高血壓的臨床康復(fù)第二章 魏瀟

心肺疾病臨床康復(fù)

第二章高血壓病的臨床康復(fù)（Hypertension）中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院魏瀟熟練掌握高血壓的康復(fù)評(píng)定；

★★★★★掌握高血壓的康復(fù)治療及康復(fù)指導(dǎo)；

★★★★

熟悉高血壓的病因和危險(xiǎn)因素；

高血壓的臨床診斷及臨床處理。

★★★講授目的和要求內(nèi)容任務(wù)一高血壓的概述任務(wù)二康復(fù)功能評(píng)定任務(wù)三康復(fù)治療典型病例患者，男性，67歲，因“頭暈、頭痛8年”為主訴入院，平素覺(jué)緊張或活動(dòng)后加重，受精神刺激后嚴(yán)重，3年前測(cè)血壓190/110mmHg，予降壓治療后好轉(zhuǎn)，間斷測(cè)血壓140-160/90-110mmHg?；疾∫詠?lái)，快走或爬樓梯后感心悸、氣促。既往無(wú)特殊病史。吸煙20年，20支/天。家族中父患有高血壓，60歲時(shí)死于急性心肌梗塞。查體：血壓160/105mmHg，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，余均無(wú)異常。中國(guó)高血壓流行病學(xué)變化趨勢(shì)患病率(%)按2010年我國(guó)人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國(guó)約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓1.2005年版中國(guó)高血壓指南2.2009年基層版中國(guó)高血壓指南

3.2010年版中國(guó)高血壓指南我國(guó)高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)（2002）

“三高”“三低”患病率高：20％（2億）知曉率低：30.2%病死率高治療率低：24.7％致殘率高控制率低：6.1％我國(guó)60歲以上人群，高血壓的患病率達(dá)49.1%。流行病學(xué)分布特點(diǎn)（患病率）北方＞南方，華北、東北高發(fā)沿海＞內(nèi)地城市＞農(nóng)村高原少數(shù)民族患病較高絕經(jīng)期前:女<男；絕經(jīng)期后：女＞男中國(guó)高血壓控制情況心腦血管病成為中國(guó)人首位死因，

高血壓是第一危險(xiǎn)因素我國(guó),11省市,35-64歲,31728人，與血壓<110/75mmHg相比較：120-129/80–84mmHg140-149/90–94mmHg>180/110mmHgCVD危險(xiǎn)增加1倍CVD危險(xiǎn)增加2倍CVD危險(xiǎn)增加10倍任務(wù)一原發(fā)性高血壓定義：

以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡(jiǎn)稱(chēng)高血壓。血壓分類(lèi)和定義高血壓定義:SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg1、不可變危險(xiǎn)因素年齡（男性>55歲、女性>65歲）、早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲）。

2、可變危險(xiǎn)因素：飲食、吸煙飲酒、精神緊張、肥胖、血脂異常、糖尿病等

危險(xiǎn)因素高血壓的分級(jí)類(lèi)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓＜120＜80正常高值120～13980～89高血壓：≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140～15990～992級(jí)高血壓（中度）160～179100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90注：1、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。

2、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層

血壓(mmHg) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)

SBP140~159或

SBP160~179或

SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無(wú)其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危II 1~2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危III ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害IV 并存臨床情況、糖尿病

很高危 很高危 很高危其它危險(xiǎn)因素和病史糖尿病定義為很高危2010年中國(guó)高血壓防治指南影響預(yù)后的因素（2005年中國(guó)高血壓防治指南）心血管病危險(xiǎn)因素靶器官損害并存的臨床狀況

高血壓（1－3級(jí)）男性>55歲女性>65歲吸煙糖耐量受損(空腹6.1-6.9，餐后2小時(shí)7.1-11.0mmol/L）血脂紊亂（TC>5.7mmol/L,LDL-C>3.3mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）

早發(fā)心血管疾病家族史

(一級(jí)親屬，發(fā)病年齡<50歲)

腹型肥胖

(腹圍男≥85cm,女≥80cm,或肥胖：BMI≥28kg/m2

左心室肥厚心電圖超聲心動(dòng)圖：LVMI

或X線

動(dòng)脈壁增厚（頸動(dòng)脈IMT

0.9mm或粥樣硬化斑塊)

血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L）

微量白蛋白尿（30-300mg/24h;白蛋白/肌酐比值男

22，女

31mg/g）

腦血管疾病：(缺血性腦卒中；腦出血；一過(guò)性腦缺血發(fā)作)

心血管疾?。?心肌梗死；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭)

腎臟病變：糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男>133umol/L,女>124mol/L；蛋白尿>300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，乳頭水腫糖尿病空腹≥7.0mmol/L餐后≥11.0,mmol/LHbA1c≥6.5%各層高血壓未來(lái)10年危險(xiǎn)程度病人危險(xiǎn)分層

未來(lái)10年發(fā)生主要心血管事件*的概率

低危病人＜15％

中危病人15％～20％

高危病人20％～30％

很高危病人≥30％中國(guó)高血壓聯(lián)盟.中國(guó)高血壓患者自我管理標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)[M].北京：中國(guó)輕工業(yè)出版社.2008.*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死病因

可分為遺傳和環(huán)境因素兩個(gè)方面：

遺傳因素約占40％，環(huán)境因素約占60％。

一、遺傳因素：有明顯的家族聚集性，父母均有高血壓，子女發(fā)病概率46%。

二、環(huán)境因素國(guó)際公認(rèn)的高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素是：超重、高鹽膳食及中度以上飲酒。(一)飲食

與膳食高鹽、低鉀、低鈣、高蛋白質(zhì)攝入、過(guò)量飲酒相關(guān)。

我國(guó)大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量12-15克以上。

過(guò)量飲酒可使血壓增高，飲烈性酒者血壓比飲啤酒或葡萄酒者更高.

