從醫(yī)學(xué)模式的演變看我國醫(yī)學(xué)教育改革的緊迫性

從醫(yī)學(xué)模式的演變看

我國醫(yī)學(xué)教育改革的緊迫性黃建始北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教授《健康管理》雜志主編2010-7-23AM1我將討論…醫(yī)學(xué)模式演變史告訴我們今天我們對健康的認(rèn)識最接近真理我國的醫(yī)學(xué)教育仍受落后過時生物醫(yī)學(xué)模式的束縛21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的醫(yī)生應(yīng)該管理健康，而不僅僅是治病2我將討論…醫(yī)學(xué)模式演變史告訴我們今天我們對健康的認(rèn)識最接近真理我國的醫(yī)學(xué)教育仍受落后過時生物醫(yī)學(xué)模式的束縛大健康模式?jīng)Q定了21世紀(jì)醫(yī)生應(yīng)該管理健康，而不僅僅是治病3對健康的認(rèn)識：4個主要模式約35年前約350年前約5，000多年前除生物原因，心理、社會、環(huán)境因素也影響健康來源于物理化學(xué)實驗醫(yī)學(xué)問題在微生物和營養(yǎng)素中求得解決約2，500年前來源于實踐《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的陰陽平衡學(xué)說《希波克拉底文集》中的體液平衡學(xué)說見諸于所有的古代文明生物-心理-社會-環(huán)境大健康模式理性生物醫(yī)學(xué)模式經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式“神道醫(yī)學(xué)”模式4約5千多年前：神道醫(yī)學(xué)模式疾病是上天懲罰或邪魔入體；祈禱拜天或跳大神驅(qū)魔以恢復(fù)健康。約2500年前：經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式西方：希波克拉底：體液平衡學(xué)說；東方：黃帝內(nèi)經(jīng)：陰陽平衡學(xué)說；缺陷：知其然不知所以然，無針對性。5經(jīng)驗醫(yī)學(xué)最大不足對因生育所導(dǎo)致的母嬰死亡率高問題和控制傳染病流行的問題基本上無能為力。19世紀(jì)初，西方一半兒童活不過十歲，嬰兒死亡率在千分之200-300之間。1949年中國一半的死亡是可預(yù)防的（傳染病）。嬰兒死亡率千分之200左右。生孩子過鬼門關(guān)，瘟疫來了“千村薜荔人遺矢，萬戶蕭疏鬼唱歌。”

6約350年前：生物醫(yī)學(xué)模式：以自然科學(xué)為基礎(chǔ)，單因單病/病在細(xì)胞每個病都有對應(yīng)的精確病因和病變部位疫苗，藥物，營養(yǎng)素和手術(shù)是治療疾病最好的方法人類首次主動地控制了許多原來只能被動無奈受害的傳染病和營養(yǎng)不良7理性生物醫(yī)學(xué)模式中的”非理性“擴(kuò)大了由于細(xì)菌學(xué)和營養(yǎng)學(xué)幫助人們在微觀世界里找到了許多疾病的發(fā)病原因，就帶來了一個印象：好像所有的病都是由微生物/缺少營養(yǎng)素引起的，通過化學(xué)和生物學(xué)手段找到殺死微生物的藥/補(bǔ)充營養(yǎng)素就能解決問題。

8生物醫(yī)學(xué)模式驅(qū)使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度專業(yè)化，分科化和局部化上世紀(jì)50年代，發(fā)達(dá)國家基本控制了傳染性病/營養(yǎng)不良，主要是心臟病/癌癥等慢病威脅人類健康。生物醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)不了慢病防治，對傳染病也力不從心。糖尿病，心臟病和腫瘤既不是微生物，也不是營養(yǎng)素缺乏導(dǎo)致的。9生物醫(yī)學(xué)模式經(jīng)典證明病因的

