低血容量休克

低血容量休克成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院ICU黃斌shock經(jīng)典癥狀描述面色蒼白或發(fā)紺、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、脈壓縮小、低血壓，尿量減少、神志淡漠－－休克綜合征休克概念休克是多病因、多發(fā)病環(huán)節(jié)、有多種體液因子參與，以機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂，尤其是微循環(huán)功能障礙為主要特征，并可能導(dǎo)致器官功能衰竭等嚴(yán)重后果的復(fù)雜的全身調(diào)節(jié)紊亂性病理過(guò)程。第一節(jié)概述第二節(jié)休克的病因與分類一．休克的病因（一）失血與失液1.失血2.失液（二）燒傷與疼痛及低血容量、繼發(fā)性感染有關(guān)（三）創(chuàng)傷與失血、強(qiáng)烈的疼痛刺激有關(guān)（四）感染細(xì)菌內(nèi)毒素（脂多糖LPS）（五）過(guò)敏組胺、緩激肽（六）強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激血管運(yùn)動(dòng)中樞抑制（七）心臟和大血管病變二．休克的分類（一）按病因分類按病因分類失液性休克燒傷性休克創(chuàng)傷性休克感染性休克、敗血癥休克過(guò)敏性休克心源性休克神經(jīng)源性休克

失血性休克（二）按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類實(shí)現(xiàn)有效灌流的基礎(chǔ)①需要足夠血量②需要正常血管舒縮功能③需要正常心泵功能二．休克的分類低血容量性休克（失血性、失液性、燒傷性休克）

血管源性休克、分布異常性休克（感染性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性休克）心源性休克（心源性休克）按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類血容量

心泵功能障礙血管容量

休克（三）按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類心輸出量與外周阻力的關(guān)系二．休克的分類高排低阻型休克暖休克低排高阻型休克冷休克低排低阻型休克失代償表現(xiàn)按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類第三節(jié)休克的發(fā)展過(guò)程和發(fā)病機(jī)制微循環(huán)學(xué)說(shuō)休克是以急性微循環(huán)障礙為主的綜合征，有效循環(huán)血量減少導(dǎo)致交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，兒茶酚胺大量釋放，引起血管收縮，重要生命器官血液灌流不足和細(xì)胞功能紊亂。

?人體微循環(huán)的解剖示意圖

毛細(xì)血管前括約肌毛細(xì)血管后括約肌毛細(xì)血管前括約肌小動(dòng)脈及微動(dòng)脈微靜脈及小靜脈

A-V短路微循環(huán)：是指微動(dòng)脈與微靜脈之間微血管的血液循環(huán)，是循環(huán)系統(tǒng)最基本的結(jié)構(gòu)，是血液和組織間進(jìn)行物質(zhì)交換的最小功能單位，主要受神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)。圖

毛細(xì)血管灌流的局部反饋調(diào)節(jié)示意圖毛細(xì)血管前括約肌與后微動(dòng)脈收縮真毛細(xì)血管網(wǎng)血流減少局部代謝產(chǎn)物及組胺聚集平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性降低毛細(xì)血管前括約肌與后微動(dòng)脈舒張真毛細(xì)血管網(wǎng)血流增加局部代謝產(chǎn)物及組胺被清除平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性增高一、休克Ⅰ期（微循環(huán)缺血缺氧期）亦稱休克早期、休克代償期。（一）微循環(huán)的改變1.毛細(xì)血管前阻力增加2.真毛細(xì)血管關(guān)閉，真毛細(xì)血管網(wǎng)血流量減少，血流速度減慢3.血液通過(guò)直捷通路和開(kāi)放的動(dòng)-靜脈吻合支回流4.組織灌流量減少，出現(xiàn)少灌少流、灌少于流的情況5.組織呈缺血、缺氧狀態(tài)（二）微循環(huán)改變的機(jī)制1.交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮。2.縮血管物質(zhì)的作用。（三）微循環(huán)改變的代償意義1.血液重新分布不同器官的血管對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)不一：皮膚、腹腔內(nèi)臟、骨骼肌和腎臟血管收縮明顯，腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈血管無(wú)明顯改變→保證主要生命器官心、腦的血液供應(yīng)。2.“自身輸血”肌性微靜脈和小靜脈收縮，肝脾儲(chǔ)血庫(kù)收縮→回心血量↑，稱為自身輸血，有利于維持動(dòng)脈血壓。（第一道防線）3.“自身輸液”微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌對(duì)兒茶酚胺更敏感→毛細(xì)血管前阻力大于后阻力→毛細(xì)血管中流體靜壓↓→組織液回流血管→回心血量↑，稱為自身輸液。（第二道防線）4.交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮

→心肌收縮力↑，外周血管阻力↑→減輕血壓下降程度。（四）主要臨床表現(xiàn)休克的可逆期

圖8-3 休克早期的臨床表現(xiàn)及機(jī)制致休克的動(dòng)因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮心率加快心肌收縮力加強(qiáng)脈搏細(xì)速脈壓減少腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管強(qiáng)烈收縮，腹腔內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低兒茶酚胺分泌皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷汗腺分泌增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)高級(jí)部位興奮出汗煩躁不安注意:血壓變化，可正常、可降低二、休克Ⅱ期（微循環(huán)淤血性缺氧期）亦稱休克進(jìn)展期、可逆性失代償期（一）微循環(huán)的改變特征是淤血1.微動(dòng)脈和后微動(dòng)脈痙攣減輕，微靜脈擴(kuò)張，毛細(xì)血管前阻力降低，血管運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象減弱。2.真毛細(xì)血管網(wǎng)開(kāi)放，血液涌入真毛細(xì)血管網(wǎng)中。3.靜脈端阻力增加。4.微循環(huán)血液灌多流少，多灌少流。5.毛細(xì)血管中血液淤滯，處于低灌流狀態(tài)，組織細(xì)胞嚴(yán)重淤血性缺氧。（二）微循環(huán)改變的機(jī)制

1.酸中毒

缺血、缺氧致酸中毒,后者導(dǎo)致血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低。2.局部舒血管代謝產(chǎn)物增多

長(zhǎng)期缺血、缺氧、酸中毒導(dǎo)致局部擴(kuò)血管物質(zhì)組胺、腺苷、激肽等產(chǎn)生增加。3.血液流變學(xué)改變

血液流速明顯降低。4.內(nèi)毒素等的作用

LPS及其它毒素等可通過(guò)激活巨噬細(xì)胞，促進(jìn)一氧化氮（NO）生成增多等途徑引起血管平滑肌舒張，導(dǎo)致持續(xù)性低血壓。（三）微循環(huán)改變的后果1.“自身輸血”、“自身輸液”停止(1)微循環(huán)血管床大量開(kāi)放→血液淤滯在外周→回心血量↓→心輸出量和血壓↓→“自身輸血”停止。(2)毛細(xì)血管后阻力大于前阻力→血管內(nèi)流體靜壓↑→

“自身輸液”停止。

2.惡性循環(huán)的形成(1)組胺、激肽、前列腺素E和心肌抑制因子→毛細(xì)血管通透性↑→血漿外滲↑→血液濃縮→有效循環(huán)血量進(jìn)一步↓→加重惡性循環(huán)。(2)血壓下降→心腦血管失去自身調(diào)節(jié)→冠狀動(dòng)脈和腦血管灌流不足→心腦功能障礙，甚至衰竭。（四）主要臨床表現(xiàn)休克可逆期血壓進(jìn)行性下降圖8-4 休克淤血性缺氧期的臨床表現(xiàn)及機(jī)制微循環(huán)淤血腎淤血回心血量↓

淤血血細(xì)胞粘附

心輸出量↓

腎血流量↓

動(dòng)脈血壓↓

腦缺血

神志淡漠昏迷

少尿無(wú)尿

皮膚紫紺出現(xiàn)花斑

亦稱休克晚期、休克難治期。（一）微循環(huán)的改變DIC期1.微血管反應(yīng)性顯著下降2.DIC的發(fā)生(1)血液濃縮，血液粘度增高，血液處于高凝狀態(tài)。(2)酸中毒的作用。(3)感染性休克毒素的作用，創(chuàng)傷性休克組織因子入血。三、休克Ⅲ期（微循環(huán)衰竭期）三、休克Ⅲ期（微循環(huán)衰竭期）（二）主要臨床表現(xiàn)1.循環(huán)衰竭2.毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流現(xiàn)象3.重要器官功能障礙或衰竭（三）休克難治期的機(jī)制與DIC發(fā)生有關(guān)與全身炎癥反應(yīng)綜合征（SRIS）和代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）有關(guān)，導(dǎo)致多器官功能衰竭。休克難治期的機(jī)制內(nèi)毒素引起休克機(jī)制示意圖PAFLTB4LTC4LTE4PGs單核巨噬細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氧自由基溶酶體酶PMNTNFC3aC5a內(nèi)毒素IL-1總結(jié)

休克發(fā)病機(jī)制示意圖感染過(guò)敏失血失液心肌梗死等創(chuàng)傷血管容量↑血量↓靜脈回心血量↓心輸出量↓血壓↓交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺大量釋放DIC組織、細(xì)胞功能形態(tài)受損心腦肺腎微循環(huán)淤血