(二)精神應(yīng)激

腦力勞動(dòng)者高血壓患病率超過(guò)體力勞動(dòng)者，從事高精神緊張度職業(yè)者發(fā)生高血壓的可能性較大。

病因三、其他因素(一)體重：

超重(BMI≥24kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)是血壓升高的重要危險(xiǎn)因素。血壓與BMI呈顯著正相關(guān)，腹型肥胖者易患高血壓。(二)避孕藥：

服避孕藥婦女血壓升高發(fā)生率及程度與服用時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。

(三)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)

OSAHS患者50%有高血壓，血壓高度與OSAHS病程有關(guān)。

病因發(fā)病機(jī)制血壓的調(diào)節(jié)：

平均動(dòng)脈血壓（MBP）＝心排血量（CO）×總外周阻力（PR)

心排血量：血容量、心率、心肌收縮力總外周阻力：阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變，血管壁順應(yīng)性（大動(dòng)脈）降低，血管舒縮狀態(tài)。

高血壓血流動(dòng)力學(xué)特征：PR↑

從血流動(dòng)力學(xué)角度發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)；腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過(guò)度灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮；腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌；細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常：鈉泵、鈣泵活性↓，細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+濃度↑；胰島素抵抗：繼發(fā)性高胰島素血癥，水鈉儲(chǔ)留，交感興奮；另外：大動(dòng)脈彈性改變、血管內(nèi)皮功能異常。病理早期病理改變：

全身小動(dòng)脈痙攣病理心臟：心室肥厚、擴(kuò)大，心力衰竭，心律失常腦：微動(dòng)脈瘤→腦出血；

腦動(dòng)脈粥樣硬化→腦血栓形成；

腦小動(dòng)脈閉塞性病變→腔隙性腦梗死腎臟：腎小球纖維化、萎縮，

腎動(dòng)脈硬化、腎實(shí)質(zhì)缺血視網(wǎng)膜：小動(dòng)脈痙攣、硬化，視網(wǎng)膜滲出、出血外周血管：粥樣硬化、缺血、主動(dòng)脈夾層腎功能衰竭臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)約1/5患者無(wú)癥狀，在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(A2)亢進(jìn)，收縮期雜音繼發(fā)性高血壓體征

1、左心室肥厚：ECG、UCG

2、蛋白尿和/或輕度血肌酐濃度升高

3、超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊

4、視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄

靶器官損害并發(fā)癥(一)高血壓腦病血壓重度升高，尤以DBP為主＞120mmHg→突破腦血流調(diào)節(jié)范圍→腦組織過(guò)度灌注、腦水腫和顱高壓→出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂、甚至昏迷、抽搐等

眼底滲出、出血、視乳頭水腫，頭顱CT，腦電圖(二)腦血管病

包括腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作.(三)心臟：心絞痛、心肌梗死、心力衰竭(四)慢性腎功能衰竭

:（加重高血壓）(五)主動(dòng)脈夾層：是血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥，也是猝死的病因之一。高血壓是導(dǎo)致本病的重要因素。并發(fā)癥高血壓治療原則高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物初始選藥選擇長(zhǎng)效高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版高血壓的治療目標(biāo)治療目標(biāo)值2010年一般高血壓患者<140/90高血壓伴慢性腎病<130/80高血壓伴糖尿病<130/80高血壓冠心病<130/80高血壓合并心力衰竭<130/80高血壓伴腦卒中<140/90老年高血壓SBP<150冠心病患者舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎降壓。治療方法1.非藥物治療：即改善生活方式(TLC)2.藥物治療降壓藥物治療對(duì)象：高血壓2級(jí)及以上（≥160/100mmHg)高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高危患者藥物治療常用降壓藥的種類(lèi)鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑常用降壓藥的種類(lèi)常用降壓藥的種類(lèi)常用降壓藥的種類(lèi)常用降壓藥的種類(lèi)任務(wù)二康復(fù)功能評(píng)定血壓的測(cè)定心肺功能測(cè)定生活質(zhì)量相關(guān)評(píng)定早期靶器官損害評(píng)定血壓測(cè)量方法自測(cè)血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)診所血壓有利于監(jiān)測(cè)患者降壓治療的效果，增加患者的治療依從性并可用來(lái)評(píng)估白大衣高血壓評(píng)估“白大衣高血壓”；杓型、非杓型若血壓在睡眠時(shí)下降未達(dá)到10--20%，表明CVD危險(xiǎn)增加靜坐15分鐘，測(cè)量?jī)纱危g隔2分鐘，如血壓升高，需測(cè)量對(duì)側(cè)上肢血壓進(jìn)行確診

簡(jiǎn)要描述方法如何正確測(cè)量血壓2.選擇合適大小袖帶，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。袖帶與心臟處于同一水平。將袖帶緊貼縛在被測(cè)者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽(tīng)診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處1.被測(cè)量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，無(wú)緊束衣物3.水銀柱垂直放置，充氣阻斷脈搏，緩慢放氣2-3mm/秒。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)首診時(shí)應(yīng)當(dāng)測(cè)量雙臂血壓，以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)。如何診斷高血壓？在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測(cè)量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈?/p>