科霍（RobertKoch)假設(shè)已經(jīng)不現(xiàn)實了所有生病的動物都有該病原微生物，所有健康的動物都沒有該病原微生物；從生病的動物身上可以分離出該病原微生物并在培養(yǎng)基中培養(yǎng)出來；在培養(yǎng)基中培養(yǎng)出來該病原微生物引入健康的動物身體里會導(dǎo)致健康的動物生??；從實驗致病的動物身上可以分離出該病原微生物。兩個年齡性別不同的健康人同時同等暴露甲流病毒完全可能一個生病一個不生??！101940年代至今，美國弗蘭明漢心臟研究和英國吸煙與肺癌關(guān)系研究等開創(chuàng)了人類對慢性非傳染病采用預(yù)防和干預(yù)健康危險因素的新途徑11肥胖，吸煙，喝酒都是可以傳染的哈佛教授追蹤12，067人，發(fā)現(xiàn)：朋友肥胖，肥胖的機(jī)會增加57%，兄弟肥胖，肥胖的機(jī)會增加40%，夫婦一方肥胖，另一方肥胖的機(jī)會增加37%12非生物學(xué)因素影響健康作用上升傳染病的發(fā)生和流行，受許多非生物學(xué)因素影響，如國際和國內(nèi)旅游，生物恐怖，醫(yī)院感染，移民和城市化等。英國馬默特25年的研究發(fā)現(xiàn)，社會地位越高的人，健康水平越高。美國首都華盛頓，從市中心到富裕的郊區(qū)，每隔1.6公里，居民的預(yù)期壽命就相差1.5歲。居住在市中心黑人貧民和市郊白人富翁，預(yù)期壽命相差20年！

13不是單個病因而是眾多危險因素影響健康健康危險因素：凡是增加得病/死亡機(jī)會的因素。生物學(xué)：基因、高血壓、高血糖、高血脂、年齡、性別等；心理學(xué)：壓力大、生活滿意度低、工作滿意度低、恐懼等；生活方式：熬夜、不合理膳食、藥物濫用、吸煙、喝酒、運(yùn)動少等；醫(yī)療系統(tǒng)：醫(yī)療事故，院內(nèi)感染等；環(huán)境：食品和空氣污染，社會（收入，教育差異等）。141970年代：新的大健康模式出現(xiàn)了

15加拿大率先應(yīng)用大健康模式36年前，加拿大政府發(fā)布拉龍德報告:國民健康并不僅僅是由醫(yī)療服務(wù)（我們今天關(guān)心的“看病”）所決定的。決定健康的主要因素有四個：生物學(xué)；環(huán)境（自然和社會）；生活方式和習(xí)慣；醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的因素。16

在生物-心理-社會-環(huán)境大健康模式指導(dǎo)下,通過確認(rèn)和干預(yù)生物-心理-社會-環(huán)境各方面的健康危險因素來管理健康，從1972年到2004年，美國心血管病的死亡率下降了

58%

171819如果說…20神道醫(yī)學(xué)模式代表人類對健康的認(rèn)識剛起步；經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式代表人類對健康的認(rèn)識發(fā)生了第一次質(zhì)的飛躍；生物醫(yī)學(xué)模式代表人類對健康的認(rèn)識發(fā)生了第二次質(zhì)的飛躍；生物-心理-社會-環(huán)境大健康模式代表人類對健康的認(rèn)識發(fā)生了第三次質(zhì)的飛躍。21大健康模式告訴我們…22我們生活的環(huán)境變了!23對健康的認(rèn)識深化了!24今天健康的主要敵人是健康危險因素2521世紀(jì)的大趨勢:以健康為中心圍繞健康危險因素管理健康

26我將討論…醫(yī)學(xué)模式演變史告訴我們今天我們對健康的認(rèn)識最接近真理我國的醫(yī)學(xué)教育仍受落后過時生物醫(yī)學(xué)模式的束縛大健康模式?jīng)Q定了21世紀(jì)醫(yī)生應(yīng)該管理健康，而不僅僅是治病27在大健康模式影響下的美國醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)健康促進(jìn)和疾病預(yù)防，社會問題以及倫理道德問題。打破傳統(tǒng)學(xué)科，整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)，強(qiáng)調(diào)臨床技能和態(tài)度。小組合作教學(xué)，學(xué)生為驅(qū)動和問題為中心的獨立學(xué)習(xí)過程強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力，尋求和使用信息的能力，和終身學(xué)習(xí)的能力。28美國的醫(yī)學(xué)教育美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會規(guī)定的住院醫(yī)生能力訓(xùn)練必須達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的六個領(lǐng)域是:1.病人服務(wù)能力，2.應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識的能力，3.基于實踐的學(xué)習(xí)和改善能力，4.人際和溝通能力，5.專業(yè)素質(zhì)（professionalism），6.基于系統(tǒng)的實踐能力。29美國的醫(yī)學(xué)教育住院醫(yī)生的核心訓(xùn)練課程包括：倫理、社會經(jīng)濟(jì)、醫(yī)學(xué)法律、費(fèi)用控制，溝通、研究設(shè)計、生物統(tǒng)計批判性閱讀文獻(xiàn)的技能。