毛細(xì)血管前括約肌松弛血細(xì)胞粘附在管壁

微血管痙攣

微循環(huán)灌流量↓

組織缺氧代謝性酸中毒

凝血活性加強(qiáng)靜脈回流減少血管容量↑大量血漿滲出

血壓↓

缺血性缺氧期淤血性缺氧期難治期第四節(jié)休克的細(xì)胞損傷與代謝障礙一．細(xì)胞損傷(一)細(xì)胞膜的變化(二)線粒體的變化(三)溶酶體的變化休克是細(xì)胞損傷最終可導(dǎo)致細(xì)胞死亡。細(xì)胞死亡有壞死與凋亡兩種形式，休克時(shí)細(xì)胞死亡的主要形式是壞死。二．代謝障礙(一)物質(zhì)代謝的變化供氧不足，糖酵解加強(qiáng)(二)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂能量不足，鈉泵失靈，鈉水潴留；局部酸中毒休克的診斷診斷條件：１）發(fā)生休克的病因２）意識(shí)異常３）脈搏快超過(guò)１００次／分鐘或不能觸及４）四肢濕冷胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性＼皮膚發(fā)花＼粘膜蒼白紫紺，尿量小于30ml/h或無(wú)尿５）收縮壓小于８０mmhg6）脈壓小于２０mmhg７）原有高血壓者收縮壓較遠(yuǎn)有水平下降３０％以上凡符合１），以及２）３）４）中的兩項(xiàng)，和５）６）７）中的一項(xiàng)者，即可診斷．休克的診斷診斷條件：１）發(fā)生休克的病因２）意識(shí)異常３）脈搏快超過(guò)１００次／分鐘或不能觸及４）四肢濕冷胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性＼皮膚發(fā)花＼粘膜蒼白紫紺，尿量小于30ml/h或無(wú)尿５）收縮壓小于８０mmhg6）脈壓小于２０mmhg７）原有高血壓者收縮壓較遠(yuǎn)有水平下降３０％以上凡符合１），以及２）３）４）中的兩項(xiàng)，和５）６）７）中的一項(xiàng)者，即可診斷．病例病史摘要：

患者王××，男性，19歲，外出務(wù)工，不慎從高處墜落，事發(fā)后由他人救起，體檢：面色蒼白、脈搏細(xì)弱，四肢冷、出汗，左恥骨聯(lián)合及大腿根部大片瘀斑、血腫。Bp：65/50mmHg，HR：125次/分,T：36．8℃。傷后送醫(yī)院，途中患者漸轉(zhuǎn)入昏迷，皮膚瘀斑，最終死亡。

分析題：

1、該患者應(yīng)屬何種休克？

2、送院前該患者處于休克哪一階段？

3、此階段微循環(huán)變化的特點(diǎn)是什麼？

4、請(qǐng)從病理生理的角度提出搶救此患者的原則。

休克的診斷診斷條件：１）發(fā)生休克的病因２）意識(shí)異常３）脈搏快超過(guò)１００次／分鐘或不能觸及４）四肢濕冷胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性＼皮膚發(fā)花＼粘膜蒼白紫紺，尿量小于30ml/h或無(wú)尿５）收縮壓小于８０mmhg6）脈壓小于２０mmhg７）原有高血壓者收縮壓較遠(yuǎn)有水平下降３０％以上凡符合１），以及２）３）４）中的兩項(xiàng)，和５）６）７）中的一項(xiàng)者，即可診斷．病例病史摘要：

患者王××，男性，19歲，外出務(wù)工，不慎從高處墜落，事發(fā)后由他人救起，體檢：面色蒼白、脈搏細(xì)弱，四肢冷、出汗，左恥骨聯(lián)合及大腿根部大片瘀斑、血腫。Bp：65/50mmHg，HR：125次/分,T：36．8℃。傷后送醫(yī)院，途中患者漸轉(zhuǎn)入昏迷，皮膚瘀斑，最終死亡。

分析題：

1、該患者應(yīng)屬何種休克？

2、送院前該患者處于休克哪一階段？

3、此階段微循環(huán)變化的特點(diǎn)是什麼？

4、請(qǐng)從病理生理的角度提出搶救此患者的原則。

出血量的臨床估計(jì)休克指數(shù)＝脈搏／收縮壓（mmHg）正常值0.54休克指數(shù)１時(shí)失血量約為循環(huán)量23%(成人1000ml)休克指數(shù)1.5時(shí)失血量約為循環(huán)量33%(成人1500ml)

休克指數(shù)2時(shí)失血量約為循環(huán)量43%(成人2000ml)入院時(shí)收縮壓＜10.7Kpa時(shí)，提示失血量＞1500ml單側(cè)股骨非開(kāi)放骨折，500-1000ml典型骨盆骨折無(wú)尿路損傷時(shí)，1000-1500ml腕骨及脛骨骨折，估計(jì)350-500ml

低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)概述低血容量休克是指各