部感覺缺失、大小便障礙。四肢無力的定位4．周圍神經損害：四肢呈下運動神經元性癱瘓，伴有套式感覺障礙。見于格林-巴利綜合癥。5．肌原性癱瘓：四肢呈現(xiàn)弛緩性癱瘓，無感覺障礙。見于周期性麻痹、重癥肌無力、癌性肌病、多發(fā)性肌炎等。診斷思路：定位+定性→臨床診斷定位步驟：1，通過主訴、病史,從大腦、腦干、小腦、脊髓、末梢神經、神經肌肉接頭部、肌肉中找出作為病變處不能被否定的部位。2，將此想法貫徹到定位查體中。通過查體盡量定位確定在最小的范圍內。例如,推測在大腦時,是在“額葉、頂葉、顳葉、枕葉,還是在大腦基底節(jié)”,“是在皮質還是在白質”。診斷思路：定位+定性→臨床診斷定性步驟：1，先從常見病考慮，從病史查體中提出假設，再用排除法。血管性、炎癥性、腫瘤性、外傷性、脫髓鞘性、中毒性、代謝性、免疫性。2，根據肢體肌無力伴隨癥狀，如是否伴面肌無力、舌肌無力、顎肌無力等（伸舌示齒鼓腮抬顎），是否有感覺缺失，感覺平面等，是否伴有發(fā)熱、意識障礙等。診斷思路：定位+定性→臨床診斷定性步驟：3，確定是上、下運動神經元還是肌源性還是功能性癱瘓。4，根據起病急緩、病程長短、癥狀和體征出現(xiàn)的先后次序以及其演變過程，參照有關輔助檢查的結果進行分析。診斷思路：定位+定性→臨床診斷定性步驟：血管性:以腦血管病為代表,突然發(fā)病,其經過為癥狀迅速完成。炎癥性:伴有發(fā)熱的急性進行性經過免疫性:為急性進行性經過,不一定伴有發(fā)熱腫瘤性:經過數(shù)周以上的進展,呈亞急性經過中毒:呈急性的進行性經過。診斷思路：定位+定性→臨床診斷定性步驟：脫髓鞘性：可急性、可亞急性、可反復緩解和再發(fā)。變性、代謝性、遺傳性:經過半年以上的進展,呈亞急性經過。發(fā)作性:如癲癇、偏頭痛、三叉神經痛等的臨床經過,臨床經過為突然發(fā)生并可反復發(fā)作。診斷思路：定位+定性→臨床診斷例1:男性65

歲,

主訴:自覺左半身肌力低下3個月,伴輕度頭痛,加重2周，當?shù)卦\所治療無效，因嘔吐、嗜睡1天到急診就診。查體:嗜睡狀態(tài)。疼痛刺激后左側顏面收縮力弱。疼痛刺激后左側肢體運動差,左足呈外旋位,左上下肢腱反射亢進,左