3021世紀(jì)的醫(yī)生應(yīng)該是公共衛(wèi)生專業(yè)人員31生物醫(yī)學(xué)模式束縛下的我國的醫(yī)學(xué)教育中國近三十年有選擇性地與世界先進(jìn)醫(yī)學(xué)接軌，通過落后的醫(yī)學(xué)教育體系把中國主流醫(yī)學(xué)界固化在過時落后的生物醫(yī)學(xué)模式里面。一代又一代的醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的是生物醫(yī)學(xué)模式需要的知識和技能，對生物-心理-社會-環(huán)境模式所需要的知識和技能基本上不了解。32生物醫(yī)學(xué)模式束縛下的我國的醫(yī)學(xué)教育主流醫(yī)學(xué)界分配資源，選拔人才的唯一標(biāo)準(zhǔn)是生物醫(yī)學(xué)指標(biāo)，幾乎是一刀切地將大量的資源用于蓋大樓，買儀器買設(shè)備，做分子生物學(xué)研究、做基因研究，發(fā)SCI論文。這種做法的結(jié)局是，樓房、儀器、設(shè)備和國外發(fā)達(dá)國家接軌了，SCI論文大量增加了。33生物醫(yī)學(xué)模式束縛下的我國的醫(yī)學(xué)教育然而，醫(yī)患關(guān)系越來越緊張，所謂的“看病難，看病貴”之風(fēng)越演越烈。至于中國老百姓的總體健康狀況如何，并沒有多少人真正關(guān)心。在這樣的醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)里走出來的醫(yī)生只知道看生物學(xué)意義上的“病”，不知道餓肚子時得的病和吃飽了得的病是不一樣的。34

為什么我國還沒有接受大健康模式，還在被落后過時的生物醫(yī)學(xué)模式束縛？35西單

往東爬也比往西飛快！天安門西

東

361970年代大健康模式出現(xiàn)時的中國文化大革命轟轟烈烈：與人奮斗，其樂無窮幾乎沒人關(guān)注國人健康赤腳醫(yī)生解決缺醫(yī)少藥371980年代打開國門西方取經(jīng)受中國“大墻文化”的無形約束Greatwall,高筑墻，廣積糧，緩稱王。深挖洞，廣積糧，不稱霸，重門疊戶，內(nèi)斂外藏，關(guān)門獨大，壁壘心態(tài)。受中西文化交流傳統(tǒng)影響：西學(xué)中用，重實用重具體技術(shù)，輕科學(xué)精神38引進(jìn)了先進(jìn)技術(shù)，沒有引進(jìn)大健康模式首批出國的60年代畢業(yè)生，學(xué)得是單因單病的生物醫(yī)學(xué)模式，受人才語言、知識和當(dāng)時意識形態(tài)的局限性影響。加上1980年代中國慢病不是主要健康問題。39引進(jìn)了先進(jìn)技術(shù)，沒有引進(jìn)大健康模式很容易接受分子生物學(xué)的進(jìn)展，反映在80年代后的醫(yī)學(xué)教育中，中國的醫(yī)生對分子生物學(xué)和臨床技術(shù)的進(jìn)展很到位，但對醫(yī)學(xué)模式的根本改變不敏感。雖然也有預(yù)防醫(yī)學(xué)人員介紹大健康模式，但沒有引起中國主流的注意（今天也沒有根本改變）40我將討論…醫(yī)學(xué)模式演變史告訴我們今天我們對健康的認(rèn)識最接近真理我國的醫(yī)學(xué)教育仍受落后過時生物醫(yī)學(xué)模式的束縛21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的醫(yī)生應(yīng)該管理健康，而不僅僅是治病41為什么？42

光關(guān)注疾病是不可行的43

美國2007年花了2萬2千億美元，沒有解決美國人民的看病難，看病貴問題，約每6個人就有一個沒有醫(yī)療保險。中國人口是美國的4倍多。如果按美國的做法（我國有些藥